•

'--· Acu.t:\A~ \-E: £E i-A""- !--. 1 At-l

\A"'-0 A ~(\. £ \)E~oL\~ O\A ~tc - -
0\SU~\At'J U.~U,\C.
~\\~\~
t'\E ~e, ~¼\\
'(.E t>EQ-1\w A't. t\.t-,
~\\~\., . ~~''' ..
.
l O\:'ef) -V..~\\;.'
';-, ..... \y ,.,
~
-~
'(EQE(l Aw/i\ tP.~ At-) f\1¢. =~v.'\\l\~l,\A - ,,
:\,1/ ~ .;_-~'J /
.. "-- -~ /(
~--- DtNAS 'I-__~ ✓-
- -- ---

\
,
11

'
\

~~l\A :
. 'Ott66\ ON\ \~D\),/\~ A~
,~ 0200 s
~, "-~'()l{O.WCA.\ 0-'f\ t-~
),

- \)O.A1\.~ ~l\~\X. ~c~c~~'0.!A"'\.At:J 1\.

Q~l:,(l..A~ CA Q--,) A~ A ~t, ~ C'.:. ~f\, (\ ~
~'CU.()\ i,,
/: t ~\,'-lL'1\ S ~~<:c \\A7:~~
J: u.~, \le~\ 1Ar \\AIJ.f\Pf\t1 ~~ 6S +\ Q\.l.i-c--lO ~ ~1,0
,-.01.-c1 / U)i.,\
,i

,,

' -

-
(VISION)
J
 ..,,,.,.--:-:-,.
_,.,, :;.\"C~
\J ,
.. .
......
~

·- l'
Gl •

i<
I'
.,1,f '
Liimpirnn 4 I,. ..;,
-" ~ .----=::

FORMAT PENGKAJIAN KEPrnAWATAN ANAK

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO

~Ja ma Mahasiswa :.~~.~.?..~.... ~\ .... \~~~~~~~

NIM : .,\~\0.3.9.~'S ....... .... ..,.. .. ... .. .. ......
Tcmpat Praktik/Ruang : ..... 15J\iv...Oh ............... ........... ..
I. BIODATA PASIEN ,.
A. ldentitas Klien
Nama/lnisial : .At: .. A. .. ....
TTU Usia 0,
: .~1.1).n.~. :.... / :_...-,/ahun .bulan {[)' .·!11~ ri
Jenis Kelamin : .v.......... ... .............
Anak ke/ dari : ... A,...... I ... A· .. bers.iuda ra
Agarna : ... \<;\(?-;~ ..... ....
Pendidikan : ..~~~~... ..1?~~.l<>-\1\,
Alamat : .r.~~~~P.":(}".' . ..1~~~~. }1'18)':)".4! .. . ~\~ ½a.\°' ~\6,l~
Tang9al masuk RS : ...0 .1 .-:-..9.':t'.'.:-: .'.\-:CJ'.H .( jilm W~',)WIB)
Tanggal Pengkajian : .c>.~-.. 0 'l- :-: .. ~ 0 'l\ ( Jc:Hn , 0:1.1()'1.'IR ,
Diagnosa medis : ....Oi.9-~~. .
B. ldentltas Penanggung Jawab
Nama Ayah/lbu : O\m,\.q~1:>W . ... .I. \lo,\-.>\i...
Usia Ayah/ lbu · . Ac .\½ .. .. ./ . . '3£3.\~
Pendidikan Ayah/lbu : .... . J].. . .. . ./ . . . . l'\
Pekerjaan Ayah/ lbu . .. ;~n:~. .. .... /.. '-0-iw.' :'. ..

r _.
Agama Ayah/ lbu \C.\i;>.Y"'.' .... . ... ..... ./ .. \C\.O:IM
C. ldentitas Saudara Kandung
~No Nama /lnlslal Usia +- Hubungan_ Status Km h,i':' ---i
I \·
'
8 i lv !·---·- ~tU'A . I rGtAcd·____,·1
- ·---- - ·-·--····- ···-· ·---- ---- - ~

11. KELUHAN UTAMA r 1

r
MM-lnt I vw,..~~~ .. .~ . ~..
II ' RIWAYAT KESEHATAN b-.•IMO.-r- ·
A. Riwayat Kesehatan Sekarang /Oeslmpsikan secara fenykap)
.. \\iv. .... Q?-5:t!'.1() .... .~ .~ ~ " ' . .1(:)(0~ .Q. .. '(.;ci.\ :v.f R°.DO) I . . ~5.\.~ ... ~\J 0.\ ~V\\CI.V\
.'1,\0-{:(l,, .. .. ..\.ev).:""-----~rc ~·x. Sfw,.:{'-<; · ...... . · ... ........... ..
l)
 .
X me - • • - ,,-,vuwm.,..,,,uewrr-w::s.n, rs
-
I
I
I
/

I B. Rlwayat Kesehatan Lalu

1. Riwayat penyakit yang pernah diderita : '. -wu, '• '•, .l
• •H• "• • ' •' •
o ' t•J• ('
j'. • ' • '

Apakah pemah di rawat di rumah sakit?: :J Ya vi'Tidak

Jika Ya, kapan di rawat di rurnah sakil? ...... ....... ......... .... .. .... ....
2. Rlwayat pembedahan : ::.i Ya tZfTidak
Jika Ya, Jenis pembedahan :...... :1.Y":~¥.. ~~
Ka pan?: ... ..1.\.4':l:'.f. ad.Pl
3. Riwayat Alergl : lJ Ada, (sebutkan alergi apa) ... .. ..... ... .
ii!'TidakAda
4. Riwayat Kecelakaan yang dialam i :
ViJatuh
; _1 Tenggelam

; 1 KLL (kecelakaan lalu lintas)

5. Riwayat Keracilnan :
v1 Tidak Pernah
il Pernah ('makananloba t/zat kimia/tekstil)
('): coral yang 1/dak dipilih
6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
a. Riwayat Kehamilan (Pre natal)
Usie ibu saat hamil .. tc1h un
Usla Kehamilan · . 3b . Minggu
GPA : Gf\F'f\; .A ..ti
Frekuensi pemeriksaan kehami!an : . kali, d1
Keluhan yang dialarni saat harnil · ... t....l""':°':5 ..
Jamu/ . Oba! yang digunakan selama hamil
... .. '. ~ ~ ~ '.'' . ' r:#()l.' ''' ' ''' ' ' '
Keblasaan selama ha mil : ......-:-\~~-~IL .. ~ .".'- ..
Kenaikan berat bad an selama hamil : . . . .... .... .. Kg
lmunisasi TT ...... .. ... ... ... .kali
Golongan darah Ayah/ lbu : ....... ./ .. ..0 ... .. .
b. Riwayat Persalinan (Intra natal)
Janis persalinan :tkfnormal :·1SC : 1 Vacum/ Forcep
lndikasi tindakan persalinan
Lama Persalinan : .. \o~ ......... ............ .. ......... .... ..
Tempat persalinan :IR'Rumah Saki! r· 1 Rumah Bersalin ;· 1 Rumah
Penolong persalinan:cCX Bidan , 1Dokter Spesialis Kandungan dan Ginekologi
Cl Dukun
Penyullt persalinan :\0Tidak Ada , 1 , Ada , ..... ..... ...
c. Riwayat Paske Persalinan (Post nata0
Kondisi Bayi :
BB lahlr dan PB : :1.d:.. .. gram / .4G,.L cm
LK dan LO : .. ... .... .. .cm I . . ... .. .cm

10
 •re

v
APGAR score : ....... (men it 1)I .. ... (me nit kelim
a)
Pengeluaran rnekonium dalam 24 jam : J Ya
: 1 Tidak
Urinasi dalarn 24 jam : a-Ya =-i Tidak
Apakah anak mengalami: ' -~d.o.~ "'"'~
OBayi kuning CJ Kernerahan · . BB lidcik stabi
l
J Kebiruan CJ Problem menyusui
Lama pemberian AS! Eksklusif : . 3.9.. ...... bul
an
Cara pemberian ASI : ] setiap kali menangis ~
1terjad wal
Pemberian
'"
susu v
formu la Tidak Ya ,
.~~~ ..... ~~~0 """ ............,.................... ...... . alasan
Jumlah pernbenan susu formula : ......... cc/hart
\0 \QG \<:i\
Cara pemberian susu formula :u'botol/dot ,
sendok
Usia diber1kan makanan tambahnn (PMT) : ..
-~ .. bulan
Jenis PMT : . ~M¼lJ. .. . bc;\.'t L .
C. Riwayat Kesehatan Keluarg~
Apakah keluarga merniliki penyak1I yann s,rn1c1
Ya ·1.c1ak
Penyakit yang diturunkan :U'Tidak Ada Ada
Jenis penyakil yang diturunkan Uika ada ) :
· 1Penyakil Jan tung ;" 11\lerg i . Asma , Hemofilia
. ; Hipertensi r1DM ; Kankcr
• 1Lain-lain .. .......... ..

Gen~ m : @._g,.: .;enc.:.:e.c..:ra:.:..si"-)- - - -- ·-

·-··-- -- - - --- --- ... ..,
r isal •
I
I
I

n
'
t . · ··--·

'.Keterangan ll@ : klien r--

. ___-71i
_ nggr1I serumah
0 Laki-laki t8J 0m eningga l
0-Pe rempuan

11

)
)
 lV. RIWAYAT IMUNISASI

I No I Janis lmunisasi
,-
,. lmunlsasl Dasar : o Lengk~p_;;:JTidak Lengka~
- ·- - ·· --· -- - - . - . - . .. - .
Waktu Pembe rian
- -- Reaks 1selelah pembe rian --
-,-- ---
: 1 I BCG
\\ °l.lrutk.- _\l'f~j I
12 Hepatitis B (1,11,111) I
I
____ _ _ 1- - - -------
13 OPT (I, II, Ill) \ '\.;AP" k~\l
!4 Polio (I, 11, Ill, IV) If I t\.da.~ ~l"<t \;
1 5 '. Campak I
--~-- --- -·~' -- ----- -·

V. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ACTIVITY DAILY I.IV/NG )

A. Nutrlsl
1. Makan : _.,
Kondisl Sebelt1n1 Sakit
--
Saal Sakit
Selera makan NC\~IIV'C> \ _ ~ ~'<.. ('_,;;\'MD ,,\
Menu/ienis makanan Vlu'()v< " <;_,c;11,"'- "-"-0.~o-t'\
Frekuensi makan ~m ~\ \ 1.clQ.\: 'j\()H'-" a l
Porsi makan
Pantanaan Makanan
Pembatasan Makanan
r-..iC,'(1,'''-1:, \

"i.Wl\? «Aa
'\.\~ a-AO\.. I
--r-
: __Jy\a.¥ - ~
, ;iCl.'f- od-0.
Q \

\_\~<\."' a. A."'
Cara makan ~~v-u :..\.
Ritual saat makan
-i3ci- -·-------.I ---------t --\o\VV- -- ·-~\
t).fJpl.. L /1:Jtt-~
Makanan yang /
disukai/tidak disukai .._ __ ____ _ - ----•-- - - ------ - --
2. Minum
l<ondisi
--- .
Sebelum Sakit Saat Sakit
Janis Minuman C,..\I ()->-\-iv- _2.~<7"-\v \p. (l.).Y- (Iv\\"'- _$..
~o• \N<.<J\.4
Frekuensl Mlnum {bc.V1."),C.\(;.. ~<N -
Jumlah asuoan minum ~I.. I
Kebutuhan Cairan
Cara pemenuhan cairan -

3. Balance Cairan/ 24 jam: (Intake - Output)

8, Ellmlnasl (BAK/ BAB)

- l<ondlsl Sebelum Saki! Saat Sakit
BAB (Buang Air Besar):
1. Tempat \'~~ '(s
pembuanaan
Q1--\M.'(>l f>
--- ._ --

12

}
 -
2. Frekuensi I ~'(W'O\ _ _____ __ ,_l,lliii.."- ~o.,, ~K ~W>,; _
3. Jumlah -- _ __
__ _
_ ___________ J_ - ----
4. Konsistensi dan
warna
\'<lC-\ ~\/\. ~x.\O~ I ~If.I.II-{)\ o= Col<
------ · - J.
- +- • -··• -- - . -- - - -· .... ·· - ·----- -- -
5,
1- - Keluhan saa BAB I _____ __ -- -- ·--- ·- - - .
, 6 Penggunaan obc1t - I
obatan
l BAK (Buang Air Kecil ) : ,
i 1 Tempal ~0.~( S · QG.-1"'-\X-•S
I___ _Qembuan an ____ ____ _________ j____ ______ ___ _ _
r

!
r
2. Frekuensi
il~. Jumlah
' 4. Konsistensi
Warn a ··,
dan !
Keluhan saat BAK !
: i-..1\,~II) ~' sl.'-"
-- - - --
l .
\-lO~-- -·· __ ---- ~ __ -~ ~- - -- -
____
_________ ___ ..... __ _I .. . _
v,-'u-0 ~• !.\11-
·-- ----·----l - - .-
l 5. r- - --- -----·--- - ----- -- - -- --- - ----
: 6. Penggunaan Alai , I
Bantu __ __ _____~ ________ .... _____L _______ - ____ _ ____ _

,.. lstirahat dan Tldur - - - --- ·- -- - -- - - - - - - - -

Kondisi Sebelum Sakit ·---ll -- -S_aa_t_S_ak_it_
~-rekuensi tidur siang Jam I Jam
· Frekuensi tidur malam ~ ~ ,li:lf1:+--- Jam
Kualitas tidur vrNyeyak i ;Nyeyak
I t' i Sering terhangun I vSenng terb,ingun
-·- ·- -- s-e-be-lu_m_l, -- - -- ;
. Kebia saan
tidur [ Vv\\~ S"v--jV\ ; VIA.\"-".,._ ~v(\J\
- - - - - - - ----------- ---- ------- ·-f ----------- - - -
Keluhan saat tidur I l
--- - -·--r---· - - - - - - --
Pola tidur /lA1'eralur j 0-teraiur
I ' ! t1dak 1era1ur _ ___L _:_l,dak lera lur

D Aktlvlta5 Bermain, Olahraga dan Rekreas i

Kondisi I Sebelurn Saki! Saa t Saki!

Frekuensi bermain,
olahraga, dan rekreasi ~~t:
✓-·
: Jenis bermain, olahraga
dan rekreasi I tt\,.tro-f\Q)¥O-~ , \t1:loM\~
- - - - -- ~ - - - ----- - ---- -- -- - -- ---

I]
 BJ?fflfdt1W7111t I t

~I
Keluhan saat akttvitas 1
(bermaln, o/ahraga) i
Penggunaan a/at bantu
saat beraktivitas

E. Kebers/han Dlrl
Kondlsl Sebelum Saki! I Saal Saki!
Frekuensi mandi o,.,,,"-.,.. \ "' / i:,.,.....11'-~"'
- - - - --- -------··--··--·r• ·- --·--·----·--- --
Dibantu/ mandlri I o"°~ , cxvi<>~ v1
t-F
- r-ek-u-en_s_i -go_s_ok_g_ig_i_ ~_ __..:i.--
__ _____ ___ _ ·- - , - - -

__DibantulmandJ,ri
Frekuensi kerar'nas
-- ··- ·-·-·- ·- .
'i
·-r··-- _ -----·----
tj ~J-41?
Dibantu/ mandiri I):.,~\/\ - ·-·
Memilih pakaian sendiri- - - ·- - ~-""--~ ----
' -~
- - - - --1
Dibantu/ mandlri o.~"" I
Kebersihan kuku 1/i.., ~~ -----+-/- --- ~- ~\-"'- - - - 1
Kebersihan pakaian 12,cx<t' "'- 1 ~"'""'

,. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

A. Riwayat pertumbuhan
BB : Sebelum sakit ~/.~.. Kg
Saal sakiVsaat dikaji ...G.<1 .. Kg
PBffB : Sebelum saklt .. ..... cm
Saal sakiU saat dikaji ....... ... .cm
Status gizi : .. .. ..~f~\ .. .... .... ..
Postur tub uh : .... ... t,-w.\'~~ l.. .. .. ..

8. R/wayat Perkembangan (gunakan lembar DENVER)

1. Kemandirian dan bergaul (persona sosial):
..~>!-.C.~ ....... .~{/.0. ..... .~.c.v1,r~,t. .. ..(:'.-".\ ,V, .. ..... .. .

2. Motorik ha/us
,..~~.':"-....~~~ .. .. .~\°:~~V\... .'?_<Of~J,,."'-: .. <-1~... ~~'.\1'.1~...~ '«i_\ 1 ~QQtt:L\\1\/lSt
....~.\~....tc:~.....~~~ . :...
3. Motorik kasar
.... ~~~ ....... ~~.~ .....~~~~.. ..... ... " " ........................ .. .. ..
,, ,,, , .... , ............. , .. , .... ....... .... ... .. .
, , ,, , .. .... .
, ... ... ···· ··· ·"············

1-1
 ~ l
mm,:ffv• -=••
■
--
•••••■ - •-•
_ •-IIUl-mu~-.ill.lU F!---ff lJNNW P:lllr·«oi4m ne I.- ....re p ...,_ _ _ __

I
VII. INTEGRITAS PERSONAL
Temperamen : ~.: ceriJ I mun1n g ·' agres if
Menyatakan keinginan : c/,jnampu: 1 l1 dak/belum mJmpu
Mengatasi masalah : ] mampue(J tidak/belumnrnrnpu
Kemampuan menyelesaikan tugas : : i cepat tAa rnbal
Keyak inan untuk sembuh :~ akin · i tidak y1kin

VIII. INTEGRITAS SOSIAL

Anak tingga l di : LI apartemen 0umah sendin · r konlrak/ kos
p):
Kondisi lingkungan tempat tinggal (deskripsikan secara lengka
. \\,c~ ...,. ...\,~~~~\ ....... \.Qcqs9;~·\ ... 0 ,~-,.\"°"') .~......
J.\\ 1~~ ~ .... 'j.~
. ~~............ .. ....... .. .... ..... .. ..... ..... . ..
Kondisi rum ah : .~.C.tY.t.~........ ..
Hubun gan antar anggota keluarga :Ubaik , kurang baik
Hubungan dengan saudara kandung :J baik · I kumng ba1k
Dukungan keluarga :c:rada 1.-1 tidak ada
Dukun gan teman UJ ada n tidak ada
sitter
Pengasuh anak :IP,"'orangtua 1 1nenek/kakek · 1pembantu/baby

'X. ~~~:::!i~:~R!~a:\eluarga : t7~~.t1~ . . .~~~ ..~~~

1 <;.~<'i,JJ'-~ ~ ~wv'-" ·
: .~ .. .<,IJ ~.. \vM.~ll\.':':'0.... £~SJ.r.<1t ~a~ "' ·
-<egiatan keagamaan

REAKSI HOSPITALISASI
A. Pengalaman Keluar9a tentang sakit dan rawat inap
Alasan ibu membawa anak ke RS : .. .kw~ r~L. . . . . ..
....... ..
Dokter menceritakan tentang kondisi anak :'11 Ya i 1Tidak
sJja
Perasaan orangtua saat ini :0-Cemas ,-! Takut :·1Khawalir 1 1Biasa
Apakah orangtua akan selalu berkun jung LJ;J Ya , 1 Kadang
'. I Tidak
; 1 Kakak i..YLain-lain
Yang akan tinggal menemani anak di RS : i Ayah u lbu
1
'
sebutkan ...'().,.AL ... ... ..
k diata s 5 tahun )
8. Pemahaman Anak tentang sakit dan rawat inap (Untuk ana
membawa kamu ke RS?
Mengapa orangtua
...... . .... ,
.. ...... ... .. .... ........ .. ......... .... ......... .... ..... .. . ... .. .. ...

15
 I..,,,,..-------- -- -- -- ------...-&1,---- -·-
,-
... . ._,:m an ]If UIRWlF IIWPD!a t:t-:SIP &VP'W E
-

menyebabkan kamu sakit?

Menurutmu apa yang
, , , , ,, ,
, ,,,, ,, ,, ,, ,,,,, , , •. ,,,, , , ,,, ,. ,,,,, , ,,
1,,,,,, ,,11 11111 11111 , ,1 ,, , , ,,, , , , ,, , ,,,,

Apakah dokter menceritakan keadaanmu : ~J Ya ;~·: Tidak

Lain-lain, sebutkan
Bagalmana rasanya dlrawat di RS : 1J Bosan J Takut ·:: Senang J

'(\ PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum . ............ .......... .... ............ ................ .
B. Tlngkat Keaadaran : □compos mentis CJ somnolen iJ sopor ,..l koma
C. Pengkajlan Tanda Vital:
Tekanan darah : .. ... .. .. .... mmHg
Suhu : M,,°C
Nadi :l~.kali permenit
Respirasi •:, : tl\.kali permenit
0. Struktur Flslk
1. Kepala
ephal
Bentuk :\'.{Normal : 1 makrocepha l • 1 mikrocepl1a: 1 anenc
Fontanel anterior/poste rior : · 1 rnenut up I belurn menulup
Wama rambut : .. .\::\.l\<:I,~.. . .
Distribusi rambu't lJ..,Ymerala , 1 alopes1a/ bolak
Tekstur rambut :4-l-halus i-1kasar
Kebersihan kulil kepala v.'bersih kotor
2. Mata
Kesimetrisan :'Hiimelns · lidak simetris
l(etajaman penglihatan : W-norrnal . 1 miop1 : hiperm iopi
Pergerakan bola mata : v.normal I tidak norma l
Reflek kornea :'i'.l + 11 -
Reflek pupil :'f'l + : : -
Bentuk pupil : [J isokol'Vi' anisokor
Sklera : LJ ikterik I I anik terik
Konjungtiva ~ anemis 1- 1an anemis
3. Hidung
Bentuk : ~imetris u lidak simetris
Patensi nasal: i.l kanan +/. ! , kiri+/.
Rabas/sekret nasal : r'. 1 ada, 1lidak ada
Cuping hidung : c1 ada~idak ada
Reflek bersin : n ada o,ttdak ada
4. Mulut
Mvkosa bibir :'R1embab , 1 kering
Warna bibir: ~era h ' 1sianosis
Bentuk bibir : 04\ormal [ I celah bibir I celah palatum

16
 I

Karies gigi : Dada trtidak ada

Pergerakan lidah. ':'.:r'normc1 I 'J tidc1k r:in,1 al
Kebersihan lidah : Q--bersih ~l koror
Tes pengecapan : ·.f.!.11ormal : 11dak normc1I
Kondisi gusi : H-merah I radc1ng

- Reflek menelan/ menghisap :Y kuat _1 lema11

Mulut berbau : :.J ya .s-tidak
5. Telinga
Posisi telinga : f\J-'Simetris I tidak simetris
Kebersihan lubang telinga : '-lf.>ersih , 1 kotor
Rabas/sekret telinga : ~-, ada, jenis ... ... : l1dak ad,,
Fungsi pendengaran : u,normal · 1 lidak normal
6. leher
Pembesaran,kelenjar tiroid : · 1 ada'···Mak ada
Pembesaran kelenjar limfe : 1 adi.l -tidc1k adr1
Peningkatan tekanan vena jugularis · "fada "--!idiik ada
Pergerakan leher 41 normal · , lidc1k normal
Massa/ lesi : :-, ad3 ~dak ad;i
Letak trakhea : : D.'ditengah ' ' bergeser ke kiri I bergeser ke kanc1n
Kaku kuduk : n positif U-flegatif
Kemig sign : u positif ~ egatif
Refteks brudzinski : f.l positif Lr'hegatif
7. Toraks, jantung dan paru
a. lnspeksi
1) Paru
Bentuk dada : r<rnormal 1:barrel chest- ifunnel chest ipigeon chest
Pengembangan dad a : ·nlmetris 11lidak simelris
Retraksi intercostal : 1I ada 1ci-tt6ak ada
Pola napas : 11!1'egular '. I ireguler
Massa/ lesi : n ada 191idak ada
2) Jantung
Pembesaran jantung : LI ada Afrdak ada
Sianosis : o ada, dimana ......... ... .. .. ... IMidak ada
Ictus cordis: o terlihat 91/dak terlihat
b. Perl<usi
Perkusi paru : . 5 \~~~.. <JJJc- . '0->,'A~i. \o""-w-1.- o,-V\,
. tung : ......
Perkus1. Jan "-' ~O..'(
~.. O,l}Cl . . 1.J""--"l
.. ...
'v7
.
.. .. \-()~\,. o"\.
J
c. Palpasi
paIpas1. paru:
.... ..-t~~IL
. ....... ~ ~'it~ ( ~\t.C>-"'
PI ..... . ~ ... ~-~-~ . . ~~~
a pas1 Jan tung : .. ...'\.idD-.'<.
..

17
 d. Auskultasi
') Paru:
Suara napas : o,vesikuler o bronchial :-1 broncho vesikuler
Suara nepas tambahan : CJronchtJwheez infJrales
Lokasi : ... .':\1~~~.. .~0........ .... .... ... ............... .
2) Jantung :
Bunyi jantung : S1 ... .......... ... S2 . ... ........... ..
lrama jantung : :'-Vregular I irnguler
8. Payudara dan akslla
Posisi payudara : '{"simetris tida~ simetris
Pembesaran payudara : ; 1ada .~ idak ada
Pembesaran kelenjar limf edi aksila: 1 ada '-:11dak ad,1
9. Abdomen
a. lnspeksi
Bentuk : Ffdatar I cokung· : distensi/ce mbung
Massanesi : u ada '.-v!idak ada
b. Bislng usus: [I normal, ... kali permenit I abnorma l. ... kali permenit
c. Perl<usi abdomen : ..~~ .. IRY.-:,,; i .. .fH'i.\o~\...\,( ~ o / 1
d. Palpasi abdomen :
Pembesaran hepar : 1 1ada v.\idak ada
Pembesaran lien/limpa : 1 ada vfidak ada
Ginjal : l] teraba 141idak teraba
.v
Nyeri tekan:H'ada, lokasi 1 ':-'\ .... , lidak ~da
10. Genitalia dan anus
a. Genitalia pria
Keberslhan : mersih: 1 kotor
Edema : u ada ~ dak ada, Fimosis : l I ada I tidak ada
Rabas/sekret : IJ ada, jenis............. vtidak ada
Testis : n teraba 1q{idak teraba 11 turun/ belum
Lubang uretra :D11ormal 11hipospadia/epispa dia
Lubang anus : Pintak i' I tidak ada
b. Genitalia wanita
Keberslhan : tlJ..b'ersih1 1kotor
Edema : u ada ~ dak ada
~ idak ada
Rabas/sekret: fJ ada, jenis... ....... ..{ .(IV'-"'
. d .
mmora .
. .. .. t-1-:0
......... .-. \ . .. ...... . .... .. ......
Lab,a mayora an
Lubang anus : u/ntak : l lidak ada

11. Ekstremitas
a. Ekslremitas alas:

18
 Pergerakan tangan kanan /ki ri : .t>~~ .''.':':~'....
/... -~~':-'.".".°'.\ .
Kekuatan otot tang an kanan/kiri : .":'.~ .~ c\ .... /
... .. ~':-:-:-'.':'.\ .
Koordinasi gerak : .. ,~ -':~¥>~.1 ...
Refteks bisep tangan kanan/kiri : .. ~a.:-~' . .... /..
Refleks trisep tangan kanan/kiri : .. ~~~ '.'. .. ..I.
-~~~~\.
.. -~' :'.".~\ .
Capilany refill time : .. .1(. -~ ~- ...
b. Ekstremitas bawah:
Gaya be~alan : [.\l,flormal J abnormal, sebutkan
.
l<ekuatan otot kaki kananikiri: -~ ~\ .. ./
.\"~ \ .
Refleks babinsky kaki kanan /kiri : .. ~ 0 ~ \ . I
.. . . ~ ~ _\ ..
Edema : 11 ada ~1dak ada
Capilary refill time : ..-:v.:~'\: .
Refleks Lasegue : ' 1 posit1f --<negatif
~ 2. 1\ulit
Warna : c.rcoklat i : whitening (h1popigrnentasi) , geiap
(hiperpigmentasi)
lkemerahan r·1kuningflklerik i kebiruan, lokasi
..... .
Tekstur : IQ.h alus , I kasar I kering I bersisik
Turgor\ulit : l~ urang dari 2 detik 1 \ebih clari 2
delik
rt PENGKAJIAN SARAF KRANIAL I-XII (khusus
untuk pasien sistem persarafan)
: : TEST DIAGNOSTIK
A. Hasil laboratorlum
.. ... ~r\v.~ \~ ............. .. .. ......
B. Hasil Rontgen, CT Scan, MRI, USG, EE_G,
EKG di\

c V TERAPI SAAT INI (tuliskan secara

rinc~ ,
.. .. '.P,.( ,l ,...., .'.~') ..'.1
)<. .... -t ~ l ....... .... ' .... .. .
0~ \ M~ S X:. f q ~ ( l
PENGl<AJIAN TAMBAHAN (risiko jatuh, nyeri,
······ ....~~~s~.~ ~.~........................................ ........deraj at kramer, d/0
................ ........................ ................ ..

r.~ ~-°\... . ,~ .j _C ~~~ - .~. :,01 '\

Pengkaji,

~
( . . . ·(); ~\: Y,)(;j\ .. \\~dto .~)

\9
 I
,

-
tztMi~ ~~ ~f
.
{'{~{\ tlo.8\l <h~ ~llllt
-
1--\.C'MO.~l
g, Ct-( lt,j - IJ...S- <::ftdb.,'r't
\-\~ ~b
1,o''-3/u \ ,~-1?-s ~ (,'et-
Le.own- tr. f,/
\,o~~( \ 7 br. 0,::,0 /f'1M 3 l.tt>.oOO -~ooc

\:-te1VA\-t'Cl~\- ~& - I ?. 33 .\3 - 3':1-0

tt'Ct~OS\r ~-~ r IJu_~ /rtt,-,,,' "3-. 1-t>-S.30

~C..'t t l-90 \..IM. 3 ¥0 -(90 ~~4,.lS{::

()g Q.2.re ti -1 l ,t!l

tt\_ct\ 2u · bO
-
~ /J{ _w.oo- Jl,.co
~C.\-\.C. 3' '-i-W

I
I
L.'t:O
1 JCtW\ :i.. ,-vt/1\ (Jar,, LI~
L80
I

(if t c~~IJ\t
0 .o -2.0
~~ 0.5 '/.
~V\Orc\ ? -1..,\, r: o.c - ~-0

t-\:C.~tC f-t \ s-o .o (, 0-0 -31.Q

L\\Mf <rS\.\- 3l•t ';, C9,0- S j . 0

~~Ktt JU - b i' , o,e, - ..f , b

u.~~\,\" ~~ \.~'8 i. L 3.13

. ~~{()~Z.\. 5 bfJD-~ ~ ·t-C t. I !.~o ~,,
lx'o~Q,\\Y'( \...-\.~~ o/
A L-l t.. l1190 ~

fb"'Fo f("'luNO flP 61 A·l-C.... L ™ ~

~ ~t>Hf
.. (2aptc! ~~ ~toed{ (llG r-) li.kln floobi-lF
°1b\;'(c{. -kr QM~ lqG(-J (\)o-n Pe_qi::,Hf f'Jefl f01l.Pttf

Af\.l-( SAl<.t CJbV--L

I
'
I
I

i
I'

,. .

-
I

(VISI ON)
 ~~-

_A_ I.Pl~\(]\
~Cl \JA\C\
\)o,\o..
0o /0 S MO(o\Ctlr\ '-f(~l~O-W(j.\ O"' t::_\J~\~\ ~iJrltf
-
-
1· \):{'~Aw ttX\Cv"I 11/.1.VO(i\(l'ftiV'\ ~~'y/1 Oly,~;\ 'f, ~'-\J 1/v\JJ.. ~ (:\A.i.\.C> ~ 011'\ l/4iJ~ ,.... _
_1/
0\.\0..{"( (J). ~rer v" co. \ f a V\ cA..i.
- - - - ~- -
('-v:x.i. '<)\ C:::i/\_ o',.\0-rQ,
- \.'PIA (K}fi.~o/'I MJ.WJ(}'(J..W"' -- - ~

~~o. ~t'f\.V'(JJ \\,U,'-'-\11'-tCI

__ ;___

- ~""-.J"tv.. ~ ~v\<A

I - \.VM r,>vs~,11\ \)-1..L~c.\G.\"" I t

O.V\6..\..v--::A ~ n.\ -\ .0-)( rtw., ( -

00 - '{)o<tc\l\. .l,c\\\\r <>\- \cv-,os
- lo f\(b \ IC~ \(\ro..r (0.\'(

- yx:..ctc Ii'\ ~t• ~V--~ \Cu.J(L\

--,
,
- ¼2
'L. f?~ ";:_ - \Y)lA \,l'.i(\ CV\ W.~ \(,'{W"'\ \c. <!\tOO\.' St\v..v~~VI r " 1...-- -

0-\J\O."l/\>J\" \1\.0.\°'- w- W-0.\('..0\f\ V\.'-'\t t(,\ \v1rc,.l"V) Acn\ [ . --

\r.x, v.,~ C-V'O\ \.,t\lJ~IAO\/" ~~\/'- d;P i" 0 0) (; ,:zc/1.

- '\-bl.A VJO~Cf\ ~~a:\o.\, C<.V"\ ~l~i..<\Cl\\(\.l. \J-\VS

'
cl.I/\ ().X.WI\ ~ s: (!Jto..Q IMOl,s-OV\

'1\1\J-.ut\.\O-V\

~~
- Qcr1J\O.\\\'f \J..C!J.C A Xj ,J,Jr•..: 't;
-1'-l ~ \'L-Q )(_ / VWJJIJ,,~
- Q)Q, ':. 1~
- ~i ~ '1--A "f-.. l\M,(A\--
- >:: 1,~ 1 t' 0 (__

-
-
-

(VISION)
~ ~~ ~
~~M~U
~~~n'...'..._~~~l~
T_"_
n~~ ~~ M
~ ~~~~~~~ - - - - - - - -
1. t)ern-,·+ \r{)\J..tt'l'l.e <?.atretn
- -- -- ----
t, .d lc~ ht~ nqo v, C'.611rqn dJ. .9~G
14ol4.9<
~ 'n___"
..! il!
!:'.1-C(
==.~f~e::_
· ___
J.. \t~41d~r relmbMf'g:tn '1Ulf'\H 11
_

\1.u re(n q <i.cllf1 ~e bu+uhO((l fU bu' , ~

• d__ --
rht »'t dcvi '111.X'tOll, d.1_ ~blb
etHW<n ~ -ocv(J.(ri Pex-u-+cd+1~ llJ-v.J'
_._ __

:Z, VeH l.Ql.lo ~QAIYl bctf\CIIO(n hu+rtr--t ~t- e(~ datrt -(oe /.w.f-ui-ie(n 4-ukt.,i, ~.d
l'°l'?~ c:lairi M~ h ci-l ct ~o (,r , ~ri 40, uo, , Peti-t-,f-alH(o UJ"lJJ-•

t), ~n tC-lnalO..n

I .

\"t \\~ ~ AvJ

A ~ ~ n ~ra.OQ/
i
f+Man Cllf'OV1 40!
~I)\
~
1\-st,ftln C'O lrOfl l11~rt1 \ret-o
~
t\- S'"tJl?al"\ nu./-rt.t-1 ~ClrenfErQ,
?

z. f()d.tbtt ad.ebuq._
? , Ct.>l.cvf ~ 4.e ~Q(• -
£.eA-elct1.-, 13 A(3
£~\v-t1~d ~: ~Jio.c¥
'\ • c; ~Gt--0 l OI I" k;,r-q (" ct<ie pu::,r I-
}'.
~J«-...1('.\)-IJ-~ '
i;epe f'i;h n-ta.l adf bu~4 •
JOQJ&i ~'o « ~(~o-.v'\,
 I

.)a,f'Vlffl nu-~l" \rf ltaJ)

0 -~ 12.- ~Qt{\cJII\ ~'D-' wtttV \. _\~~ OVl %\O U~ • MancA
(l\u.\,\;\!X ')..'l'- <'\_)\ \(;.VA tA\.\.-0.ra:r'taV"l • MCf ll~ ~U,r 1 d.o.n Q,Jv(an m::tD,
t l-dlO
- ·OG.<\+u [)CAJ-1 er, u-0h lla. ~
'f.e..\-i.~1,::; <;:ttW-loOVOJa.M \j\lJ\'{( ( ~ ~\J(O\l 'Ci

0....0..-c (. '{,t\oo-\vv<!.A \'--'o<,,\,\ i;:lxl.~ ~lO-i ~-? r;-o ':fre ,,.,M 0/t..( b:Y>'t?-

h~a ....... ~" t\ t!Yi"- Wi)( l ~\\ N.t-O'f"' (~l" --f'O P~PI.JQi-,
I---
ct{lUl C).'0CM(' J ~ n
$\<;.\<.,r ~CA'{~)l ~ ~~(JG "' WQ.'(o,.._,_ cl~ ea1•0"'-( en! ~1

1-A.w A~ ~ c{.avi ~ 'f.!cnp

l\M.\\<-a.\ 0,
? f ~a,:- ~M q lz,)
Abl.J-(Xi\/'\ l/v-A"'1v-0V\
- -t(J1JJG1J lan l'Y\eJ(cn1.l'C{" -,uri g
A<;\}-~Av' G\1.., 3 5'
~ <;.V.."(lf>"' (o.i.,'(uV\ 3 ~ ~aAal,1--tatU

\2-D.<.\a to.,~ y;o!.DV" li..,~~Q.V\ 6 (; . - ftt1ctu-rtc01.." Iw r oY' l -en (.J(\ 1-V k

M.efY ' c;i_ll'\ 4-6 U b:i{ lDrJ d,w,

ln}C( lCE tnci borvu1 , ( mt.rotn 'Yall.

\: C~"-Wjtlv"I :

1- ~\- - "''"~ '~vt" ) ~~i. ttv-\o-"") '<'°'~' l:u__c...(!J hctrtC/. n ~ ta.ardn}

)....: \oCl\"-".\~ l\)J.V"-'\l'fWq_C.if\1 "'-.o-~( ~l~
I
J bato. loorcu-1 d.ertoJwi ~
/
~tu' c- (Y\0'11 ~ro, _(\. eibl -~_
l'\(.){\MC>\

AM ; t{,\M<>-V-') '('(l(',W;I ~-el...tci-1" ~tl. Jf'\ ~ld: :tn .

~- L\.\.\.'-''t' {\,'1 .\,\1 l~

~- s~o-1."-i.r t\1.tlf1(""'~V'O) k,.'(\ fC.V\. \a.~ ['v\l.tt\l( ~ h t lcl..0.9 ~ CcL~,.

t'\Q~\M O..\
0-.J~~l €f>'\ 12-K le ) ~ ci{pe .q,v~

9,.- \\£lo_\v If.A~ \""-rvl"-0) /\()..'<\. t(ll\\01"')

\f\O( IMeil

(VISION)
 ~

£· \ 'f.J..t)\l!M.tvt-1-0 S\
~U"-°' ~~-\)~ \"4.Al'l\C~L{J.V\}tAS l '9-~s-CX)'(\ J'.arqf
~ 1.. - 't\/\_C)'(\.i.~ 0 \' ~: - Al.,
~'o
1-C'L\
''" C:: tMd-1 \ '1O'1../\'\Ai\'t-, S,\J\Av]G,~'c.. ) I ~
~~,2..t\_)(/IA{t I~~ t-'CPJ
\~ ~c,O
~ ~bU(~etV\ O~t pc., t~ e. :. -
'----"'--

/}.t>-o/\.. o~I(\, I ~~ l\ -, ff\)C\f,~\ \?~ 't j-A\O\ , 0r'0.l>-V\.

-✓
~'MD\ , l\QfO flOXO. u.v'\ \ M'1
- [t\\M\~V'\\-(1< \:OV- ~O\ -\01,<~0\ ~ : l\?-A r:QS"\etfl ~u.\Wft~O'(av1
'
~~,o-S\ °'
y~i.1"0) t tlJJt\ o...QV\
a.\f\Ol.-.'-1--\
,
- \t(\.\Wl\ \l~Wt_S' I
- V\,\.(,,\'\ ~O.,'\,)V..v~a"\ h\.Vo.<O) o.. 6 : rA~ Q.IA'jot Qt~(~'{?\ l\ V\ tO.fol

-
f)o-$'\ O~ ~ ~1/1.J~O't [ l(\o.v5 O..Ov\ ~S""iW) ,\cii.: vo.\-
~ c., Si.V'- OJ'. . \CIM05' d.OV\ ~CIJJC \

- -
-
8 '2,_. .- \f\AC!V'-(\of Xa.lo, ~ o..o.11\ ~
.,_ - //1;)
._....,,
f(b ~°'
-
0- $°V-~Ov"- \.M-C. 1,11- (> V'
0 : po.Si. (IV\ V1-<:!"'1C\ v...,..OV\
'Lo'l\ II..! lV\\JWI- Svf\,l .j:-01wv\C\
-
rs :oo - oa, CJ~ [~fl \JM")-°' ~11\l\.ll,,t\ $ -::. po,rtcV1.. ~v ll~ V-V'-~V.~

-
[[~w.l,J(l\11M pa.sttV\ V\Aa ~ci('\

(IV-t:t~C\.V\. ('.) : t0-A. p'.jS revi ~aw.pa~

t,A()M\?Uj\.l~ 0.V'O..¥V\.j '71 :
U.11'-\:IJ." \fv'-o.'E:"o.if\
- lot'f\~Q/'(\ ~~c,."'-OV'\ s ':. -
yoV'~ pc;<A-0-. \ 6Z2.-i C);:. ~o~<!V\ \-Ow-(10.\c ~v-.
\t->-.0~0.V\ ~~t\:J \pUbV(

~'tl
- Alfl.\'l}..J'€0"'- "{.t\.\Jlt>O \ t'\
V
~:: -
Ii \(:10\\ r v,.. U'-'-\W ~"11: avt t) -: lYJIA
- {)OSCM. \a"'1f)a\c
~\.cit o-.cw- \IJ\..\o..te \µt\M(W\~ Ci~ (>.<':I..,~ O,f'\
·. -
'Mf)._l(_())./1-0 v'
V)O:u\1 -
-
-
-

1,
- 1,

1,
-
'
-

-
(VI SION)

- I
,__ __ °\Ii_)\ (j/l MA ~~-t')K l'M()\lW.~\(f bl \2e1pon, Pm·c:fr

- - C! feb ?,f)1/ (' - Mon 1~0r TT V -~ ! l~ o,.,nqDlk,FCln an a\tn144 .fel.ri

~ -
\1 -Do 0-.: l\.l-: I '201<(/ll{n t { Llhu~.5~
- - - - - --
f?-f2, 2..1...t.>' In,n-1-, Be 7

-
- \f./WM.?C'( l's <>"' w1.,~l~ fl El\- ]_VYI~ \ , Po..r-112<1 4-cl.Mpctlc r>"'E>ml--At1-,
-- --
QV\ e,\().V\ l.Mb\' C. \\){ 0 +\ Cflt.o..t ~V'\ 0 .:- b \::,at M OJ"\) IC Pc+ ft-nq
- ,._ - - - ~

i, W\':) Cf\J~ n ( rnq ,

'
- ,~ {~~()'{ .\...CA.nd 0/ - J.cirdo d,el, 1circu r. lbv (')d,.\--t efl fYle,\IJabtnll'l
Oj\.Cl. ~-(0,. r u aiCl\-i rpc{,L~H
(7Ef'd,lci.M .b(l .f. er 11 h ~f CQr !Ol

0-- \2e,r-(~(\ +ct_ t"'\t)a\c- Je~Cl~

~ tcl:, ~ '2' - Mb<\\\- b r ·b.loq ~ a:tu~'7 s:-14~ rClj-1e.11 /\'leJlo/~tct~ Qtll'l"q M__
~~°' ..
\.3.~o ff\C\\~r'<:l.11 • 0= ~Cl..r\M \--Cl.\'l'\PCI ~ &,,'\a.U -------
f"'d lad n .

---p~ro"9 'rell.Plr':JCI [ I.JI) tu~ /11(?fl)b::111+\. ~. t'-' (-01.r-teI\ . f\'l~Qfil(Ql(n

R:,4-llj] l"\O-'\CCl--n ror-1~(\ f'rl au n,,()l::Ofl
C a t-4~\cctnan ~ p ((?u-ctf

~ Q( .

- R:ierl\:l'.Yl /'Y1.ct\QQM r1 Yd f'9 PcJ.. CW{~ .tr I~ f\::)-.1-re(\ f}"QNj Q l-<:\k::Ol.n

g{~ f'l'Qo/" W t~CCL n ~ natn!'dl ":'~~

ti ; t-'a.,-l Ql/1 +~r 11tAcx ~ reh.Of. ~,

~ /1 f\l~\oot '1 tc:Qlw~ {¼,rter. tYH-u\.~ ~ ~ ~ \')a.refl 1'110'\()CX f--~1::-a! I"/

e------
('10'rlct f\,\-Q V ~ltir ! c!O<. (\ l nt-0.bf Or1o(bn-(CI Mr;ACOf1 ~k,r

IY'Ubet f'Q.(\ - CJ., if)a:rl<?n -l--ctKVl(,til ~ ! ~ L

'

~- -

-- -
(VISION)
 ---;- --:;::::=- -
l os-
- CAU
(;V . I -..- ..--~ -
---,-- r~r 0/+ ,_
t,;JC 't~\ !1t).'(T\ --- - - -- - - -
- - - --
( ~ (')c,J-l€f'~ - - 9u
enqct-f a-h:t!) C(I\O( t/)(a, - -ci OI-i, - ftd~b__ ®- ~
t ' ·-'- i--
~"
lu.t'.JlJ cUClte tt (lab ~
J.!A,.I'\ - - - - --
- - L---
---
1.,D'\A - 0:: !°ru-teri -1-etY'? P0<b te,~Q\,.j., -----0--
- - - - -- 1--

- - (~·j__, 4::c ('4 00-- ~ l C( h .f-er C!lru-, I --- --- -

- · p;: I ~W;,i.~Ov\ ln+frllen.t-1
/
--
-
;). I (~ fbh lfl M0r...o/--CI- ./-Oi. lrw. (\ Qf10!br'l7'<'.!A .vd.&t.,
~ = -l--1d.0<0 l'l/l.lC(I & _ C---

- ~
(\-{.():), ~u f\ +o i, , cioJ.n iv dt:¥ i, r,,ulC:11 rtlo/U f""O'(lqn
-
n ~- P001e n +o.01Y,,~b MO. lf /Y\c( bu() datn t_e_rt.q...
A.- f-"t c.l.J--0. l C( L,, +.er--o.. t CU-\ l I

-
p..,. \-\.!IM-~o-v\. \y\.i-e"~('J'r I

\C /~O'V"
70/
J

l• ll'\.~'c_q,1-or '\UJUCl/1 c,(,v,) (t-!-

◄
~ °'-rt\ ro ri l'hGJ.'CCI " an Seca.r~ or~ 1 s:- ~
- o....~ran Co.1ra" £~re, C)M1 5' 7 i\
- °'-~l>(-'e1n 01.l fQ.(1 It1 \-- C'a v0"1lr ~ ~ J{
- CLJUPan nutru-1 pO'ien -1-er-q 1 s,.- s q.

'2- In l\..t t::a.+-ti, i\.Jj UO.I'\ Plr A~.

- ~(leif\ ..mQ,l.CiOU') , ~ ~ y
- ~~ ~ ~ '.> "-{

- f\--~ei..n Q{l((c,(l. .S' > ~

- l~tc, 4r-Cl(t /p~d..an f+tNJ9( h:uri > _,J I.{.

-
-
-
-
-

j
I
-----.

(VISION)