PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN

HEMATEMESIS MELENA DI RUANG ANGSOKA 1
RSUP SANGLAH PADA TANGGAL 2 FEBRUARI 2021

OLEH :

LUH DILA AYU PARAMITA

2002621001

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2021
A. Pengkajian
1. Identitas
 Pasien
 Nama : Tn. S
 Umur : 44 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pendidikan : Tidak sekolah
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Status Perkawinan : Menikah
 Agama : Hindu
 Suku : Bali
 Alamat : Perum Taman Jimbaran Asri Blok
 Tanggal Masuk : 27 Januari 2021
 Tanggal Pengkajian : 2 Februari 2021
 Sumber Informasi : Pasien, Keluarga, Rekam Medis
 Diagnosa Masuk : Hematemesis Melena, Anemia Berat,
CKD Stage V
 Penanggung
 Nama : Ny. Y
 Hubungan Dgn Pasien: Istri
2. Riwayat Keluarga

 Genogram (kalau perlu) :

 Keterangan Genogram
: Laki-laki
 : Perempuan

: Sudah Meninggal

---------- : Tinggal Serumah

: Klien

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan utama :
- Keluhan saat masuk rumah sakit : Pasien mengatakan badan
terasa sangat lemas
- Keluhan saat ini : pasien mengatakan perut terasa kembung, tubuh
terasa lemas.
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Keluarga pasien mengatakan saat mengalami gejala segera datang
ke pelayanan kesehatan untuk mendapatkan tindakan lebih lanjut.
Pasien berobat secara rutin kerumah sakit untuk hemodialisa.

b. Status Kesehatan Masa Lalu

 Penyakit yang pernah dialami : CKD Stage V, Hematemesis
melena
 Pernah dirawat : pasien pernah muntah darah 3 minggu yang lalu
muntah warna coklat kehitaman bercampur makanan, BAB merah
kehitaman, mual, nyeri perut dan perut terasa kembung. Pasien
dirawat dirumah sakit Jimbaran kemudian dirujuk ke RS Sanglah
untuk mendapat donor darah dan pengobatan lanjutan. Pasien juga
memiliki riwayat gagal ginjal sejak 6 tahun yang lalu, pasien rutin
cuci darah sekali seminggu di HD 2 RSUP Sanglah. Pasien pernah
operasi batu ginjal, laser 1x, ESWL 2x pada tahun 2014
 Riwayat alergi : √ Ya Tidak
 Riwayat tranfusi : √Ya (4 Kantong) Tidak
 Kebiasaan :
 Merokok : √ Ya Tidak
 Sejak: umur 14 tahun
Jumlah: 1 kotak sehari
 Minum kopi √ Ya Tidak Sejak: bekerja Jumlah: 3x sehari
 Penggunaan Alkohol √ Ya Tidak Sejak : 14 tahun Jumlah:
tidak terkira
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada riwayat penyakit keluarga.

4. Diagnosa Medis dan Therapy

Diagnosa: Hematemesis Melena, Anemia Berat, CKD Stage V
Therapy:
- IVFD RL 500ml/24 jam
- Hemodialisa
- Tronadex 2 mg/mL (IV)
- Mendapat transfusi PRC 4 Kolf
5. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap Kesehatan
Pasien mengatakan sebelumnya apabila dirinya atau ada anggota
keluarga yang sakit selalu datang ke pelayanan kesehatan. Pasien dan
keluarga mengatakan bahwa penyakitnya adalah karena penyakit
medis.

b. Nutrisi/Metabolik
Sebelum sakit pasien mengatakan makan teratur 3 kali sehari dengan
lauk ikan, tahu tempe dan ayam. Pasien menghabiskan 1 porsi piring
sekali makan. Saat dirumah sakit pasien mengatakan hanya mampu
menghabiskan 1 porsi. Untuk minumnya pasien mengatakan minum
air biasanya sedikit ±600-800ml/hari.

c. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan BAKnya sebelumnya dan sesudah MRS tidak
mengalami perubahan. Pasien biasanya BAK 4-8xsehari, urine
berwarna kuning. Untuk BAB pasien juga dikatakanmulai membaik,
pasien terakhir BAB pagi, dengan konsistensi lembek (normal).
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilisasi di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi ROM √

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain

dan alat, 4: tergantung total.
Keterangan : Pasien dapat melakukan aktivitas lainnya secara
mandiri

e. Pola Tidur dan Istirahat

Pasien mengatakan jam tidur tidak menentu karena pekerjaan,
sehingga biasa tidur siang dan terjaga pada malam hari.

f. Pola Kognitif-Perseptual
Pasien dan keluarga mengatakan sudah tau kalau dirinya mengalami
penyakit yang kompleks. Manajemen pengobatan pasien sudah baik
dilihat dari pasien rutin kontrol ke rumah sakit.
g. Pola Persepsi Diri/Konsep Diri
Tidak ada keluhan terkait persepsi diri termasuk citra tubuh, peran,
harga diri, dan ideal diri pada pasien. Pasien mampu menyebutkan
identitas dirinya dengan lengkap dan benar.

h. Pola Seksual dan Reproduksi

Pasien mengatakan tidak memiliki keluhan atau masalah terkait
dengan sistem seksual dan reproduksi. Pasien masih aktif dalam
berhubungan seksual.
 i. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan tidak ada masalah terkait peran diri dan hubungan
pasien dengan orang terdekat, keluarga, dan kerabat pasien baik dari
keluarganya dan keluarga istri.

j. Pola Manajemen Koping Stress

Pasien mengatakan jika memiliki masalah selalu mengupayakan
mendiskusikannya dengan keluarga inti terlebih dahulu dan saat jenuh
dengan sakitnya pasien terkadang menangis.

k. Pola Keyakinan-Nilai
Pasien beragama Hindu. Pasien mengatakan SMRS rajin sembahyang
di merajan setiap hari. Saat ini pasien hanya bisa berdoa di tempat
tidur saja

Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Baik √ Sedang Lemah Kesadaran: Composmentis

TTV TD: 130/80 mmHg Nadi : 90 kali/menit

RR: 20 kali/menit Suhu: 360C

a. Kulit, Rambut dan Kuku

Distribusi rambut :

Lesi  Ya √ Tidak

Warna kulit  Ikterik  Sianosis  Kemerahan √Pucat

Akral √ Hangat  Panas  Dingin kering

 Dingin

Turgor:

Oedem Ya √ Tidak Lokasi:

Warna kuku: Pink  Sianosis √ lain-lain : warna

kuku tampak kotor kecoklatan dan panjang.

b. Kepala dan Leher

Kepala √ Simetris  Asimetris

Lesi  ya √ Tidak

Deviasi trakea  Ya √ Tidak

Pembesaran kelenjar tiroid  Ya √ Tidak

c. Mata dan Telinga

Gangguan pengelihatan  Ya √ Tidak

Menggunakan kacamata  Ya √ Tidak

Visus:

Pupil √ Isokor  Anisokor

Ukuran : .................................

Sklera/ konjungtiva √ Anemis  Ikterus

Gangguan pendengaran  Ya √ Tidak

Menggunakan alat bantu dengar  Ya √ Tidak

Tes weber : tidak dilakukan

Tes Rinne : tidak dilakukan

Tes Swabach : tidak dilakukan

d. Sistem Pernafasan:
Batuk:  Ya √Tidak

Sesak: Ya, kadang-kadang √ Tidak

 Inspeksi:
Gerakan dinding dada simetris, tidak ada lesi, tidak menggunakan
otot bantu pernafasan

 Palpasi :
Penurunan fremitus

 Perkusi :
 Suara pekak pada lapang paru kiri

 Auskultasi :
Suara nafas melemah/menghilang

e. Sistem Kardiovaskular :
Nyeri dada Ya √Tidak

Palpitasi  Ya √ Tidak

CRT √ < 3 dtk > 3 dtk

 Inspeksi:
Dada simetris
 Palpasi : tidak nyeri tekan
 Perkusi : sonor
 Auskultasi :
- Suara jantung S1,S2 tunggal regular
- Tidak ada suara murmur
f. Payudara Wanita dan Pria:
Terdapat nyeri tekan pada payudara kiri tempat selang wsd dipasang.

g. Sistem Gastrointestinal:
Mulut √ Bersih  Kotor Berbau

Mukosa  Lembab √ Kering  Stomatitis

Pembesaran hepar  Ya √ Tidak

Abdomen  Meteorismus  Asites √ Nyeri tekan

Peristaltik: -

BB: 90 kg

TB: 176 cm

IMT : 29,05 (Obesitas)

h. Sistem Urinarius :
Penggunaan alat bantu/ kateter √ Ya  Tidak
Kandung kencing, nyeri tekan Ya √ Tidak

Gangguan  Anuria √Oliguria  Retensi  Inkontinensia

 Nokturia  Lain-lain:

i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria :

Pasien mengatakan tidak ada keluhan terkait sistem reproduksi.

j. Sistem Saraf:
GCS: 15 Eye:4 Verbal: 5 Motorik: 6

Rangsangan meningeal  Kaku kuduk  Kernig

 Brudzinski I  Brudzinski II

Refleks fisiologis + Patela + Trisep

+ Bisep + Achiles

Refleks patologis - Babinski - Chaddock

- Oppenheim - Rossolimo - Gordon
- Schaefer - Stransky - Gonda

Gerakan involunter : tidak ada

k. Sistem Muskuloskeletal:
Kemampuan pergerakan sendi √ Bebas Terbatas

Deformitas  Ya √ Tidak
Lokasi: .........................

Fraktur Ya √ tidak Lokasi:

Kekakuan  Ya √ Tidak

Nyeri sendi/otot  Ya √ Tidak

Kekuatan otot :

555 555

555 555

Lainnya :
 Ekstremitas Superior: Deformitas (-), clubbing finger (-), pucat (-), akral
sianosis (-), akral hangat (+), CRT <2”, palmar eritema (-)

Ekstremitas Inferior : Deformitas (-), edema pretibial (-) , pucat (-), akral
sianosis(-), akral hangat (+)

l. Sistem Imun:
Perdarahan Gusi  Ya √ Tidak

Perdarahan lama  Ya √ Tidak

Pembengkakan KGB  Ya √ Tidak

Lokasi: .........................

Keletihan/kelemahan √ Ya  Tidak

Lainnya :

m. Sistem Endokrin:
Hiperglikemia  Ya √ Tidak

Hipoglikemia  Ya √Tidak

Luka gangrene  Ya √ Tidak

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Lengkap
Hb 4,60 -> 7,55↑
Asam urat 12,6
Kreatinin 11,53
BUN 6,7
WDC 9,79 -> 9,84↑
Albumin 2,70
GDS 213
UA 12-16
PLT 394,60
b. Endoskopi (terlampir)
ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

Keperawatan
1. DS: Kerusakan fungsi Kelebihan Volume
Ginjal Cairan
- Pasien mengatakan
merasa lemas
kerusakan glomelurus
- Pasien mengatakan
memiliki penyakit peningkatan
permeabilitas kapiler
CKD sejak 6 tahun
lalu dan rutin HD loss protein,
DO: proteinuria massif
- Terdapat
Hipoalbumin
pembekakkan pada
tangan kanan pasien Penurunan tekanan
- produksi urin 1000- onikotik

15000 per hari, Transudasi cairan

warna urin kuning intravascular ke
pekat, kreatinin interstisiil

11,53 mg/dL
Hivopolemi

Retensi Na+ dan H2O

Edema

Kelebihan Volume
Cairan
2 DS: Kerusakan fungsi PK Anemia
- Pasien mengatakan ginjal

merasa lemas Gangguan

DO: pembentukan eritrosit
- Hb sebelumnya 4,60 oleh sumsum tulang

dan pemeriksaan
proses hematopoiesis
terakhir 7,55 masih terhambat
tergolong rendah.
 - Pasien tampak pucat Penurunan trombosit,
dan lemah dan penurunan
eritrosit serta leukosit
- Kongjungtiva imatur
Anemis
produksi Hb
terganggu

terjadi penurnan Hb

Anemia

PK: Anemia

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme

regulasi ditandai dengan bengkak pada tangan kanan, produksi urin 1000-
15000 per hari, warna urin kuning pekat, kreatinin 11,53 mg/dL.
2. PK: Anemia berhubungan dengan gangguan pembentukan eritrosit,
ditandai dengan lemas dan Hb 7,55
C. PERENCANAAN
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Kelebihan volume Setelah dilakukan NIC : Manajemen Cairan Manajemen Cairan :
cairan berhubungan intervensi keperawatan a. Monitor tanda a. Untuk mengetahui
dengan gangguan selama 1x24 jam hemokonsentrasi seperti
peningkatan dan penumpukan
mekanisme regulasi diharapkan volume cairan kadar natrium, BUN, Ureum
ditandai dengan pasien dengan kriteria dan kreatinin cairan dalam rongga tubuh
bengkak pada tangan hasil: b. Monitor intake dan output b. Untuk mengetahui
kanan, produksi urin NOC : Keseimbangan cairan
keseimbangan cairan tubuh
1000-15000 per hari, Cairan c. Monitor efek samping
warna urin kuning a. Keseimbangan cairan diuretik c. Untuk mengetahui akibat
pekat, kreatinin 11,53 antara asupan dengan d. Timbang berat badan setiap yang ditimbulkan pada
mg/dL. keluaran dari sangat hari pada waktu yang sama
pasien setelah diberikan
terganggu menjadi sedikit e. Batasi asupan cairan dan
terganggu garam diuretik
b. Edema perifer f. Kolaborasi dengan tenaga d. Pemantauan berat badan
berkurang dari berat kesehatan lainnya dalam pasien untuk mengetahui
menjadi sedang pemberian obat diuretik
c. Asites pada pasien g. Edukasi pasien mengukur keseimbangan cairan dalam
berkurang dari berat dan mencatat asupan dan tubuh pasien
menjadi sedang haluaran cairan e. Pembatasan cairan dan
NOC : Perfusi Renal h. Anjurkan pasien dan
natrium ditujukan untuk
 a. Jumlah urin meningkat keluarga melapor jika mencegah, mengatur dan
(>1500ml/hari) haluaran urin <0,5mL/kg/jam mengurangi edema
b. Kadar urea nitrogen dalam 6 jam
f. Diuretik meningkatkan
darah dalam rentang
normal (21- 43 mg/dL) aliran urin serta menghambat
c. Kadar kreatinin plasma reabsorpsi natrium dan
dalam rentang normal
klorida pada tubulus ginjal.
(0.5-0,9 mg/dL)
g. Mengukur dan mencatat
asupan dan keluaran untuk
memantau keseimbangan
intake dan output cairan
h. Pengeluaran urine menurun
dan pekat sepanjang hari
karena perfusi ginjal
berkurang, tetapi dapat
meningkat pada malam hari
karena cairan kembali ke
sirkulasi saat klien berbaring.
2. PK: Anemia Setelah diberikan asuhan 1. Pantau tanda dan gejala 1. Mengetahui tanda dan
berhubungan dengan keperawatan secara anemia seperti pucat dan gejala terjadinya anemia
gangguan pembentukan kolaborasi selama 1x24 dyspnea saat bernapas. sehingga dapat segera
eritrosit, ditandai jam, diharapkan dapat 2. Pantau HB, HCT, RBC, memberikan tindakan
dengan lemas dan Hb meminimalkan terjadinya platelet secara berkelanjutan
penanganan
7,55 anemia berkelanjutan dengan mengambil sampel
dengan kriteria hasil: darah vena pasien untuk 2. Mengetahui nilai hasil
1. Pasien tidak tampak dilakukan cek DL. pemeriksaan laboratorium
pucat 3. Berikan produk darah
secara berkelanjutan
2. Tidak tampak anemis sesuai indikasi
pada konjungtiva 4. Monitor kondisi pasien 3.Membantu meningkatkan
3. Hb: 12 – 14 g/dL setelah diberikan tranfusi volume darah,
4. HCT: 36 -46 % PRC 1-2 kolf perharinya,
mempertahankan nilai HB,
5. RBC: 4,0 – 5,2 seperti monitor TTV dan
6. TTV dalam kondisi keadaam umum pasien. HCT, platelet dan RBC dalam
normal: 5. Bantu pasien dalam minum rentang normal
• TD normal (120/80 obat penambah zat besi 4. Memantau kondisi umum
mmHg) (ferrous sulfate) sebanyak 1
• Nadi 60 – 100 x/mnt kali dalam sehari per oral. dan tanda alergi setelah
• RR 16 – 24 x/mnt pemberian tranfusi PRC 1- 2
• Suhu: 36,5 – 37,0C kolf perhari.
5. Membantu penambahan
zat besi yang nantinya
berperan dalam pembentukan
sel darah merah (eritrosit).
D. Implementasi
Hari/tgl No Dx Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Ttd

Selasa/2 1 12.00 - Memonitor intake dan output Subjektif :

Februari WITA cairan
2021 - Memonitor efek samping diuretik
- Membtasi asupan cairan dan
garam
- Melakukan kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lainnya dalam pemberian
obat diuretik
- Mengedukasi pasien mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran cairan
Selasa/2 2 12.10 - Mmberikan produk darah sesuai
Februari WITA indikasi
2021 - Memonitor kondisi pasien setelah
diberikan tranfusi PRC 1-2 kolf
perharinya, seperti monitor TTV dan
keadaam umum pasien.
- Membantu pasien dalam minum obat
penambah zat besi (ferrous sulfate)
sebanyak 1 kali dalam sehari per oral.
a. Pasien mengatakan sudah tidak
merasa kembung pada perutnya
Objektif :
a. Pasien tampak kooperatif
membatasi asupan cairan
b. Wajah pasien tampak lebih tenang
dan rileks
Subjektif :
a. Klien mengatakan merasa lebih
segar setelah mendapat transfusi
darah
Objektif :
a. Klien tampak lebih nyaman dan
rileks
b. Klien dapat mobilisasi dengan
mandiri
E. Evaluasi
No Hari/Tgl No Dx Jam Evaluasi Ttd

1. Selasa/2 1 12.00 S:
Februari a. Pasien mengatakan perut tidak terasa kembung dan
WITA
2021 sudah buang angin
O:
a. Wajah pasien tampak lebih tenang dan rileks
b. Pasien tampak membaik dan segar
A : Tujuan intervensi tercapai
P : Lanjutkan pemantauan asupan cairan sesuai anjuran
2 Selasa/2 2 12.20 S:
Februari a. Pasien mengatakan sudah bisa berjalan namun pelan-
WITA
2021 pelan dan bertahap
O:
a. Pasien tampak berjalan dengan perlahan dan kooperatif
b. Wajah pasien tampak lebih rileks dan semangat setelah
mendapat donor darah
 A : Tujuan intervensi tercapai
P : Lanjutkan pemberian transfuse darah pasien sesuai
anjuran

Denpasar, 5 Februari 2021

Mengetahui,
Pembimbing klinik/ CI Mahasiswa

(........................................) (Luh Dila Ayu Paramita)

NIP. NIM. 2002621001

Clinical Teacher/ CT

(Ns. Desak Made Widyanthari, S.Kep, M.Kep., Sp.Kep.M.B.)

NIP.198902272019032008