PEMERINTAH KEBUPATEN KEPULAUAN SULA

KANTOR DESA WAISEPA

KECAMATAN SULABESI TIMUR
Jln. Siswa Sekretariat Kode Pos(97795)

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 203/02/D-W/III/2021
Yang bertanda tangan di bawa ini, pejabat kepala desa waisepa kec, sulabesi timur
Ayah
Nama : Ismail Upara
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/tanggal lahir : Waisepa, 16 November 1945
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Nik : 82050216114507612
Alamat : Dusun 1 RT/RW 001/001 Desa Waisepa Kec, Sulabesi Timur Kab, Kep, Sula
Ibu
Nama : Ratna Upara
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Waisepa, 01 Juli 1945
Agama : Islam
Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
Nik : 8205084107458084
Alamat : Dusun 1 RT/RW 001/01 Desa Waisepa Kec, Sulabesi Timur Kab, Kep, Sula
Anak
Nama : Hasri Upara
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Waisepa, 14 Mei 1996
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Nik : 8205081405960001
Alamat : Dusun 1 RT/RW 001/01 Desa Waisepa Kec, Sulabesi Timur Kab, Kep, Sula.
Selanjutnya kami terangkan bahwa menurut pengamat kami orang tua atau ayah, ibu dan saudara ayah,
ibu dan kakek yang bersangkutan serta saudara kakek, nenek, hingga saat ini identitasnya sebagai sebagai
berikut:
a. Bahwa nama tersebut di atas sebagai penduduk desa waisepa kec, sulabesi timur
b. Bahwa nama tersebut di atas, sepengetahuan kami tidak pernah menentang pancasila dan undang-
undang 1945
c. Bahwa nama tersebut di atas telah kami teliti daftar OT tidak terlibat dalam G30s PKI maupun
ORMAS.
Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi persyaratan:
MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN PA PK TNI-AD TA.2021

Di keluarkan: Desa Waisepa

Pada tanggal, 03 Februari 2021