NO JENIS KEGIATAN SASARAN

A UKM ESENSIAL
1 PELAYANAN KIA dan KB
a KESEHATAN IBU
1) Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 487
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 465
2)
3) Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 98
4) Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap 465
5) Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan 465
b KESEHATAN ANAK
1) Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) 438
2) Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 438
3) Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 87
4) Cakupan Kunjungan Bayi 438
5) Cakupan Pelayanan Anak Balita 1754
c KELUARGA BERENCANA
1) Cakupan Peserta KB Aktif 3643
CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA dan KB
2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
a Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD)
minimal 90 tablet
b Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu 325
Dini (IMD)
c Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 241
d Persentase Balita Ditimbang (D) 956
e Persentase Balita Naik Timbangan (N) 508
f Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA 956
g Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A 1833
Dosis Tinggi
h Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun 5077
mendapatkan TTD
 i Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat 13
Makanan Tambahan
j Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 51
CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
a Penyuluhan PHBS pada:
1) Penyuluhan PHBS keluarga 4,866
2) Penyuluhan PHBS di sekolah 50
3) Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum 35
4) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan 1
5) Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja
b Komunikasi Interpersonal dan Konseling 9,528
c Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam 96
gedung Puskesmas
d Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas 1
dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes.
dll).
e Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah

f Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga 9,510

g Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat 3
melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif

h Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) 37

Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu
yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan
Mandiri)
i Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat 12
dan Lintas Sektor
j Penggalangan Kemitraan 12
k Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader 218
l Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 5
m Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang 3
Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan
masyarakat (SMD, MMD) )
CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
 a Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak
(jamban sehat)
b Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang
berkualitas (memenuhi syarat)
c Jumlah desa yang melaksanakan STBM
d Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana
air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM
CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
a Penyakit Menular
1) Pelayanan kesehatan orang terduga TB
2) Cakupan Pengobatan semua kasus TB
3) Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus

4) Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV 174

5) Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita 268

6) Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur 723

7) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 0

8) Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil 76

9) Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta 0

10) Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta 0
kusta
11)
12) Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik
(ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik
13) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis
14) Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) 1208
Cacingan
b Penyakit Tidak Menular
1) Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif 16749

2) Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan 3

Terpadu (Posbindu) PTM
3) Cakupan Pelayanan Hipertensi 8023
 4) Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat 32

5) Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan 0

mendapatkan pelayanan kesehatan
6 Cakupan pemeriksaan IVA 60
7 Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus 344

c Surveilans dan Imunisasi

1) Pelayanan Imunisasi Dasar
a) Cakupan HB 0-7 Hari
b) Cakupan BCG 438
c) Cakupan DPT HB H1b1 438
d) Cakupan DPT-HB-Hib3 438
e) Cakupan Polio 4 438
e) Cakupan Campak -Rubella (MR) 438
g) Cakupan BIAS DT
h) Cakupan BIAS Td
i) Cakupan BIAS MR
j) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1
k) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 487
l) Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 438

m) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)

2) Pelayanan Surveilans
a) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)

b) Cakupan surveilans terpadu penyakit

c) Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)
CAKUPAN VARIABEL A.5. PELAYANAN P2P
JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
a Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 3
b Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin 3
c Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga 0
(TOGA)
 d Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional dalam Gedung 0

CAKUPAN VARIABEL B.1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
a Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga 4
CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA
a Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di 2
Wilayah Kerja Puskesmas
CAKUPAN VARIABEL B.3 PELAYANAN KESEHATAN KERJA
4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA
a Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai 3513
standar
b Jumlah lansia umur ≥60 tahun yang dibina/ yang mendapat 2627
pelayanan
b Jumlah lansia umur ≥70 tahun yang dibina/ yang mendapat 886
pelayanan
c Jumlah kelompok lansia / posyandu lansia yang aktif 11
CAKUPAN VARIABEL B.4 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA
5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
a Cakupan Sekolah (SD/MI/ Sederajat) yang melaksanakan 17
penjaringan Kesehatan (kelas 1)
b Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ Sederajat) yang melaksanakan 9
penjaringan Kesehatan (Kelas 7)
CAKUPAN VARIABEL B.5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
a Cakupan pembinaan Kesehatan gigi di Masyarakat 37
b Cakupan pembinaan Kesehatan gigi dan mulut di SD/MI 17
c Cakupan pembinaan Kesehatan gigi dan mulut di SD 4842
d Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan
Perawatan Kesehatan gigi
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN INDERA
a Cakupan Skrining kelainan / gangguan refraksi pada anak 6887
sekolah
b Cakupan penanganan kasus kelainan refraksi 43
 c Cakupan skrining katarak 58
d Cakupan penanganan Penyakit katarak 0
e Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus diabetes 0
militus ke RS
f Cakupan kegiatan penjaringan penemuan kasus gangguan 276
pendengaran di SD/MI
g Cakupan kasus gangguan pendengaran di SD/MI yang 778
ditangani
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN

C. PELAYANAN UKP
1 RAWAT JALAN (Puskesmas Non DTP)
a Kunjungan rawat jalan :
1) Cakupan rawat jalan peserta JKN
2) Cakupan Kelengkapan pengisian Rekam medis pada pasien
kunjungan rawat jalan di Puskesmas
3) Cakupan Kunjungan rawat jalan gigi
4) Cakupan Kunjungan IGD
CAKUPAN VARIABEL C.1 PELAYANAN RAWAT JALAN
2 PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
a Dalam gedung
1) Cakupan rawat jalan umum mendapat askep individu
b Luar gedung
1) Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat askep keluarga

2) Cakupan keluarga mandiri III dan IV pada semua kasus

3) Cakupan keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan
IV ) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah.
4) Cakupan keluarga mandiri (KM III dan IV) pada keluarga
dengan hipertensi yang mendapat askep keluarga.
5) Cakupan keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga
dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga
6) Cakupan kelompok resiko tinggi mendapat askep
7) Cakupan masyarakat / Desa mendapat askep komunitas
 8) Persentase kunjungan pasien ke sentra keperawatan aktif

CAKUPAN VARIABEL C.2 PELAYANAN PERKESMAS

3 PELAYANAN KEFARMASIAN
a Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
b Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas

1. ISPA nin pneumonia

2. Myalgia
3. Diare non spesifik
c Persentase kesesuaian obat denga formularium nasional

CAKUPAN VARIABEL C.3 PELAYANAN KEFARMASIAN

4 PELAYANAN LABORATORIUM
a Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas
CAKUPAN VARIABEL C.3 PELAYANAN LABORATORIUM
JUMLAH C. CAKUPAN PELAYANAN UKP
 JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN

40 39 40 38 40 38 40 29
39 50 39 44 39 29 39 34

8 6 8 6 8 6 8 6
39 33 39 44 39 29 39 34
39 50 39 44 39 29 39 34

36 50 37 44 36 29 37 35
36 50 37 44 36 28 37 35
7 7 7 9 7 4 7 4
36 39 37 34 36 40 37 -
146 164 146 143 146 108 146 -

84 83.31 84 84.08 84 84.96 84 85.78

50 37 44 32 29 22 35 26

142 109
1,834 1552 1,968 1,968 1,908 1,076 - -
1,416 975 1,588 1,107 1,061 701 - -
1,834 1,834 1,968 1,968 1,908 1,908 - -
1826 1826

5077 656 5077 1986 5077 4914 5077 -

1 1 5 5 1 1 - -

4 4 1 1 15 15 11 11

405 10 405 25 405 25 405 10

4 4 4 4 4 4 4 -
3 3 3 3 3 3 3 -
1 1 1 1 1 1 1

1,983 99 1,894 95 1,573 79 395 20

8 8 8 8 8 8 8 8

1 1 1 1 1 1 1 1

99 10 95 25 79 30 20 10

- - - -
3 - 3 - 3 - 3 -

37 28 37 28 37 28 37 28

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1
19 25 19 25 19 - 19 -
5 3 5 3 5 3 5 3
3 3 - - - - - -
 15 12 1 0

0 15 18 0

3 3 3 3
9 11 9 0

35 28 27 5
3 5 3 2
2 0 4 4

30 30 29 29 25 25 10 10
22.3 21 22.3 23 22.3 16 22.3 2

60.3 55 60.3 65 60.3 30 60.3 5

0 0 0 0 0 0 0 0
35 21 11 1

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

3 3 1 8

0 0 0 0 0 0 0 0

1396 200 1396 300 1396 250 1396 12

3 3 3 3 0 0

669 637 669 461 669 417 669 103

 30 30 30 30

0 0 0 0

5 0 5 0 5 0 5 0
29 132 29 9 29 10 29 3

37 33 37 50 37 30 37 -
37 39 37 37 37 24 37 -
37 38 37 48 37 33 37 -
37 38 37 48 37 33 37 -
37 30 37 44 37 31 37 -

40 35 40 38 40 17 40 -
37 30 37 44 37 31 37 -

0 2 1 0
0 2 0 1
0 0 0 0
 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0

293 150 293 100 293 20 293 6

219 163 219 149 219 178 219 95

74 53 74 55 74 65 74 38

11 11 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

3.1 3 3.1 2 3.1 0 3.1 0

1.4 1 1.4 1 1.4 0 1.4 0
90 20 0 0
0 0 0 0

574 312 574 409 574 163 574 0

11 11 18 18 14 14 0
16 16 17 17 7 7 4 4
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

56 56 110 110 110 110 0 0

0 0 0 0

6 7 8 6

6 7 8 6
249 57.83% 249 55.42% 249 53.01% 249 49.39%

3.2 2.92 2.76 2.52 3.52

2.04 2.61 2.2 2.61 2.96 100 3.1
2.6 100 2.72 100 1.84 2.68 100
100% 100% 100% 100%

292 1049 221 128

 CAPAIAN/BULAN
MEI JUNI JULI AGUSTUS
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN

40 48 40 44 40 37 40 31
39 41 39 40 39 46 39 41

8 6 8 7 8 10 8 3
39 41 39 40 39 46 39 40
39 41 39 40 39 46 39 41

36 41 37 40 36 46 37 40
36 41 37 40 36 45 37 40
8 3 7 7 7 9 7 4
36 - 37 21 36 52 37 40
146 - 146 - 146 - 146 -

84 86.58 84 87.7 84 88.47 84 86.71

41 34 40 37 46 40 40 36

99 79
- - - - - - 1,939 1,939
- - - - - - - -
- - - - - - 1,939 1,939
1840 1840

5077 - 5077 - 5077 - 844 844

- - 2 2 3 3 1 1

1 1 1 1 3 3 15 15

405 11 405 26 405 29 405 90

4 - 4 - 4 - 4 -
3 - 3 - 3 3 3 3
1 1 1 1 1 1 1 1

413 21 1037 52 1,616 58 1,072 54

8 8 8 8 8 8 8 8

1 1 1 1 1 1 1 1

21 11 52 26 58 29 54 27

- - - -
3 - 3 - 3 - 3 3

37 28 37 28 37 28 37 28

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1
19 - 19 - 19 - 19 37
5 3 5 3 5 3 5 3
- - - - - - - -
 0 0 0 2

0 0 35 25

3 3 3 3
0 1 0 4

2 12 4 11
1 1 1 2
0 1 2 4

7 7 23 23 30 30 20 20
22.3 0 22.3 12 22.3 13 22.3 12

60.3 27 60.3 27 60.3 27 60.3 37

0 0 0 0 0 0 0 0
8 18 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

3 2 3 2

0 0 0 0 0 0 1208 1208

1396 14 1396 43 1396 51 1396 63

0 0 0 0

669 132 669 201 669 121 669 117

 30 31 32 32

0 0 0 0

5 0 5 0 5 27 5 4
29 5 29 7 29 5 29 3

37 - 37 34 37 59 37 48
37 - 37 26 37 35 37 53
37 - 37 28 37 68 37 52
37 - 37 28 37 68 37 52
37 - 37 26 37 52 37 44

40 - 40 28 40 23 40 29
37 - 37 26 37 52 37 44

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 0 0 0 0

1 1 1 1

0 0 0 0 2 2 0 0

293 9 293 8 293 13 293 15

219 78 219 81 219 106 219 10

74 31 74 23 74 31 74 8

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

3.1 0 3.1 0 3.1 0 3.1 1

1.4 0 1.4 0 1.4 0 1.4 0
0 0 0 0
0 0 0 0

574 0 574 0 574 0 574 0

0 0 0 0
3 3 2 2 4 4 5 5
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0

4 5 7 8

4 5 7 8
249 51.00% 249 53.01% 249 54.61% 249 57.83%

3 3.28 2.77 2.625

2.68 3.1 2.7 2.6
2.36 100 2.84 100 2.58 100 2.625 100
100% 100% 100% 100%

86 259 219 323

 SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN

487 27 28 36
465 33 28 29

8 8
465 33 28 36
465 33 28 29

3643 87.29 3643 87.87 3643 88.47 3643

33 26 28 26 29 22

1893 504 1878 1484 1838 1141

491 328 444 312 505 286
1893 1893 1878 1878 1838 1838
- - - - - -

844 844 844 844 844 844

0 0 0 0 1 1
8 0 8
1 1 2
2 2 1

19 16 21 42
438 33 28 29
438 53 33 28
438 67 51 31
438 61 50 47
438 61 50 47
438 58 52 40
-
-
-
487 11 18 14
487 32 40 44
438

438 58 52 40

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

1 1

0 0 0 0 0 0 0 0

3513 6 3513 15 3513 8 3513

2627 8 2627 5 2627 7 2627

886 2 886 3 886 5 886

17

298 319

13 15
4 3
- -
- -

257 250

- -

6 5

6 5
249 57.42% 249 61.44% 249 60.64% 249 57.43%

2.615 2.42 2.68 2.8 3.55 3.3

- 2.8 - 2.6 - -
3 100 2.75 100 2.84 100 3.05 100
100% 100% 100% 100%

229 169 258

 CAKUP
TARGET AN TARGET
SATUAN PENCA SUB KINERJA KRITERIA
SASARAN (%)
PAIAN VARIAB VARIAB
EL
EL
 NO JENIS KEGIATAN SASARAN

A UKM ESENSIAL
1 PELAYANAN KIA dan KB
a KESEHATAN IBU
1) Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 487
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 465
2)
3) Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 98
4) Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap 465
5) Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan 465
b KESEHATAN ANAK
1) Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) 438
2) Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 438
3) Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 87
4) Cakupan Kunjungan Bayi 438
5) Cakupan Pelayanan Anak Balita 1754
c KELUARGA BERENCANA
1) Cakupan Peserta KB Aktif 3643
CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA dan KB
2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
a Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD)
minimal 90 tablet
b Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu 325
Dini (IMD)
c Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 241
d Persentase Balita Ditimbang (D) 956
e Persentase Balita Naik Timbangan (N) 508
f Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA 956
g Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A 1833
Dosis Tinggi
h Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun 5077
mendapatkan TTD
i Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat 13
Makanan Tambahan
 j Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 51
CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
a Penyuluhan PHBS pada:
1) Penyuluhan PHBS keluarga 4,866
2) Penyuluhan PHBS di sekolah 50
3) Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum 35
4) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan 1
5) Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja
b Komunikasi Interpersonal dan Konseling 9,528
c Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam 96
gedung Puskesmas
d Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas 1
dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes.
dll).
e Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah

f Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga 9,510

g Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat 3
melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif

h Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) 37

Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu
yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan
Mandiri)
i Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat 12
dan Lintas Sektor
j Penggalangan Kemitraan 12
k Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader 218
l Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 5
m Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang 3
Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan
masyarakat (SMD, MMD) )
CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
a Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak
(jamban sehat)
 b Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang
berkualitas (memenuhi syarat)
c Jumlah desa yang melaksanakan STBM
d Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana
air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM
CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
a Penyakit Menular
1) Pelayanan kesehatan orang terduga TB
2) Cakupan Pengobatan semua kasus TB
3) Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus

4) Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV 174

5) Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita 268

6) Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur 723

7) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 0

8) Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil 76

9) Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta 0

10) Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta 0
kusta
11) Cakupan kasus DBD yang ditangani
12) Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik
(ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik
13) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis
14) Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) 1208
Cacingan
b Penyakit Tidak Menular
1) Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif 16749

2) Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan 3

Terpadu (Posbindu) PTM
3) Cakupan Pelayanan Hipertensi 8023
4) Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat 32
 5) Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan 0
mendapatkan pelayanan kesehatan
6 Cakupan pemeriksaan IVA 60
7 Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus 344

c Surveilans dan Imunisasi

1) Pelayanan Imunisasi Dasar
a) Cakupan HB 0-7 Hari
b) Cakupan BCG 438
c) Cakupan DPT HB H1b1 438
d) Cakupan DPT-HB-Hib3 438
e) Cakupan Polio 4 438
e) Cakupan Campak -Rubella (MR) 438
g) Cakupan BIAS DT
h) Cakupan BIAS Td
i) Cakupan BIAS MR
j) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1
k) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 487
l) Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 438

m) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)

2) Pelayanan Surveilans
a) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)

b) Cakupan surveilans terpadu penyakit

c) Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)
CAKUPAN VARIABEL A.5. PELAYANAN P2P
JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL
 JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN

40 39 40 38 40 38 40 29
39 50 39 44 39 29 39 34

8 6 8 6 8 6 8 6
39 33 39 44 39 29 39 34
39 50 39 44 39 29 39 34

36 50 37 44 36 29 37 35
36 50 37 44 36 28 37 35
7 7 7 9 7 4 7 4
36 39 37 34 36 40 37 -
146 164 146 143 146 108 146 -

84 83.31 84 84.08 84 84.96 84 85.78

50 37 44 32 29 22 35 26

142 109
1,834 1552 1,968 1,968 1,908 1,076 - -
1,416 975 1,588 1,107 1,061 701 - -
1,834 1,834 1,968 1,968 1,908 1,908 - -
1826 1826

5077 656 5077 1986 5077 4914 5077 -

1 1 5 5 1 1 - -
4 4 1 1 15 15 11 11

405 10 405 25 405 25 405 10

4 4 4 4 4 4 4 -
3 3 3 3 3 3 3 -
1 1 1 1 1 1 1

1,983 99 1,894 95 1,573 79 395 20

8 8 8 8 8 8 8 8

1 1 1 1 1 1 1 1

99 10 95 25 79 30 20 10

- - - -
3 - 3 - 3 - 3 -

37 28 37 28 37 28 37 28

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1
19 25 19 25 19 - 19 -
5 3 5 3 5 3 5 3
3 3 - - - - - -

15 12 1 0
 0 15 18 0

3 3 3 3
9 11 9 0

35 28 27 5
3 5 3 2
2 0 4 4

30 30 29 29 25 25 10 10
22.3 21 22.3 23 22.3 16 22.3 2

60.3 55 60.3 65 60.3 30 60.3 5

0 0 0 0 0 0 0 0
35 21 11 1

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

3 3 1 8

0 0 0 0 0 0 0 0

1396 200 1396 300 1396 250 1396 12

3 3 3 3 0 0

669 637 669 461 669 417 669 103

30 30 30 30
 0 0 0 0

5 0 5 0 5 0 5 0
29 132 29 9 29 10 29 3

37 33 37 50 37 30 37 -
37 39 37 37 37 24 37 -
37 38 37 48 37 33 37 -
37 38 37 48 37 33 37 -
37 30 37 44 37 31 37 -

40 35 40 38 40 17 40 -
37 30 37 44 37 31 37 -
 CAPAIAN/BULAN
MEI JUNI JULI AGUSTUS
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN

40 48 40 44 40 37 40 31
39 41 39 40 39 46 39 41

8 6 8 7 8 10 8 3
39 41 39 40 39 46 39 40
39 41 39 40 39 46 39 41

36 41 37 40 36 46 37 40
36 41 37 40 36 45 37 40
8 3 7 7 7 9 7 4
36 - 37 21 36 52 37 40
146 - 146 - 146 - 146 -

84 86.58 84 87.7 84 88.47 84 86.71

41 34 40 37 46 40 40 36

99 79
- - - - - - 1,939 1,939
- - - - - - - -
- - - - - - 1,939 1,939
1840 1840

5077 - 5077 - 5077 - 844 844

- - 2 2 3 3 1 1
1 1 1 1 3 3 15 15

405 11 405 26 405 29 405 90

4 - 4 - 4 - 4 -
3 - 3 - 3 3 3 3
1 1 1 1 1 1 1 1

413 21 1037 52 1,616 58 1,072 54

8 8 8 8 8 8 8 8

1 1 1 1 1 1 1 1

21 11 52 26 58 29 54 27

- - - -
3 - 3 - 3 - 3 3

37 28 37 28 37 28 37 28

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1
19 - 19 - 19 - 19 37
5 3 5 3 5 3 5 3
- - - - - - - -

0 0 0 2
 0 0 35 25

3 3 3 3
0 1 0 4

2 12 4 11
1 1 1 2
0 1 2 4

7 7 23 23 30 30 20 20
22.3 0 22.3 12 22.3 13 22.3 12

60.3 27 60.3 27 60.3 27 60.3 37

0 0 0 0 0 0 0 0
8 18 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

3 2 3 2

0 0 0 0 0 0 1208 1208

1396 14 1396 43 1396 51 1396 63

0 0 0 0

669 132 669 201 669 121 669 117

30 31 32 32
 0 0 0 0

5 0 5 0 5 27 5 4
29 5 29 7 29 5 29 3

37 - 37 34 37 59 37 48
37 - 37 26 37 35 37 53
37 - 37 28 37 68 37 52
37 - 37 28 37 68 37 52
37 - 37 26 37 52 37 44

40 - 40 28 40 23 40 29
37 - 37 26 37 52 37 44
 SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 CAKUPAN
TARGET TARGET
SATUAN PENCA VARIAB SUB KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIAB (%)
PAIAN EL
EL
 CAPAIAN/BULAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUN
sasaran capaian sasaran capaian sasaran capaian sasaran capaian sasaran capaian sasaran
A UKM ESENSIAL
1 PELAYANAN KIA dan KB
a KESEHATAN IBU
1) Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4
2) Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
3) Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
4) Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap
Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan
5)
b KESEHATAN ANAK
1) Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)
2) Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
3) Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
4) Cakupan Kunjungan Bayi
5) Cakupan Pelayanan Anak Balita
c KELUARGA BERENCANA
1) Cakupan Peserta KB Aktif
CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA dan KB
AN/BULAN CAKUPAN
TARGET TARGET
JUNI SATUAN PENCA VARIAB SUB KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIAB (%)
capaian PAIAN EL
EL
 CAPAIAN/BULAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUN
sasaran capaian sasaran capaian sasaran capaian sasaran capaian sasaran capaian sasaran
A UKM ESENSIAL
2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD)
a
minimal 90 tablet
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu
b
Dini (IMD)
c Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
d Persentase Balita Ditimbang (D)
e Persentase Balita Naik Timbangan (N)
f Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A
g
Dosis Tinggi
Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun
h
mendapatkan TTD
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat
i
Makanan Tambahan
j Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan
CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
AN/BULAN CAKUPAN
TARGET TARGET
JUNI SATUAN PENCA VARIAB SUB KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIAB (%)
capaian PAIAN EL
EL
 NO JENIS KEGIATAN SASARAN

A UKM ESENSIAL
3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
a Penyuluhan PHBS pada:
1) Penyuluhan PHBS keluarga
2) Penyuluhan PHBS di sekolah
3) Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum
4) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan
5) Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja
b Komunikasi Interpersonal dan Konseling
c Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam
gedung Puskesmas
d Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas
dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes.
dll).
e Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah

f Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga

g Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat
melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif

h Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%)

Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu
yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan
Mandiri)
i Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat
dan Lintas Sektor
j Penggalangan Kemitraan
k Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader
l Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi)
m Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang
Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan
masyarakat (SMD, MMD) )
CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
 JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 CAPAIAN/BULAN
MEI JUNI JULI AGUSTUS
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 CAKUPAN
TARGET TARGET
SATUAN PENCA VARIAB SUB KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIAB (%)
PAIAN EL
EL
 CAPAIAN/BULAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUN
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN
A UKM ESENSIAL
4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
a Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak
(jamban sehat)
b Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang
berkualitas (memenuhi syarat)
c Jumlah desa yang melaksanakan STBM
d Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana
air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM
CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
AN/BULAN CAKUPAN
TARGET TARGET
JUNI SATUAN PENCA VARIAB SUB KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIAB (%)
CAPAIAN PAIAN EL
EL
NO JENIS KEGIATAN SASARAN

A UKM ESENSIAL
5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
a Penyakit Menular
1) Pelayanan kesehatan orang terduga TB
2) Cakupan Pengobatan semua kasus TB
3) Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
4) Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV

Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita

5)
6) Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
7) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil

8)
9) Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta
10) Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta
11) Cakupan kasus penderita DBD yang ditangani sesuai standar
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ)
12) Cakupan Angka Bebas Jentik
13) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis
14) Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) Cacingan
 JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 CAPAIAN/BULAN
MEI JUNI JULI AGUSTUS
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 CAKUPAN
TARGET TARGET
SATUAN PENCA VARIAB SUB KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIAB (%)
PAIAN EL
EL
 NO JENIS KEGIATAN SASARAN

A UKM ESENSIAL
b Penyakit Tidak Menular
1) Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
2) (Posbindu) PTM
3) Cakupan Pelayanan Hipertensi
4) Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan
5) pelayanan kesehatan
6 Cakupan pemeriksaan IVA
7 Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus
 JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 CAPAIAN/BULAN
MEI JUNI JULI AGUSTUS
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 CAKUPAN
TARGET TARGET
SATUAN PENCA VARIAB SUB KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIAB (%)
PAIAN EL
EL
 NO JENIS KEGIATAN SASARAN

A UKM ESENSIAL
c Surveilans dan Imunisasi
1) Pelayanan Imunisasi Dasar
a) Cakupan HB 0-7 Hari
b) Cakupan BCG
c) Cakupan DPT HB H1b1
d) Cakupan DPT-HB-Hib3
e) Cakupan Polio 4
e) Cakupan Campak -Rubella (MR)
g) Cakupan BIAS DT
h) Cakupan BIAS Td
i) Cakupan BIAS MR
j) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1
k) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+
l) Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
m) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)

2) Pelayanan Surveilans
a) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
b) Cakupan surveilans terpadu penyakit
c) Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)

CAKUPAN VARIABEL A.5. PELAYANAN P2P

 JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 CAPAIAN/BULAN
MEI JUNI JULI AGUSTUS
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 CAKUPAN
TARGET TARGET
SATUAN PENCA VARIAB SUB KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIAB (%)
PAIAN EL
EL
 NO JENIS KEGIATAN SASARAN

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
a Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
b Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin
c Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga
(TOGA)
d Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional dalam Gedung

CAKUPAN VARIABEL B.1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
a Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga
CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA
a Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di
Wilayah Kerja Puskesmas
CAKUPAN VARIABEL B.3 PELAYANAN KESEHATAN KERJA
4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA
a Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai
standar
b Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat
pelayanan
c Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat
pelayanan
d Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif
CAKUPAN VARIABEL B.4 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA
5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
a Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan (kelas 1)
b Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
CAKUPAN VARIABEL B.5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
6 PELAYANANUPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
a Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
 b Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI

c Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD

d Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan

Perawatan Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
7 PELAYANANUPAYA KESEHATAN INDERA
a Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak
sekolah
b Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi
c Cakupan skrining katarak
d Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
e Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes
Militus ke RS
f Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI
g Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang
ditangani
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN
 JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 CAPAIAN/BULAN
MEI JUNI JULI AGUSTUS
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 CAKUPAN
TARGET TARGET
SATUAN PENCA VARIAB SUB KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIAB (%)
PAIAN EL
EL
 NO JENIS KEGIATAN SASARAN

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
a Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
b Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin
c Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga
(TOGA)
d Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional dalam Gedung

CAKUPAN VARIABEL B.1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
a Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga
CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA
a Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di
Wilayah Kerja Puskesmas
 JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 CAPAIAN/BULAN
MEI JUNI JULI AGUSTUS
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 CAKUP
TARGET AN TARGET
SATUAN PENCA VARIAB SUB KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIAB (%)
PAIAN EL
EL
 NO JENIS KEGIATAN SASARAN

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA
a Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai
standar
b Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat
pelayanan
c Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat
pelayanan
d Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif
CAKUPAN VARIABEL B.4 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA
 JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 CAPAIAN/BULAN
MEI JUNI JULI AGUSTUS
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 CAKUPAN
TARGET TARGET
SATUAN PENCA VARIAB SUB KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIAB (%)
PAIAN EL
EL
 NO JENIS KEGIATAN SASARAN

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
a Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan (kelas 1)
b Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
CAKUPAN VARIABEL B.5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
6 PELAYANANUPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
a Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
b Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI

c Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD

d Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan

Perawatan Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
7 PELAYANANUPAYA KESEHATAN INDERA
a Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak
sekolah
b Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi
c Cakupan skrining katarak
d Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
e Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes
Militus ke RS
f Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI
g Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang
ditangani
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN
 JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 CAPAIAN/BULAN
MEI JUNI JULI AGUSTUS
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN SASARAN CAPAIAN
 CAKUPAN
TARGET TARGET
SATUAN PENCA VARIAB SUB KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIAB (%)
PAIAN EL
EL