BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Hydrocephalus telah dikenal sajak zaman Hipocrates, saat itu hydrocephalus

dikenal sebagai penyebab penyakit ayan. Di saat ini dengan teknologi yang semakin

berkembang maka mengakibatkan polusi didunia semakin meningkat pula yang pada

akhirnya menjadi factor penyebab suatu penyakit, yang mana kehamilan merupakan

keadaan yang sangat rentan terhadap penyakit yang dapat mempengaruhi janinnya,

salah satunya adalah Hydrocephalus. Saat ini secara umum insidennya dapat dilaporkan

sebesar tiga kasus per seribu kehamilan hidup menderita hydrocephalus. Dan

hydrocephalus merupakan penyakit yang sangat memerlukan pelayanan  keperawatan

yangkhusus.

Hydrocephalus itu sendiri adalah akumulasi cairan serebro spinal dalam

ventrikel serebral, ruang subaracnoid, ruang subdural (Suriadi dan Yuliani, 2001).

Hydrocephalus dapat terjadi pada semua umur tetapi paling banyak pada bayi yang

ditandai dengan membesarnya kepala melebihi ukuran normal. Meskipun banyak

ditemukan pada bayi dan anak, sebenarnya hydrosephalus juga biasa terjadi pada orang

dewasa, hanya saja pada bayi gejala klinisnya tampak lebih jelas sehingga lebih mudah

dideteksi dan diagnosis.Hal ini dikarenakan pada bayi ubun2nya masih terbuka,

sehingga adanya penumpukan cairan otak dapat dikompensasi dengan melebarnya

tulang2 tengkorak.

1
 B. Tujuan

a. tujuan umum :

untuk mengetahui berbagai hal yang berhubungan dengan hidrosefalus dan dapat

merancang berbagai cara untuk mengantisipasi masalah serta dapat melakukan asuhan

pada kasus hidrosefalus.

b. tujuan khusus :

1. Mengetahui pengertian dari Hidrosefalus

2. Mengetahui Etiologi hidrosefalus

3. Mengetahui Patofisiologi dari Hidrosefalus

4. Mengetahui Tanda dan Gejala Hidrosefalus

5. Mengetahui Pemeriksaan Diagnostik

6. Mengetahhui Komplikasi pada Hidrosefalus

7. Mengetahui Penatalaksanaan dari Hidrosefalus

2
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A.   DEFINISI HIDROSEFALUS

Hidrosefalus adalah akumulasi cairan serebro spinal dalam ventrikelserebral, ruang

subarachnoid atau ruang subdural (Suriadi dan Yuliani, 2015). Hidrosefalus merupakan

keadaan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan serebro spinalis tanpa atau

pernah dengan tekanan intracranial yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat

mengalirnya cairan serebro spinal (Ngastiyah,2007).

Hidrosefalus merupakan sindroma klinis yang dicirikan dengan dilatasi yang progresif pada

system ventrikuler cerebral dan kompresi gabungan dari jaringan – jaringan serebral selama

produksi CSF berlangsung yang meningkatkan kecepatan absorbsi oleh vili arachnoid. Akibat

berlebihannya cairan serebrospinalis dan meningkatnya tekanan intrakranial menyebabkan

terjadinya peleburan ruang – ruang tempat mengalirnya liquor (Mualim, 2010)

B. KLASIFIKASI HIDROSEFALUS

1.  Waktu Pembentukan

a.  Hidrosefalus Congenital, yaitu Hidrosefalus yang dialami sejak dalam kandungan dan

berlanjut setelah dilahirkan

b.  Hidrosefalus Akuisita, yaitu Hidrosefalus yang terjadi setelah bayi dilahirkan atau terjadi

karena faktor lain setelah bayi dilahirkan (Harsono,2006).

3
2.  Proses Terbentuknya Hidrosefalus

a.  Hidrosefalus Akut, yaitu Hidrosefalus yang tejadi secara mendadak yang diakibatkan oleh

gangguan absorbsi CSS (Cairan Serebrospinal)

b.  Hidrosefalus Kronik, yaitu Hidrosefalus yang terjadi setelah cairanCSS mengalami

obstruksi beberapa minggu (Anonim,2007)

3.  Sirkulasi Cairan Serebrospinal

a.  Communicating, yaitu kondisi Hidrosefalus dimana CSS masih bias keluar dari ventrikel

namun alirannya tersumbat setelah itu.

b.  Non Communicating, yaitu kondis Hidrosefalus dimana sumbatan aliran CSS yang terjadi

disalah satu atau lebih jalur sempit yang menghubungkan ventrikel-ventrikel otak (Anonim,

2003).

C. PROSES PENYAKIT

a.  Acquired, yaitu Hidrosefalus yang disebabkan oleh infeksi yang mengenai otak dan jaringan

sekitarnya termasuk selaput pembungkus otak (meninges).

b.  Ex-Vacuo, yaitu kerusakan otak yang disebabkan oleh stroke atau cedera traumatis yang

mungkin menyebabkan penyempitan jaringan otak atau athrophy (Anonim, 2003).

D. ETIOLOGI HIDROSEFALUS

Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada salah satu tempat antara tempat

pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang sub arackhnoid.

4
akibat penyumbatan, terjadi dilatasi ruangan CSS diatasnya. Penyumbatan aliran CSS sering

terdapat pada bayi dan anak ialah:

1. Kongenital : disebabkan gangguan perkembangan janin dalam rahim, atau infeksi intra

uterine :

 Stenosis aquaductus sylvi

 Spina bifida dan kranium bifida

 Syndrom Dandy-Walker

 Kista arakhnoid dan anomali pembuluh darah

2.  Didapat : disebabkan oleh infeksi, neoplasma, atau perdarahan

 Infeksi Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen. secara patologis terlihat

penebalan jaringan piameter dan arakhnoid sekitar sisterna basalis dan daerah lain.

penyebab lain infeksi adalah toxoplasmosis.

 Neoplasma Hidrosefalus oleh obstruksi mekanik yang dapat terjadi di setiap tempat

aliran CSS. pada anak yang terbanyak menyebabkan penyumbatan ventrikel IV /

akuaduktus sylvii bagian terakhir biasanya suatu glioma yang berasal dari cerebelum,

penyumbatan bagian depan ventrikel III disebabkan kraniofaringioma.

 Perdarahan Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak, dapat menyebabkan

fibrosis leptomeningfen terutama pada daerah basal otak, selain penyumbatan yang

terjakdi akibat organisasi dari darah itu sendiri

5
E. FISIOLOGI CAIRAN CEREBRO SPINALIS

a.      Pembentukan CSF

Normal CSF diproduksi + 0,35 ml / menit atau 500 ml / hari dengan demikian CSF di

perbaharui setiap 8 jam. Pada anak dengan hidrosefalus, produksi CSF ternyata berkurang + 0,

30 / menit. CSF di bentuk oleh PPA;

1.     Plexus choroideus (yang merupakan bagian terbesar)

2.     Parenchym otak

3.     Arachnoid

b.     Sirkulasi CSF

Melalui pemeriksaan radio isotop, ternyata CSF mengalir dari tempat pembentuknya ke tempat

ke tempat absorpsi nya. CSF mengalir dari II ventrikel lateralis melalui sepasang foramen

Mondro ke dalam ventrikel III, dari sini melalui aquaductus Sylvius menuju ventrikel IV.

Melalui satu pasang foramen Lusckha CSF mengalir cerebello pontine dan cisterna prepontis.

Cairan yang keluar dari foramen Magindie menuju cisterna magna. Dari sini mengalir

kesuperior dalam rongga subarachnoid spinalis dan ke cranial menuju cisterna infra tentorial

Melalui cisterna di supratentorial dan kedua hemisfere cortex cerebri. Sirkulasi berakhir di

sinus Doramatis di mana terjadi absorbsi melalui villi arachnoid.

6
F. PATOFISIOLOGI HIDROSEFALUS

Jika terdapat obstruksi pada system ventrikuler atau pada ruangan subarachnoid, ventrikel

serebral melebar, menyebabkan permukaan ventrikuler mengkerut dan merobek garis

ependymal. White mater dibawahnya akan mengalami atrofi dan tereduksi menjadi pita yang

tipis. Pada gray matter terdapat pemeliharaan yang bersifat selektif, sehingga walaupun

ventrikel telah mengalami pembesaran gray matter tidak mengalami gangguan. Proses dilatasi

itu dapat merupakan proses yang tiba – tiba / akut dan dapat juga selektif tergantung pada

kedudukan penyumbatan. Proses akut itu merupakan kasus emergency. Pada bayi dan anak

kecil sutura kranialnya melipat dan melebar untuk mengakomodasi peningkatan massa cranial.

Jika fontanela anterior tidak tertutup dia tidak akan mengembang dan terasa tegang pada

7
perabaan. Stenosis aquaductal (Penyakit keluarga / keturunan yang terpaut seks) menyebabkan

titik pelebaran pada ventrikel lateral dan tengah, pelebaran ini menyebabkan kepala berbentuk

khas yaitu penampakan dahi yang menonjol secara dominan (dominan Frontal blow).

Syndroma dandy walkker akan terjadi jika terjadi obstruksi pada foramina di luar pada

ventrikel IV. Ventrikel ke IV melebar dan fossae posterior menonjol memenuhi sebagian besar

ruang dibawah tentorium. Klein dengan type hidrosephalus diatas akan mengalami pembesaran

cerebrum yang secara simetris dan wajahnya tampak kecil secara disproporsional.

Pada orang yang lebih tua, sutura cranial telah menutup sehingga membatasi ekspansi masa

otak, sebagai akibatnya menujukkan gejala : Kenailkan ICP sebelum ventrikjel cerebral

menjadi sangat membesar. Kerusakan dalam absorbsi dan sirkulasi CSF pada hidrosephalus

tidak komplit. CSF melebihi kapasitas normal sistim ventrikel tiap 6 – 8 jam dan ketiadaan

absorbsi total akan menyebabkan kematian.

Pada pelebaran ventrikular menyebabkan robeknya garis ependyma normal yang pada

didning rongga memungkinkan kenaikan absorpsi. Jika route kolateral cukup untuk mencegah

dilatasi ventrikular lebih lanjut maka akan terjadi keadaan kompensasi.

8
 Pathway HIDROSEFALUS

G. MANIFESTASI KLINIS HIDROSEFALUS

Manifestasi klinis Hidrosefalus dibagi menjadi 2 yaitu : anak dibawah usia 2 tahun, dan anak

diatas usia 2 tahun.

1.  Hidrosefalus dibawah usia 2 tahun

      Sebelum usia 2 tahun yang lebih menonjol adalah pembesaran kepala.

      Ubun-ubun besar melebar, terba tegang/menonjol dan tidak berdenyut.

      Dahi nampak melebar dan kulit kepala tipis, tegap mengkilap dengan pelebaran vena-

vena kulit kepala.

9
      Tulang tengkorak tipis dengan sutura masih terbuka lebar cracked pot sign yakni bunyi

seperti pot kembang yang retak pada perkusi.

      Perubahan pada mata.

o  bola mata berotasi kebawah olek karena ada tekanan dan penipisan tulang supra orbita.

Sclera nampak diatas iris, sehingga iris seakan-akan seperti matahari yang akan terbenam

o  strabismus divergens

o  nystagmus

o  refleks pupil lambat

o  atropi N II oleh karena kompensi ventrikel pada chiasma optikum

o   papil edema jarang, mungkin oleh sutura yang masih terbuka.

2.  Hydrochepalus pada anak diatas usia 2 tahun.

      Yang lebih menonjol disini ialah gejala-gejala peninggian tekanan intra kranial oleh

karena pada usia ini ubun-ubun sudah tertutup

H. KOMPLIKASI HIDROSEFALUS

           Peningkatan tekanan intrakranial

           Kerusakan otak

           Infeksi:septikemia,endokarditis,infeksiluka,nefritis,meningitis,ventrikulitis,abses otak.

           Shunt tidak berfungsi dengan baik akibat obstruksi mekanik.

10
           Hematomi subdural, peritonitis,adses abdomen, perporasi organ dalam rongga

abdomen,fistula,hernia, dan ileus.

           Kematian

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG HIDROSEFALUS

      Pemeriksaan fisik:

o   Pengukuran lingkaran kepala secara berkala. Pengukuran ini penting untuk melihat

pembesaran kepala yang progresif atau lebih dari normal

o   Transiluminasi

      Pemeriksaan darah:

o   Tidak ada pemeriksaan darah khusus untuk hidrosefalus

      Pemeriksaan cairan serebrospinal:

o   Analisa cairan serebrospinal pada hidrosefalus akibat perdarahan atau meningitis untuk

mengetahui kadar protein dan menyingkirkan kemungkinan ada infeksi sisa

      Pemeriksaan radiologi:

o   X-foto kepala: tampak kranium yang membesar atau sutura yang melebar.

o   USG kepala: dilakukan bila ubun-ubun besar belum menutup.

 CT Scan kepala: untuk mengetahui adanya pelebaran ventrikel dan sekaligus

mengevaluasi struktur-struktur intraserebral lainnya

11
 BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN PRE OP

1.Identitas pasien

Nama : By. A

Umur : 8 Bulan

Pendidikan :-

Suku bangsa : Minang

Agama : Islam

Alamat : Padang

No mr : 986754

Ruang rawat : bedah anak

Gol darah :O

Tanggal masuk RS : 10 Oktober 2017

Tanggal pengkajian : 13 oktober 2017

Jam : 08.30 wib

Diagnosa medis : Hydrocepalus

Tindakan : VP. Shunting

12
2. persiapan pasien operasi

a. Tanda tanda vital

Suhu : 36,7 nadi 88 kali/ menit, pernafasan : 28kali/ menit, berat badan 6,2 kg

b. Inform consent
Diberikan oleh Dr penanggung jawab pasien dan perawat ruangan sebagai saksi tindakan oleh
keluarga penanggung jawab.
c. Puasa : pasien dipuasakan 4 jam sebelum operasi.
d. Alergi : pasien tidak ada alergi obat
e. Melepaskan pakaian dan acecoris tubuh
f. Psikologi : pasien tampak diam, gelisah, sesekali meringis
g. Cukur : rambut bagian kepala di cukur
h. Site marking : ada

3. Riwayat kesehatan

a) Riwayat kesehatan sekarang

Dilaksanakan observasi pada tanggal 10 oktober jam 08.00 di ruang pre op RSUP Dr m djamil
padang di dapatkan ukuran kepala lebih besar dari normal, klien tampak meringis dan gelisah,
mata terlihat kebawah ( tanda setting sun).

b) Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga menyatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit yang sama

c) Riwayat kesehatan dahulu

sudah 2 bulan yang lalu kepala tampak membesar, mata tampak menonjol, anak banyak tidur dan
malas menyusu, dibawa ke puskesmas dirujuk ke rs

4. Pemeriksaan fisik

a) Vital sign :
S : 36,5 0 C

13
 N : 98X/ i
P: 24X/ i
b) Rambut dan kepala
Inspeksi :
Kepala membesar melebihi dari normal, adanya krepitasi tulang tengkorak, fontanel anterior
menonjol, vena pada kulit kepala tampak melebar kepala tidak simetris, keadaan rambut
halus, tektur halus.
Palpasi :
Kepala teraba lunak
c) Wajah/ muka
I : Bibir dan mukosa mulut kering, bentuk wajah tidak Simetris, ekspresi wajah tampak
meringis
d) Mata
Inspeksi tampak pupil mengecil karena tekanan cairan intra cranial, palpebrae normal, mata
terlihat kebawah, reaksi pupil thd cahaya mengecil strabismus keadaan mata bersih
e) Telinga
Inspeksi normal, keadaan telinga kurang bersih
f) Hidung dan sinus
Inspeksi, simetris, kesulitan bernafas, warna kulit hidung normal, tidak ada peradangan
g) Mulut
Inspeksi, bibir normal, gusi normal, mukosa mulut kering
h) Muskuloskeletal
Inspeksi otot tangan tampak kaku, ukuran normal, tidak kontraktur
i) Persyarafan/ neurologi GCS
Penilaian GCS 13
j) Pola tidur dan istirahat pasien tidur tidak nyenyak sering bangun dan menangis
k) Pola aktivitas gerakan tubuh tidak sesuai dengan perkembangan karena hanya bisa
terlentang
l) Thorax
a) Inspeksi : nampak garis thorak
b) Palpasi : stridor

14
c) Perkusi : sonor ( normal)
d) Auskultasi : frekwensi nafas 22x/i, kusmaul ( nafas cepat dan dalam)

M) Payudara :

a) Inspeksi : tidak ada benjolan

b) Palpasi : tidak teraba masa

n. Abdomen :

a) Inspeksi : perut tampak cekung

b) Palpasi : tidakada masa
c) Perekusi : tympani
d) Auskultasi : bising usus

5. Pola nutrisi

a) Berat badan : 6,2 kg

b) Frekwensi makan : asi perenteral saban 2 jam
c) Nafsu makan : malas menyusui, isapan pada mame lambat

6. Pola eliminasi

a) Bab : berwarna kuning, encer, berbau

b) Bak : 30-60 cc/ 6 jam
7. Hasil pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Hb 11,9 gr %
leukosit 8,960 mm 3
trombosit 550.000mm3
Pt 11,7 detik
Aptt 36,6 detik.
Radiologi
Scaning menunjukkan adanya cairan daerah ventrikel yang menekan otak

15
 B. PENGKAJIAN INTRA OPERATIF

1. sign in :

Pasien di kamar premedikasi perawat anastesi jam 08.10 wib dengan cara :

 Identifikasi pasien
 Mencek mesin anastesi
 Oxymetri
 Menyiapkan obat anastesi
2. Pasien masuk kamar operasi III dengan menggunakan brankar :
 Infus di pasang, pasien diintubasi
3. Sirculating nurse :
Mengatur posisi pasien dengan kepala diberi ganjal bulat, dengan badan sedikit miring.
4. Persiapan SDM :
a) DPJP bedah : 1 orang, 2 orang asisten
b) Perawat scrub : 1 orang
c) Perawat runer : 1 org
d) Perawat anastesi : 1 orang
e) DPJP anastesi : 1 orang
5. Persiapan alat
a) Isi bowel : Doek kecil 2 buah, Peack 2 buah, kantong 1 buah untuk tempat suction, cauter, bipolar,
doek besar 4 buah, baju 5 lembar, lap tangan 5 buah, 2 buah baskom, 1 helai pembungkus bawl
b) Set dasar bedah syaraf yang diperlukan: Pinset 1 pasang (anatomi cerugie) 2 buah nodle halder, 2
buah tangkai pisau, gunting jaringan dan benang, 6 buah klem bengkok, langen back, rojokan,
desinfektan forcep, mangkok dan nierbeken
c) Set kepala diperlukan: bayonet, Respatorium, Bor tangan, rounger
6. circulating nurse
Runer membuka bowel secara steril dengan membuka material steril :
Hanscund 4 pasang, suction, benang ( silk 0, silk 3/0, prolen 3/0), slang shunting, nacl dicampur
gentamycin, mata pisau 15 dan 11, betadin, alkohol, gause 3 bungkus, bone wax
7. Scrub nurse

16
 cuci tangan bedah, memasang gaun steril, memasangkan hand scun steril asisten, operator dengan
cara tertutup, menyusun instrumen sesuai dengan kebutuhan.

8. Operator desinfektan daerah operasi, alkohol, povidon Iodine, kassa, desinfektan forcep
9. Drapping
10. Sirculasi nurse memasangkan bifolar, slang suction k/p
11. Circulating nurse Lakukan time out konfirmasi seluruh anggota tim konfirmasi pasien
review ahli bedah jika terjadi kondisi kritis review tim anastesi
12. Operator mulai menyayat kulit diarah penandaan operasi di bagian temporal
Sedangkan asiten membuka peritonium sebagai saluran cairan lcs
Lakukan sign out cek instrument dan gause.

13. Rapikan instrument :

C. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Pre operasi

Ds : -

Do : Penumpukan cairan di perios Resiko perfusi serebral

 gcs 13 tidak efektif

 Kesadaran

samnolen

 Adanya tekanan

pada Mata tampak

menyipit,

strabismus

Intra operasi

Ds : -

Do : pendarahan b/d prosedur

17
  Vital sign S : 36 derajat invasif pembedahan

celcius N : 88x/i R :

24x/i Tindakan inpasif dan

 Awasi pendarahan pembedahan

dengan menghitung

jumlah peak dan gause

 Menghitung cairan dari

suction untuk melihat Resiko infeksi b/d

pendarahan pemasangan implant

Post operatif

Ds : -

Do : Adanya permanen prosedural

Slang shunting terpasang dari implant.

temporal ke peritonium

18
D. INTERVENSI
DIAGNOSA
PRE OP :
perubahan perfusi jaringan
serebral b/d meningkatnya
volume cairan cerebrospinal,
meningkatnya tekanan intra
cranial
INTRA OPERASI :
Pendarahan b/d insisi
pembedahan
POST OPERASI :
Resiko infeksi berhubungan
dengan adanya post luka
pembedahan/prosedur invasif
NOC
Perfusi jaringan cerebral ade
kuat
Kriteria hasil ;
TTV Stabil dalam batas
normal, tidak ada tanda2
peningkatan TIK, orientasi
baik
Pendarahan minimal/ tidak
terjadi
Kriteria hasil :
Tidak ada tanda2 syok yang
berlebihan
Mendeskripsikan proses
penularan penyakit
19
NIC
- Tinggikan kepala anak
15-45 derajat sesuai
indikasi yang dapat
ditoleran berikan oksigen
diruang terima pasien ok
- Kalaborasi dengan dr
anastesi dalam
pemantauan tanda tanda
vital, pantau edema otak,
pemberian cairan sesuai
indikasi.
- Siapkan kantong darah
sesuai golongan darah
pasien
- Siapkan suction ade kuat
- Monitor keluaran darah
melalui peak, kasa, dan
suction
- Batasi jumlah personil
dan control lalu lintas
- Gunakan teknik
kewaspadaan univerasal
(pastikan petugas kamar
operasi memakai seragam
sesuai standar)
- Inspeksi kulit dan
jaringan disekitar daerah
 yang akan dilakukan
operasi
- Cek dan periksa kembali
antibiotic profilaksis yang
sudah diberikan
diruangan
- Pastikan alat yang
dipakai dalam kemasan
steril

20
E. IMPLEMENTASI

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

PRE OP :
- Meningikan kepala anak S :-
perubahan perfusi
15-45 derajat, berikan
jaringan serebral b/d oksigen diruang terima O : monitor TTV,
pasien ok tinggikan kepala
meningkatnya
- Kalaborasi dengan dr pasien, berikan
volume cairan anastesi dalam lingkungan yang
pemantauan tanda tanda nyaman
cerebrospinal,
vital, pantau edema otak, A: sebagian
meningkatnya pemberian cairan sesuai masalah teratasi
indikasi.
tekanan intra cranial
P : pengawasan
peningkatan TIK
diruang kamar
terima ok

INTRA OPERASI :

Pendarahan b/d insisi

pembedahan - Siapkan kantong darah S :-
sesuai golongan darah
pasien O : siapkan suction
yang ade kuat,
- Siapkan suction ade kuat hitung peak, kasa
untuk melihat
- Monitor keluaran darah jumlah darah
melalui peak, kasa, dan Monitor frekwensi
suction coorgulasi dan
cuting pada
monopolar dan
bifolar

A : sebagian
teratasi

P:-

POST OPERASI :

21
Resiko infeksi
- Batasi jumlah personil S:-
berhubungan dengan dan control lalu lintas
- Gunakan teknik
adanya post luka kewaspadaan univerasal O:
(pastikan petugas kamar - TD : 107/61
pembedahan/prosedu operasi memakai mmHg
seragam sesuai standar) - N : 87 X/ menit
r invasif - Inspeksi kulit dan - SpO2 : 98%
jaringan disekitar daerah - Anastesi umum
yang akan dilakukan - Terpasang
operasi infuse di tangan
- Cek dan periksa kembali kir
antibiotic profilaksis - Operasi
yang sudah diberikan berjalan lancer
diruangan
- Pastikan alat yang A : Masalah
dipakai dalam kemasan teratasi sebagian
steril
P : intervensi

dilanjutkan

diruangan

22
23