CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor : Jabatan : Unit organisasi :

Kab/Kota : Puskesmas : Tanggal :

Tipe pos pelayanan *)

No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasya
. Pusk KKP
nkeslainnya

*) Berilahtanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulaisupervisi di pos
pelayanan (Pk.)

Selesaisupervisi di pos
pelayanan (Pk.)

Berilahtanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolomtipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster )

2 Ada vaksinatorterlatih dan menggunakan APD

Ada petugas yang melakukanskrining dan

3
menggunakan APD

4 Peralatanskriningtersedia

5 Antrian yang teratur

6 Kader dan Pengunjungmenggunakan masker kain

Mejapelayananantarpetugas dan tempat duduk

7
antarpenunggumenjagajarakaman 1 – 2 meter

8 Sarana cucitangan di pintumasuk pos imunisasi

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada

1
saatpelayananberlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin

3 Vaksinatormemberikanimunisasidengancaraintramuskuler

4 Vaksinator tidak menyentuhjarum dan tutupbotolsaatmengambilvaksin dan memberikanimunisasi

 Vaksinatormenungguhinggausapanalkohol swab
5
mengeringsebelummelakukanpenyuntikan

Memberikankartuimunisasi/mengisikartuimunisasielektr
6
onikkepadapengunjung yang telahdiimunisasi

Tidakmenyiapkansuntikansebelum target datang

7
(prefilling)

8 Tidakmelakukanrecapping

Tidakmenggunakanvaksin yang
9 telahdibukamelebihibataswaktu

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

1 Vaksinatortidakmembuangtutupjarum pada safety box      

Vaksinatormembuangsyringe yang telahdigunakankesafety

2 box(tidakdilakukanrecapping)      

3 Safety box yang terisidiberi label dan diamankan        

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarungtangan, masker medis)

4 dimasukkankekantonglimbah      

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia        

2 Vaksinatormengetahuiapa yang dilakukanbilaterjadi KIPI (rujukan, pelaporan)    

3 Apakah kit anafilaktiktersedia di pos pelayanan?

4 Apakahisi kit anafilaktiksesuaidenganstandar?

E SUPERVISI        

1 Apakah supervisor mengunjungi pos hariini        

F COLD CHAIN        

Vaksindisimpandalam vaccine carrier dilengkapidenganada 2 atau 4 kotakdingin (cool pack)

1 sesuaidengan standard vaksinkarier (vaksinkarirukurankecil = 2 buah; ukuranbesar = 4 buah)    

2 Vaccine carrier dilengkapialatpemantausuhu

3 Vaksindisimpandalamsuhu 2-8 °C (lihatalatpemantausuhudlm vaccine carrier)

4 Saatpelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindardarisinarmataharilangsung

5 Vaksin yang sudahdibukadisimpandiantarabusa didalam vaccine carrier    

G LOGISTIK        

1 Jumlahvaksinmemadai        

2 JumlahADS 0,5 ml memadai        

3 Safety box memadai        

4 Vaksintidakkadaluwarsa dan VVM A atau B        

5 ADS tidakkadaluarsa

6 Vaksinatormengetahuitempatpenyimpanancadanganvaksin dan logistik    

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

  Berapajumlahjawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

1 Ada informasikegiatandaripengerassuara          

2 Ada informasikegiatandari radio/TV          

3 Ada informasikegiatandaripetugaskesehatanataukader        

4 Mengetahuiumursasarankegiatan          

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapialatpemantausuhu

1

2 Vaksindisimpan pada suhu 2-8° C

3 Ada grafiksuhu (harian)

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatan dan fasilitaspenanganan KIPI tersedia

2 Ada tenaga yang siapmenangani KIPI

3 Ada mekanismerujukan yang jelas

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempatlimbahmedis di tempat yang aman

2 Apakahadarencanapengelolaanlimbah?

Keterangan: Daftar tiliksupervisidapatdiisi dan dilaporkansecara online melaluihttps://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb