SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ..........................................................................................................
Tempat Tgl lahir : ..........................................................................................................
Pekerjaan ; ..........................................................................................................
Alamat : Kp. ……………………... RT ….. /…… Desa ……..……………
Kec ……………………... Kab. Sukabumi
Adalah orang tua/ wali siswa dari :
Nama : ………………………………………………..
NISN :
Kelas : …. ( ………. )
Satuan Pendidikan : SDN 4 PAMURUYAN
Sehubungan akan dilaksanakannya pembelajaran tatap muka di masa Pandemi Covid-19
ini maka saya selaku orang tua / wali siswa :

MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN (*)

anak saya untuk mengikukti pembelajaran tatap muka yang diselenggarakan di sekolah
sebagaimana yang dimaksud dengan mematuhi peraturan sekolah dan protokoler
kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam sadar dan tanpa ada paksaan
dari siapa pun.

CIBADAK , Agustus 2020

Yang Membuat Pernyataan

Meterai 600

……………………..……..
(*) coret yang tidak perlu