Reza Suci Putri 143110229

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN

OKSIGEN PADA PASIEN CEDERA KEPALA
DI RUANG HCU BEDAH
RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG
KARYA TULIS ILMIAH
REZA SUCI PUTRI

NIM. 143110229
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN PADANG
TAHUN 2017
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN

OKSIGEN PADA PASIEN CEDERA KEPALA
DI RUANG HCU BEDAH
RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

Ahli Madya Keperawatan
REZA SUCI PUTRI

NIM. 143110229
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2017
Poltekkes Kemenkes Padang
KATA PENGANTAR
Puji syukur peneliti ucapkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat
dan karunia-Nya, sehingga peneliti dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini
dengan judul “Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan Oksigen Pada
Pasien Cedera Kepala Di Ruang HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang
Tahun 2017”. Kemudian sholawat beriring salam juga dihaturkan kepada Nabi
besar Muhammad SAW.
Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini merupakan salah satu syarat untuk mencapai gelar
Diploma III pada Program Studi D III Keperawatan Padang Poltekkes Kemenkes
Padang. Peneliti menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai
pihak, dari masa perkuliahan sampai pada penyusunan KTI, sangatlah sulit bagi
peneliti untuk menyelesaikan KTI ini. Oleh karena itu, peneliti mengucapkan
terima kasih kepada:
1. Ibu Hj.Reflita,S.kp,M.Kep selaku pembimbing 1 yang telah mengarahkan,
membimbing dan memberikan masukan dengan penuh kesabaran dan
perhatian dalam pembuatan KTI ini.
2. Bapak N.Rachmadanur,S.kp,MKM selaku pembimbing 2 yang telah
mengarahkan, membimbing dan memberikan masukan dengan penuh
kesabaran dan perhatian dalam pembuatan KTI ini.
3. Bapak H.Sunardi, SKM,M.Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan
Kemenkes RI Padang.
4. Ibu Hj. Murniati Muchtar, SKM, M. Biomed. selaku Ketua Jurusan
Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Padang.
5. Ibu Ns. Idrawati Bahar, S. Kep, M. Kep. selaku Ketua Program Studi
Keperawatan Padang Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Padang.
6. Ibu/Bapak staf Dosen Program Studi Keperawatan Padang Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Padang yang telah memberikan bekal
ilmu untuk bekal peneliti.
7. Bapak/ Ibu Direktur dan Staf Rumah Sakit yang telah banyak membantu
dalam usaha memperoleh data yang peneliti perlukan.

8. Kedua orang tua tersayang yang telah memberikan dorongan, semangat, doa
restu dan kasih sayang yang tiada terhingga.
9. Sahabat-sahabat yang telah banyak membantu peneliti dalam menyelesaikan
KTI ini.
Akhir kata peneliti menyadari bahwa KTI ini jauh dari kesempurnaan. Oleh
karena itu, peneliti mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua
pihak. Peneliti berharap KTI ini bermanfaat khususnya bagi peneliti sendiri dan
pihak yang telah membacanya, serta peneliti mendoakan semoga segala bantuan
yang telah diberikan mendapatkan balasan dari Allah SWT. Amin.
Padang, Juni 2017
Peneliti

Karya Tulis Ilmiah, Juni 2017

Reza Suci Putri
“Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan Oksigen pada Pasien Cedera

Kepala di Ruang HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang”
Isi: xi + 71 halaman, 6 tabel, 9 lampiran
ABSTRAK
Hasil observasi dokumentasi keperawatan pada intervensi dan implementasi

belum terlihat adanya pemantauan secara kontiniu dalam pemenuhan kebutuhan
oksigenasi. Tujuan penelitian ini untuk mendeskripsikan asuhan keperawatan
gangguan pemenuhan oksigen pada pasien cedera kepala. Desain penelitian
deskriptif dengan pendekatan studi kasus dilakukan di ruang HCU Bedah RSUP
Dr. M. Djamil Padang . Penelitian dilakukan dari bulan Januari sampai Juni 2017.
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien dengan gangguan pemenuhan
oksigen pada pasien cedera kepala. Sampel yang diteliti adalah dua orang
partisipan dengan menggunakan teknik purposive sampling. Instrument
pengumpulan data yang digunakan format asuhan keperawatan. Pengumpulan
data dilakukan dengan cara wawancara, pengukuran, pemeriksaan fisik dan studi
dokumentasi. Hasil analisis yang digunakan pada penelitian ini adalah
membandingkan dua partisipan dan teori. Hasil penelitian yang didapatkan yaitu
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, ketidakefektifan pola nafas,
ketidakefektifan bersihan jalan nafas, dan hipertermi. Tindakan keperawatan yang
dilakukan yaitu memonitor neurologi, memberikan manajemen jalan nafas,
memberikan manajemen pengobatan dan memonitoring vital sign. Evaluasi
keperawatan masih ditemukan masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
dan ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Disarankan melalui direktur RSUP Dr.
M. Djamil Padang khususnya pada perawat ruangan agar dapat melakukan
pemantauan secara kontiniu dalam pemenuhan kebutuhan oksigenasi.
Kata Kunci : Asuhan Keperawatan, Oksigen, Cedera kepala

Daftar Pustaka : 26 (2010-2015)

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN ……………………………………………… .. i
KATA PENGANTAR …………………………………………………… ... ii
LEMBAR ORISINALITAS……………………………………………… .. iv
LEMBAR PERSETUJUAN ……………………………………………… . v
ABSTRAK…………………………………………………………………. . vi
DAFTAR ISI ……………………………………………………………… .. vii
DAFTAR TABEL………………………………………………………….. ix
DAFTAR LAMPIRAN…………………………………………………… .. x
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1

A. Latar Belakang .................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah ............................................................................... 7
C. Tujuan Penelitian ................................................................................. 7
D. Manfaat Penelitian ............................................................................... 8
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................... 9

A. Konsep Dasar Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi ..................... 9
1. Pengertian ........................................................................................ 9
2. Konsentrasi dan Sifat Oksigen ........................................................ 10
3. Anatomi dan Fisiologi Pernafasan ................................................... 10
4. Konsep Dasar Kebutuhan Oksigen .................................................. 11
5. Sistem Tubuh yang Berperan dalam Kebutuhan Oksigenasi .......... 12
6. Proses Oksigenasi ............................................................................ 13
7. Faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen .............................. 16
8. Metode Pemberian Oksigen............................................................. 18
9. Perubahan fungsi jantung yang mempengaruhi Kebutuhan
Oksigenasi ....................................................................................... 20
10. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi dalam Tubuh ........................... 20
11. Faktor yang mempengaruhi fungsi pernafasan .............................. 24
12. Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen pada
pasien Cedera Kepala ..................................................................... 26
B. Konsep Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan
Kebutuhan Oksigen pada Pasien Cedera Kepala ................................ 27
1. Pengkajian Keperawatan ................................................................. 27
2. Diagnosa Keperawatan Yg Mungkin Muncul ................................. 30
3. Intervensi Keperawatan ................................................................... 31
BAB III METODE PENELITIAN .............................................................. 41

A. Desain Penelitian ................................................................................. 41
B. Tempat dan Waktu Penelitian ............................................................. 41
C. Populasi dan Sampel ............................................................................ 41
D. Instrumen dan Cara Pengumpulan Data ............................................... 42
E. Rencana Analisis .................................................................................. 44

BAB IV DEKRIPSI DAN PEMBAHASAN KASUS .................................. 45
A. Dekripsi Kasus ..................................................................................... 45
B. Pembahasan Kasus ............................................................................... 61
1. Pengkajian Keperawatan ................................................................ 61
2. Diagnosa Keperawatan .................................................................. 62
3. Intervensi Keperawatan .................................................................. 65
4. Implementasi Keperawatan ............................................................ 66
5. Evaluasi Keperawatan .................................................................... 67
BAB V PENUTUP .......................................................................................... 70

A. Kesimpulan .......................................................................................... 70
B. Saran ..................................................................................................... 70
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN

DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Diagnosa dan Intervensi Keperawatan NANDA, NIC-NOC........... 31

Tabel 4.1 Deskripsi Pengkajian Keperawatan ................................................. 45
Tabel 4.2 Deskripsi Diagnosis Keperawatan ................................................... 50
Tabel 4.3 Deskripsi Perencanaan Keperawatan ............................................... 51
Tabel 4.4 Deskripsi Implementasi Keperawatan ............................................. 56
Tabel 4.5 Deskripsi Evaluasi Keperawatan ..................................................... 59

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Jadwal Kegiatan KTI

Lampiran 2. Surat Persetujuan (Informed Consent)
Lampiran 3. Laporan Asuhan Keperawatan Partisipan 1 dan 2
Lampiran 4. Surat Pengambilan Data
Lampiran 5. Surat Izin Penelitian
Lampiran 6. Surat Keterangan Selesai Melakukan Penelitian
Lampiran 7. Lembar Konsultasi KTI Pembimbing 1
Lampiran 8. Lembar Konsultasi KTI Pembimbing 2
Lampiran 9. Daftar Hadir Penelitian

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Reza Suci Putri
Tempat/Tanggal Lahir : Padang / 09 Januari 1997
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Alamat : Sungai Rotan, Pariaman Timur
Nama Orang tua
Ayah : Media Putra S.pd
Ibu : Risda Efiza
Riwayat Pendidikan
No Pendidikan Tahun Lulus

1 TK Teratai 2001-2002
2 SD Negeri 16 Pariaman 2002-2008
3 SMP Negeri 1 Pariaman 2008-2011
4 SMA Negeri 2 Pariaman 2011-2014
5 Prodi D –III Keperawatan Poltekkes 2014-2017
Kemenkes RI Padang

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Kebutuhan dasar manusia menurut Abraham Maslow menyatakan bahwa
setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar. Dasar paling bawah atau
tingkat pertama termasuk kebutuhan fisiologis seperti udara, air dan makanan.
Tingkat kedua yaitu kebutuhan keamanan dan perlindungan, termasuk juga
keamanan fisik dan psikologis. Tingkat ketiga berisi kebutuhan akan cinta
dan memiliki, termasuk didalamnya hubungan pertemanan, hubungan sosial,
hubungan cinta. Tingkat keempat yaitu kebutuhan akan penghargaan diri
termasuk juga kepercayaan diri, penghargaan dan nilai diri. Tingkat terakhir
merupakan kebutuhan aktualisasi diri, keadaan pencapaian potensi dan
mempunyai kemampuan untuk menyelesaikan masalah dan beradaptasi
dengan kehidupan (Potter & Perry, 2009).
Kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan fisiologis dasar manusia yang

paling vital. Oksigen dibutuhkan oleh tubuh untuk menjaga kelangsungan
metabolisme sel sehingga dapat mempertahankan hidup dan aktivitas
berbagai sel, jaringan atau organ. Kekurangan oksigen dapat menimbulkan
dampak yang bermakna bagi tubuh, salah satunya adalah kematian (Lyndon,
2013).
Oksigen (O2) merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam
proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-
sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup
oksigen setiap kali bernafas. Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh
ditentukan oleh sistem respirasi, kardiovaskular dan keadaan hematologik
(Pelapina Heriana, 2014).
Pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh sangat ditentukan oleh adekuatnya

sistem pernapasan, sistem kardiovaskuler, dan sistem hematologi. Sistem
pernapasan atau respirasi berperan dalam menjamin ketersediaan oksigen
untuk kelangsungan metabolisme sel-sel tubuh dan pertukaran gas.

Sistem kardiovaskuler berperan dalam proses transportasi oksigen melalui
aliran darah dan sistem hematologi yaitu sel darah merah yang sangat
berperan dalam oksigenasi karena di dalamnya terdapat hemoglobin yang
mampu mengikat oksigen. Akibat jika oksigen didalam tubuh berkurang,
maka ada beberapa istilah yang dipakai sebagai manifestasi kekurangan
oksigen tubuh, yaitu hipoksemia, hipoksia, dan gagal nafas. Status oksigenasi
tubuh dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan Analisa Gas Darah
(AGD) dan oksimetri (Tarwoto dan Wartonah, 2011).
Masalah yang timbul jika terjadinya gangguan pada fungsi pernafasan antara
lain dapat menyebabkan hipoksia, obstruksi jalan nafas, dan perubahan pola
nafas. Pada Perubahan pola nafas diantaranya: ada hiperventilasi,
hipoventilasi, takipnea, bradipnea, apnea, pernafasan kussmaul, dispnea,
ortopnea, stridor, cheyne stroke. Perubahan dalam fungsi pernafasan ini
disebabkan oleh penyakit dan kondisi-kondisi yang mempengaruhi ventilasi
dan transportasi oksigen (Ernawati, 2012).
Gangguan dalam oksigen berpotensi mempengaruhi semua sistem tubuh.

Karena sistem tubuh terdiri dari organ-organ, organ terdiri atas jaringan-
jaringan tersusun atas sel-sel yang bergantung pada oksigen untuk melakukan
tugasnya. Sebagai contoh, kekurangan oksigen di otak dapat menyebabkan
gangguan status mental. Jika otak kekurangan O2 untuk waktu lama
kerusakannya dapat semakin parah dan dapat permanen (misal stroke, cacat,
koma) (Bennita W. Vaughans, 2013).
Upaya dalam mengatasi kekurangan oksigen salah satunya dengan pemberian

oksigen. Dimana pemberian oksigen merupakan indikasi pada klien yang
hipoksemia (hipoksia hipotenik, misalnya : seseorang yang terjadi penurunan
difusi oksigen pada membran pernafasan, kegagalan jantung untuk
mentransport oksigen, atau banyak kehilangan jaringan paru-paru karena
tumor atau karena pembedahan). Sedangkan pemberian O2 untuk hipoksia
histotoksik tidak akan memberikan perbaikan apa-apa, pada hipoksia jenis
lain umumnya memberikan perbaikan sedikit saja. Pemberian oksigen dapat

dilakukan dengan beberapa cara: nasal canula, intranasal kateter, masker,
menggunakan tenda (Elang Mohamad Atoilah, 2013).
Seorang perawat sebelum memberikan asuhan keperawatan harus melakukan

metode keperawatan berupa pengkajian, diagnosa keperawatan intervensi,
implementasi, dan evaluasi, hal tersebut terintegrasi dalam sebuah proses
manajemen keperawatan dimana pengakajian, masih terintegrasi dalam fungsi
pengorganisasian. Implementasi keperawatan terintegrasi dalam fungsi
manajemen pengarahan, dan evaluasi terintegrasi dalam fungsi manajemen
pengawasan. Integrasi tersebut menyimpulkan bahwa manajemen terapi
oksigen yang diberikan oleh perawat dimulai dari perencanaan,
pengorganisasian, pengarahan, dan pengawasan dalam pemberian oksigen
pada pasien (Marques & Huston, 2010).
Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan gangguan

kebutuhan oksigen diantaranya ketidakefektifan perfusi jaringan otak,
ketidakefektifan pola nafas, ketidakefektifan bersihan jalan napas, gangguan
pertukaran gas, intoleransi aktivitas, dan gangguan proses berfikir (NANDA
international, 2015-2017).
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Wedri dkk (2013) dalam Oksigen
Perkuatan dengan Derajat Keparahan Asmadi Rumah Sakit Umum Bangli,
Jawa Timur, menyatakan bahwa pada 47 responden (penderita asma)
didapatkan yaitu sebanyak 19 responden (40,4%) dengan saturasi oksigen
normal (95 - 100%), sebanyak 26 responden (55,3%) dengan saturasi oksigen
(90-94%), dan sebanyak 2 responden (4,3%) dengan saturasi oksigen (75-
89%). Hal ini menunjukkan adanya saturasi oksigen tidak normal pada
sebagian besar penderita asma.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Arief Bachtiar, dkk (2013) dalam
pelaksanaan pemberian terapi oksigen pada pasien gangguan sistem
pernafasan di RSUD Bangil Pasuruan, Jawa Timur, Hasil penelitian dari 24
orang diperoleh hasil 14 orang perawat berkemampuan “cukup baik” atau
sekitar 58,3%. Serta 10 orang perawat berkemampuan “baik” dalam

melakukan pemberian terapi oksigen atau sekitar 41,6%. Dari hasil penelitian
ini menunjukan bahwa kemampuan perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan perlu ditingkatkan lagi sesuai dengan SOP.
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Budi Widiyanto dan L. S.

Yamin (2013) dalam Terapi oksigen terhadap perubahan saturasi oksigen
melalui pemeriksaan oksimetri pada pasien infark miokard akut (ima) di
ruang IRD RSUD Dr. Moewardi Surakarta, menyatakan bahwa penelitian
yang dilakukan terhadap 38 responden sebelum diberikan terapi oksigen
didapatkan nilai saturasi oksigen semua responden yaitu sebanyak 38 (100 %)
mengalami hipoksia ringan. Sedangkan Dari hasil penelitian “Saturasi
oksigen sesudah pemberian terapi oksigen binasal kanul pada pasien infark
miokard akut” yang juga dilakukan oleh Budi Widiyanto dan L. S. Yamin ini
diketahui bahwa dari 38 responden yang mendapatkan terapi oksigen
didapatkan sebanyak 32 (84,2 %). Meningkatnya volume oksigen dalam hal
ini FiO2 yang masuk kedalam paru-paru maka secara tidak langsung juga
menambah kapasitas difusi paru dan meningkatkan tekanan parsial O2 (PO2)
akan semakin banyak oksigen yang dapat diikat oleh hemoglobin untuk
dihantarkan ke jaringan diseluruh tubuh sehingga dapat mengembalikan
saturasi oksigen ke nilai normal. Responden yang mengalami peningkatan
saturasi oksigen dari hipoksia ringan menjadi normal dan sebanyak 6 orang
(15,8 %) responden tetap pada hipoksia ringan.
Menurut hasil penelitian Hendrizal, dkk (2013) di IGD RS Dr. M. Djamil

Padang dalam Pengaruh Terapi Oksigen Menggunakan Non-Rebreathing
Mask Terhadap Tekanan Parsial CO2 Darah pada Pasien Cedera Kepala
Sedang, menyatakan bahwa Dari hasil penelitian tersebut dimana dari 16
sampel pasien cedera kepala sedang dari bulan Desember 2012 sampai
Januari 2013 yang masuk IGD RS. Dr. M. Djamil Padang didapatkan nilai
rata-rata pCO2 sebelum dan sesudah terapi oksigen menggunakan non-
rebreathing mask masing-masing 32,06 ± 6,35 dan 39,00 ± 3,74. Nilai pH
darah setelah pemberian terapi ini 75% berada pada nilai normal.

Menurut Brain Injury Association Of America, penyebab utama trauma
kepala adalah karena terjatuh sebanyak 28%, kecelakaan lalu lintas sebanyak
20%, karena disebabkan kecelakaan secara umum sebanyak 19% dan
kekerasan sebanyak 11% dan akibat ledakan dimedan perang merupakan
penyebab utama trauma kepala (Bararah & Jauhar, 2013).
Sementara itu, berdasarkan hasil RISKESDAS (Riset Kesehatan Dasar) tahun

2013, prevalensi cedera nasional adalah sebanyak 8,2 % dimana hasil tersebut
meningkat dari tahun 2007 yang prevalensinya 7,5 %. Sedangkan presentasi
penyebab cedera karena kecelakaan transportasi darat berdasarkan hasil
Riskesdas tahun 2013 terjadi peningkatan yang cukup tinggi, dari sebelumnya
pada tahun 2007 25,9 % menjadi 47,7 % pada tahun 2013. (RISKESDAS,
2013)
Prevalensi cedera di Provinsi Sumatera Barat adalah 5,8 persen, prevalensi

tertinggi ditemukan di Kota Solok (11,8%), terendah di Dharmasraya (1,7%).
Adapun penyebab cedera yang lain meliputi terkena benda tajam/tumpul
(7,4%), transportasi darat lain (5,4%) dan kejatuhan (3,0 %). Sedangkan
untuk penyebab yang belum disebutkan proporsinya kecil. (RISKESDAS
SUMBAR, 2013)
Berdasarkan data yang diperoleh dari Rekam Medik RSUP Dr. M. Djamil
Padang pada tahun 2014, pasien yang dirawat adalah sebanyak 24.204 orang
tetapi yang menderita cedera kepala adalah sebanyak 409 orang (1,7%),
sedangkan pada tahun 2015, pasien yang dirawat adalah sebanyak 23.847
orang dan yang menderita cedera kepala adalah sebanyak 92 orang (0,4 %),
dan pada tahun 2016, pasien yang dirawat adalah sebanyak 23.496 orang dan
yang menderita cedera kepala adalah sebanyak 37 orang (0,1%). (Rekam
Medik RSUP Dr. M. Djamil Padang, 2016).
Berdasarkan data yang diperoleh di instalasi IRNA Bedah RSUP Dr. M.

Djamil Padang tahun 2016 khususnya diruangan HCU Bedah, Pasien cedera
kepala yang dirawat adalah sebanyak 5951 orang (25,32%) tapi tidak terdapat
data tentang berat ringannya cedera. Khusus ruangan HCU Bedah ditemukan

pasien dengan cedera kepala sebanyak 354 orang (5.94%). Tiap bulannya
pasien masuk dengan cedera kepala berfluktuasi terus mengalami
peningkatan, pada bulan Januari pasien cedera kepala sebanyak 34 orang
(9.6%), bulan Februari 26 orang (7.3%), bulan Maret 22 orang (6.21%),
bulan April sebanyak 29 orang (8.9%), bulan Mei 19 orang (5.3%), bulan
Juni 13 orang (3.6%), bulan Juli 23 orang (6.4%), bulan Agustus 56 orang
(15,2%),bulan September 28 orang (7.9%), bulan Oktober 16 orang (4.5%),
bulan November 43 orang (12.1%), dan bulan Desember sebanyak 45 orang
(12.7%), dengan rata- rata umur pasien 20 - 40 tahun. Pasien yang dirawat di
ruangan HCU merupakan pasien dengan cedera kepala sedang sampai berat
(IRNA HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang, 2016).
Peran perawat dalam pemenuhan oksigen yaitu menentukan potensi dan

respons pasien sebenarnya terhadap gangguan oksigen. Dalam beberapa
contoh, pasien dapat menunjukkan kerusakan akut. Jika ini kasusnya, perawat
harus berfokus pada pengumpulan informasi penting untuk mengatasi krisis
yang mendesak. Data harus dikumpulkan dari pasien, penilaian fisik, dan
studi dan prosedur laboratorium diagnostik (Bennita W. Vaughans, 2013).
Perawat melakukan pengamatan dan penilaian yang tepat selama terapi

oksigen agar cedera pada pasien dapat dicegah. Perawat harus terus
memantau kebutuhan oksigen dan menilai berapa persen oksigen harus
diberikan. Targetnya adalah untuk menghindari hyperoxia atau hipoksia, dan
fluktuasi diantaranya (Solberg, 2010).
Berdasarkan hasil survei awal yang dilakukan pada tanggal 17 Januari 2017,
terdapat 2 orang pasien dengan cedera kepala yang sedang dirawat diruang
Rawat Inap HCU Bedah RSUP Dr.M.Djamil Padang dengan diagnosa
keperawatan utama yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan otak. Dari hasil
survei didapatkan pengkajian dilakukan langsung kepada pasien dan keluarga
secara sistematis. Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan pasien
sudah dilakukan sesuai SOP yaitu mengatur posisi kepala dengan elevasi 30-
45o, memonitor tekanan intracranial, memonitor adanya sumbatan jalan nafas
dan tindakan kolaborasi pemberian oksigen 3 L/menit.

Evaluasi keperawatan yang dibuat perawat ruangan menggunakan SOAP.
Dokumentasi dilakukan perawat sudah sistematis dan lengkap dibuku laporan
pasien dan status pasien.
Berdasarkan masalah oksigen yang ditemukan pada pasien Cedera Kepala

peneliti membandingkan konsep asuhan keperawatan antara keadaan klinik
dan teori dengan judul “Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan
Kebutuhan Oksigen pada Pasien Cedera Kepala di Ruang HCU Bedah RSUP
Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017”.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah peneliti uraikan diatas, maka perumusan
masalah penelitian ini adalah bagaimana asuhan keperawatan pada pasien
Cedera Kepala di RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017 ?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan umum
Mampu mendeskripsikan asuhan keperawatan gangguan pemenuhan
kebutuhan oksigen pada pasien dengan Cedera Kepala di ruangan HCU
Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017.
2. Tujuan khusus
Berdasarkan tujuan umum dapat dibuat tujuan khusus sebagai berikut :
a. Mampu mendeskripsikan hasil pengkajian keperawatan gangguan
pemenuhan kebutuhan oksigen pada pasien dengan Cedera Kepala di
ruangan HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017.
b. Mampu mendeskripsikan rumusan diagnosa keperawatan gangguan
pemenuhan kebutuhan oksigen pada pasien dengan Cedera Kepala di
ruangan HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017.
c. Mampu mendeskripsikan rencana keperawatan gangguan pemenuhan
kebutuhan oksigen pada pasien dengan Cedera Kepala di ruangan
HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017.

d. Mampu mendeskripsikan tindakan keperawatan gangguan pemenuhan
e. Mampu mendeskripsikan evaluasi keperawatan gangguan pemenuhan
D. Manfaat Penelitian
1. Aplikatif
a. Bagi Peneliti
Kegiatan penelitian ini dapat bermanfaat bagi peneliti untuk menambah
pengetahuan dan wawasan dalam melakukan asuhan keperawatan
pemenuhan kebutuhan oksigen pada pasien dengan Cedera Kepala serta
dalam menulis karya tulis ilmiah.
b. Bagi Direktur Rumah Sakit
Laporan Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan dapat menjadi pembanding
oleh perawat dalam meningkatkan pelayanan terhadap “Asuhan
Keperawatan Gangguan Pemenuhan Oksigen pada Pasien Cedera
Kepala di ruangan HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun
2017.
2. Pengembangan Keilmuan
a. Bagi Institusi
Data dan hasil yang diperoleh dari laporan karya tulis ilmiah ini dapat
digunakan sebagai bahan perbandingan dan pembelajaran di jurusan
Keperawatan Padang khususnya mengenai Asuhan Keperawatan
Gangguan Pemenuhan Oksigen pada Pasien Cedera Kepala.
b. Bagi Penelitian Selanjutnya

Hasil penelitian laporan karya tulis ilmiah ini dapat memberikan
masukan bagi penelitian berikutnya untuk menambah pengetahuan dan
data dasar dalam penelitian selanjutnya.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen

1. Pengertian Kebutuhan Oksigen
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel
tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup oksigen
setiap kali bernafas. Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh
sistem respirasi, kardiovaskuler dan keadaan hematolgik. (Pelapina Heriana,
2014)
Oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang paling vital. Oksigen

dibutuhkan oleh tubuh untuk menjaga kelangsungan metabolisme sel
sehingga dapat mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai sel, jaringan,
atau organ. Oksigenasi merupakan proses penambahan oksigen (O2) ke dalam
sistem (kimia atau fisika). Penambahan oksigen ke dalam tubuh dapat
dilakukan secara alami dengan cara bernafas. Pernafasan atau respirasi
merupakan proses pertukaran gas antara individu dan lingkungannya. Pada
saat bernafas, tubuh menghirup udara untuk medapatkan oksigen dari
lingkungan dan mengembuskan udara untuk mengeluarkan karbondioksida ke
lingkungan. (Dr.Lyndon Saputra, 2013)
Oksigen merupakan satu unsur penting bagi tubuh manusia, bersama-sama

dengan hidrogen, karbon, dan nitrogen. Tetapi, oksigen merupakan satu-
satunya unsur yang diperlukan setiap menit. Kesemua proses penting, seperti
pernapasan, peredaran, fungsi otak, penyingkiran bahan buangan,
pertumbuhan sel dan tisu, serta pembiakan hanya berlaku apabila terdapat
banyak oksigen. Oksigen merupakan sumber tenaga yang segera bagi
kebanyakan proses metabolisme dalam sel dan tisu. (Elang & Engkus, 2013)
Kebutuhan Oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan

untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan kelangsungan

hidup dan aktivitas berbagai sel organ dalam kehidupan sehari-hari.
(Ernawati, 2012)
2. Konsentrasi dan Sifat Oksigen

Dalam udara bebas konsentrasi udara terdiri dari : oksigen 20 % dalam
tekanan 159 mmHg. Karbondioksida 0,04 % dengan tekanan 0,3% mmHg,
Nitrogen 7% dengan tekanan 5597 mmHg serta uap air 0,05% dengan
tekanan 3,9 mmHg.Pada suhu dan tekanan biasa, oksigen didapati sebagai
dua atom oksigen dengan formula kimia O2. Oksigen merupakan gas yang
dibebaskan leh tumbuhan ketika proses fotosintesis, dan diperlukan oleh
hewan untuk pernafasan. Oksigen mempunyai sifat tidak berwarna, tidak
berasa, tidak berbau, terdapat bebas diatmosfer, mudah terbakar serta kering
yang dapat mempermudah iritasi jaringan lunak.
Semua sel membutuhkan oksigen untuk keperluan metabolisme yang akan

menghasilkan energi untuk kerja sel, tetapi sensitivitas setiap jaringan
terhadap kekurangan oksigen berbeda tergantung dari kepekaan jaringan
tersebut. Jaringan yang paling sensitif adalah kerteks cerebri, karena
kekurangan oksigen dalam temp 30 detik saja akan mengalami kematian
jaringan tersebut. (Elang & Engkus, 2013)
3. Anatomi dan fisiologi pernafasan

Saluran pernafasan bagian atas antara lain ; hidung, laring, faring dan
efiglotis. Sedangkan saluran nafas bagian atas terdiri dari trakea, bronkus,
bronkiolus, dan paru. Sel dalam tubuh memperleh energi sebagian besar
melalui reaksi kimia yang melibatkan oksigenasi dan pembuangan
karbondioksida. Pertukaran gas pernafasan terjadi antara udara dilingkungan
dan darah, terdapat langkah dalam proses oksigenasi:
a. Ventilasi
Merupakan proses untuk menggerakkan gas keluar dan kedalam paru-paru.
Ventilasi membutuhkan koordinasi otot paru dan thoraks yang elastis dan
persarafan yang utuh. Otot pernafasan inspirasi utama adalah diafragma.
Diafragma dipersarafi oleh saraf frenik.

b. Perfusi
Adalah prooses mengalirkan darah ke kapiler alveoli dan dari membran
kapiler alveoli sehingga terjadi dapat berlangsung pertukaran gas. Sirkulasi
pulmonar merupakan suatu reservoar untuk darah sehingga paru dapat
meningkatkan volume darahnya tanpa peningkatan tekanan dalam arteri
atau vena pulmonar yang besar. Sirkulasi pulmonar juga berfungsi sebagai
suatu filter, yang menyaring trombus kecil sebelum trombus tersebut
mencapai organ-organ vital.
c. Difusi
Merupakan gerakan molekul dari suatu daerah dengan konsentrasi yang
lebih tinggi dengan konsentrasi yang lebih rendah. Difusi gas pernafasan
terjadi dimembran kapiler alveolar dan kecepatan difusi dapat dipengaruhi
oleh ketebalan membran. (Ernawati, 2012)
4. Konsep Dasar Kebutuhan Oksigen

Proses respirasi adalah proses keluar masuknya udara ke paru-paru dan terjadi
pertukaran gas. Dalam proses respirasi komponen yang berperan adalah:
a. Paru-paru
b. Dinding dada (rangka otot pernafasan, diafragma, isi abdomen dan dinding
abdomen). (Pelapina Heriana, 2014)
Pengertian Kebutuhan Oksigenasi dan Pengaturan Oksigenasi

Merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan
metabolisme sel tubuh mempertahankan kelangsungan hidup dan aktivitas
berbagai sel organ dalam kehidupan sehari-hari.
Tujuan dari pengaturan pernafasan adalah suplai kebutuhan O2 terpenuhi
untuk kebutuhan tubuh sehari-hari, misalnya saat melakukan latihan fisik,
infeksi atau masa kehamilan. Pernafasan ini dikendalikan oleh :
a. Pengaturan saraf, mempertahankan irama dan kedalaman pernafasan serta
keseimbangan antara inspirasi dan ekspirasi yang meliputi sistem saraf
pusat, pengontrolan frekuensi, kedalaman, dan irama pernafasan.

b. Pengaturan kimiawi, mempertahankan frekuensi dan kedalaman
pernafasan yang tepat berdasarkan perubahan konsentrasi karbondioksida,
oksigen dan ion hydrogen dalam darah. (Ernawati, 2012)
5. Sistem Tubuh yang Berperan dalam Kebutuhan Oksigenasi

Sistem tubuh yang berperan dalam oksigenasi adalah sistem pernafasan atau
sistem respirasi. Sistem pernafasan dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu
sistem pernafasan atas dan sistem pernafsan bawah. Sistem pernafasan atas
terdiri atas hidung, faring, dan laring. Sistem pernafasan bawah terdiri atas
trakea dan paru-paru.
Didalam paru-paru terdapat bronkus, bronkiolus, dan alveolus. Alveolus

memiliki dinding yang elastis dan banyak mengandung kapiler darah. Pada
bagian inilah terjadi pertukaran gas antara oksigen dan karbondioksida.
Alveolus bersifat lentur karena dilumasi suatu zat yang disebut surfaktan.
Paru-pru dibungkus oleh selaput yang disebut pleura. Pleura sebelah dalam
disebut pleura viselaris (pleura paru-paru) sedangkan pleura sebelah luar
disebut pleura parietalis (pleura dinding rongga dada). Diantara kedua pleura
terdapat cairan limfa yang melindungi paru-paru dari gesekan ketika
mengembang dan mengempis.
Volume udara pernafasan dalam paru-paru dibedakan menjadi berapa jenis,

yaitu sebagai berikut ;
a. Volume tidal: volume udara inspirasi dan ekspirasi biasa (± 500 ml)
b. Volume cadangan isap : volume udara yang masih dapat dihirup ke dalam
paru-paru setelah inspirasi biasa (±3000 mL)
c. Volume cadangan embus : volume udara yang masih dapat diembuskan
keluar paru-paru setelah ekspirasi biasa (±1.100 mL)
d. Volume residu : volume udara yang tersisa didalam paru-paru dan tidak
dapat diekspirasikan (±1.200 mL)
e. Ruang rugi : volume udara yang mengisi saluran pernafasan (± 150 mL)
f. Kapasitas isap (inspirasi) : penjumlahan dari volume tidal dan volume
cadangan isap (± 3.600 mL)

g. Kapasitas cadangan (residu) fungsional : penjumlahan dari volume
cadangan embus dan volume sisa (± 2.400 mL)
h. Kapasitas vital paru-paru : penjumlahan dari volume tidal, volume
cadanggan isap volume cadangan embus (± 4.800 mL)
i. Kapasitas total paru-paru : penjumlahan dari volume tidal, volume
cadangan isap volume cadangan embus, dan volume sisa (± 5.800-6000
mL). (Dr.Lyndon Saputra, 2013)
Menurut buku Pelapina Heriana (2014), sistem tubuh yang berperan dalam
oksigenasi adalah sistem pernafasan atau sistem respirasi.
a. Sistem Pernafasan
Dibagi menjadi 2 bagian, yaitu sistem pernafasan atas dan sistem
pernafasan bawah. Sistem pernafasan atas terdiri atas hidung faring dan
laring. Sistem pernafsan bawah terdiri atas trakea dan paru-paru. Didalam
paru terdapat bronkus, bronkiolus, dan alveolus. Alveolus memiliki
dinding yang elastis dan banyak mengandung kapiler darah. Pada bagian
inilah terjadi pertukaran gas antara oksigen dan karbondiokksida. Alveolus
bersifat lentur karena dilumasi suatu zat yang disebut surfaktan. Paru-paru
dibungkus oleh selaput yang disebut pleura. Pleura sebelah dalam disebut
pleura viselaris (pleura paru-paru), sedangkan pleura sebelah luar disebut
pleura parietalis (pleura dinding rongga dada). Diantara kedua pleura
terdapat cairan limfa yang melindungi paru-paru dari gesekan ketika
mengembang dan mengempis.
6. Proses Oksigenasi
Menurut Ernawati (2012), tercapainya fungsi utama dari sistem pernafsan
sangat tergantung dari proses fisiologi sistem pernafasan itu sendiri.
a. Ventilasi Pulmonal
Keluar masuknya udara dari atmosfer kedalam paru-paru, yang terjadi
karena perbedaan tekanan udara. Sehingga udara bergerak dari tekanan
yang lebih tinggi ke daerah yang bertekanan lebih rendah. Perubahan
tekanan udara dialveoli ditentukan leh ukuran rongga thorak. Bila rongga

thorak semakin meningkat maka tekanan udara akan menurun dan udara
akan masuk ke alveolus.
Faktor-faktor yang mempengaruhi ventilasi
1) Konsentrasi oksigen
Konsentrasi oksigen didataran tinggi akan lebih rendah dibandingkan
dengan didaerah yang lebih rendah. Ini akan membawa dampak pada
kerja dari sistem pernafasan dan kardiovaskuler. Didaerah yang lebih
tinggi kerja jantung akan lebih besar.
2) Kondisi jalan nafas
Udara yang masuk dan keluar alveolus akan melewati hidung, faring,
laring, trachea, bronchus, broncheolus serta alveolus. Saat jalan nafas
mengalami gangguan akan mempengaruhi volume udara yang masuk.
Keadaan ini dapat disebabkan karena :
a) Obstruksi mekanik
b) Mucus yang tertahan
c) Lidah yang menutup jalan nafas
d) Bronchospasme akibat reaksi alergi
e) Meningkatnya permeabilitas kapiler
3) Complience dan recoil paru
Pengembangan dan pengempisan paru yang tidak sempurna dapat
disebabkan karena edema, tumor atau paralise. Complience dan recoil
sangat dipengaruhi oleh elastisitas jaringan paru (tergantung surfaktan)
dan tegangan permukaan paru. Dalam keadaan fisiologi sekresi
surfaktan akan meningkat dengan tarikan nafas panjang atau menguap.
4) Pengaturan pernafasan
Disaat kita tidur irama pernafasan tidak bisa diatur menurut kemauan
kita, ini diatur oleh medulla dan pons. Sedangkan dikala kita sedang
sadar kecepatan pernafasan dapat diatur sesuai kemauan kita. Pons
bertanggungjawab untuk mengatur ritme sedangkan pusatnya ada di
medulla.

b. Difusi gas
Pertukaran gas terjadi di membran alveolus kapiler, pertukaran gas
dimaksud adalah oksigen yang masuk kedalam kapiler dan CO2 yang
keluar kedalam alveoli yang dipengaruhi juga oleh perbedaan tekanan
pasial gas masing-masing. Dalam keadaan normal tekanan partial gas
dialveoli adalah PaO2 100mmHg, PaCO2 40 mmHg, sedangkan tekanan
parsial di kapiler PaO2 40 mmHg sedangkan Pa CO2 46 mmHg. Kapasitas
difusi CO2 lebih besar dibandingkan oksigen sehingga dengan perbedaan
tekanan yang sedikit saja lebih mudah berdifusi.
Faktor-faktor yang mempengaruhi kecepatan Difusi :
1) Ketebalan membran difusi
Membran difusi adalah permukaan alveolus paru-paru. Semakin tebal
semakin sulit difusi kedaan sperti ini bisa disebabkan oleh keadaan
edema paru. Dalam keadaan normal ketebalan membran difusi adalah
0,6 mikron.
2) Luas permukaan
Kehilangan luas permukaan difusi lebih dari 25% akan tampak
gangguan pernafsan terutama saat melakukan aktivitas. Luas
permukaan alveoli bila dibentangkan + 25m2.
3) Koefisien difusi
Tergantung dari berat molekul gas dan daya larut gas. CO2 lebih tinggi
berat molekul dan daya larutnya dibanding O2 sehingga difusinya lebih
cepat.
4) Perbedaan tekanan parsial gas
Gas berpindah dari tekanan yang lebih tinggi ke daerah yang
tekanannya lebih rendah.
5) Elastisitas membran
Semakin elastis semakin mudah berdifusi, ini sangat tergantung dari
keberadaan surfaktan.
c. Transportasi Gas
Untuk mencapai jaringan sebagian besar (+97%) oksigen berikatan dengan
haemoglobin (HbO2), sebagian kecilberikatan dengan plasma (+ 3%).

Setiap satu gram Hb dapat berikatan dengan 1,34 ml oksigen bila dalam
keadaan konsentrasi darah jenuh (100%).
Faktor-faktor yang mempengaruhi Transportasi Oksigen ;
1) Cardiac Ouput
Saat volume darah yang dipompakan oleh jantung berkurang makan
jumlah oksigen yang ditransport pun akan berkurang.
2) Jumlah Eritrosit (Hb)
Dalam keadaan anemia oksigen yang berikatan dengan Hb berkurang
juga sehingga jaringan akan kekurangan oksigen.
3) Latihan fisik
Aktivitas yang teratur akan berdampak pada keadaan membaiknya
pembuluh darah sebagai sarana transportasi, sehingga darah akan lancar
menuju daerah tujuan.
4) Hematokrit (Ht)
Perbandingan antara zat terlarut (darah) dengan zat pelarut (plasma
darah). Semakin kental keadaan darah semakin sulit untuk
ditransportasi.
5) Suhu Lingkungan
Panas lingkungan sangat membantu memperlancar peredaran darah
d. Perfusi Di jaringan
Pertukaran gas dan penggunannya dijaringan merupakan proses perfusi.
Proses ini erat kaitannya dengan metabolisme atau proses penggunaan
oksigen dalam tubuh.
7. Faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen

a. Faktor Fisiologi
1) Menurunnya kemampuan mengikat O2 seperti pada anemia.
2) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi
saluran pernafasan bagian atas, peningkatan sputum yang berlebihan
pada saluran pernafasan.
3) Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun yang mengakkibatkan
terganggunya O2.

4) Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil,
luka dan lain-lain.
5) Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, muskuloskeletal yang abnormal, penyakit kronik
seperti TBC paru.
b. Faktor Perkembangan
1) Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
2) Bayi dan toddler: adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.
3) Anak usia sekolah dan remaja: risiko infeksi saluran pernapasan dan
merokok.
4) Dewasa muda dan pertengahan: diet yang tidak sehat, kurang aktivitas,
dan stres yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
5) Dewasa tua: adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan

arteriosklerosis, elastisitas menurun, dan ekspansi paru menurun.
c. Faktor Perilaku
1) Nutrisi: misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi
paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen
berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis.
2) Latihan: dapat meningkatkan kebutuhan oksigen.
3) Merokok: nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer

dan koroner.
4) Penyalahgunaan subtansi (alkohol dan obat-obatan): menyebabkan

intake nutrisi-Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin,
alkohol menyebabkan depresi pusat pernapasan.
5) Kecemasan: menyebabkan metabolisme meningkat.

d. Faktor Lingkungan
1) Tempat kerja (polusi).
2) Temperatur lingkungan.
3) Ketinggian tempat dari permukaan laut.
(Pelapina Heriana, 2014)
8. Metode Pemberian Oksigen

Menurut Jhon B. West (2010), metode dalam pemberian oksigen antara lain :
a. Kanula nasal
Kanula nasal terdiri dari dua pipa kecil yang dimasukkan ke dalam nares
anterior dan disokong oleh kerangka yang ringan. Oksigen diberikan pada
kecepatan 1-4 liter/menit, menghasilkan konsentrasi oksigen inspirasi
sekitar 25-30%. Semakin tinggi kecepatan aliran inspirasi pasien, semakin
rendah konsentrasi yang dihasilkan. Gas harus dilembabkan sedekat
mungkin dengan suhu tubuh untuk mencegah pengeringan sekret pada
mukosa nasal. Keunggulan utama kanula adalah pasien tidak merasa tidak
nyaman seperti dengan masker dan ia dapat bicara dan makan dan ada
akses ke wajah. Kanula dapat dipakai terus-menerus untuk waktu yang
lama, suatu hal yang penting karena pemberian oksigen biasanya harus
kontinu bukan intermiten. Kekurangan kanula adalah konsentrasi oksigen
inspirasi maksimum yang rendah dan konsentrasi yang tidak dapat
diperkirakan, terutama jika pasien lebih banyak bernafas melalui mulut.
b. Masker
Masker tersedia dalam berbagai rancangan. Masker plastik sederhana yang
pas menutupi hidung dan mulut memberikan konsentrasi oksigen inspirasi
sampai 60% jika diberikan dengan kecepatan aliran 6 liter/menit.
Walaupun demikian, karena terjadi sedikit akumulasi CO2 didalam masker
(sampai 2%), alat ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang
rentan mengalami retensi CO2. Selain itu, beberapa pasien mengeluh
merasa tercekik ketika masker jenis ini dipakai.

Sebuah masker yang berguna untuk mengalirkan konsentrasi oksigen
terkendali didasarkan pada hukum Venturi. Ketika oksigen memasuki
masker melalui jet yang sempit, ia memasukkan aliran udara yang konstan,
yang masuk melalui lubang disekitarnya. Dengan aliran oksigen 4
liter/menit, aliran total (oksigen+udara) sekitar 40 liter/menit dialirkan
kepada pasien. Pada kecepatan aliran tinggi seperti itu, terdapat sedikit gas
ekspirasi yang dihirup kembali, sehingga tidak ada akumulasi CO2.
Masker yang memberi konsentrasi oksigen inspirasi 24, 28, atau 35%
dengan derajat reliabilitas yang lebih tinggi dan terutama berguna untuk
menangani pasien yang rentan mengalami retensi CO2. Beberapa pasien
mengeluhkan suara dan embusan udara, tetapi pasien lain menyukai
embusan tersebut.
c. Ventilator
Jika pasien diventilasi secara mekanik melalui slang endotrakeal atau
trakeostomi, dapat dilakukan kendali penuh pada komposisi gas inspirasi.
Terdapat bahaya menghasilkan toksisitas oksigen jika konsentrasi oksigen
lebih dari 50% diberikan lebih dari 2 hari. Umumnya, harus dipakai
oksigen inspirasi terendah yang menghasilkan PO2 arterial yang dapat
diterima. Kadar ini sulit didefinisikan, tetapi pada pasien dengan ARDS
yang diventilasi secara mekanik dengan konsentrasi oksigen yang tinggi,
angka 60 mmHg sering kali dipakai.
d. Oksigen hiperbarik
Jika O2 100% diberikan pada tekanan 3 atmosfer, PO2 yang diinspirasi
adalah lebih dari 2000 mmHg. Dalam keadaan seperti ini dapat terjadi
peningkatan konsentrasi oksigen arterial yang besar, terutama akibat
tambahan oksigen yang terlarut. Misalnya, jika PO2 arteri adalah 2000
mmHg, oksigen dalam larutan adalah sekitar 6 ml/100 ml darah. Secara
teori, ini cukup untuk memberi seluruh perbedaan arteri-vena menjadi 5
ml/100ml sehingga hemoglobin darah vena campuran tetap tersaturasi
penuh.
Terapi oksigen hiperbarik terbatas pemakaiannya dan jarang diindikasikan

dalam penatalaksanaan gagal nafas. Walaupun demikian, terapi ini telah

digunakan dalam penanganan keracunan karbon monoksida dari
hemoglobin. Oksigen hiperbarik juga digunakan dalam penanganan infeksi
gas gangren dan sebagai tambahan pada radioterapi karena PO2 jaringan
yang tinggi meningkat radiosensitivitas tumor yang relatif avaskular.
Ruangan bertekanan tinggi juga berguna untuk mengatasi penyakit
dekompresi. (Jhon B. West, 2010)
9. Perubahan fungsi jantung yang mempengaruhi Kebutuhan Oksigenasi

a. Ganguan konduksi
Gangguan kondusi seperti disritmia (takikardi/bradikardi)
b. Perubahan kardiak keluaran (cardiac output)
Seperti pada pasien dekoompensasi jantung menimbulkan hipoksia
jaringan
c. Kerusakan fungsi katup seperti pada stenosis, obstruksi regurgitasi darah
yang mengakibatkan ventrikel bekerja lebih keras.
d. MCI mengakibatkan kekurangan pasokan darah dari arteri koroner dan
miokardium.
(Pelapina Heriana, 2014)
10. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi dalam Tubuh
a. Hiperventilasi
Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah oksigen dalam
paru-paru agar pernafasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat
disebabkan karena:
1) Kecemasan
2) Infeksi/sepsis
3) Keracunan obat-obatan
4) Ketidakseimbangan asam basa seperti pada asidosis metabolik
Tanda dan gejala hipervetilasi adala takikardi, nafas pendek, nyeri
dada menurunnya konsentrasi, disorientasi, tinitus.

b. Hipoventilasi
Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi laveolar tidak adekuat untuk
memenuhi penggunaan oksigen tubuh atau untuk mengeluarkan CO2
dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaan atelaktasis (Kolaps paru).
Tanda dan gejala pada keadaan hipoventilasi adalah sakit kepala,

penurunan kesadaran, disorientasi disritmia jantung, ketidakseimbangan
elektrolit, kejang dan henti jantung.
c. Hipoksia
Tidak adekuatnya pemenuhan oksigen selular akibat dari defisiensi
oksigen yang diinspirasi atau meningatnya penggunan oksigen pada
tingkat selular.
Tanda hipoksia antara lain : kelelahan, kecemasan, menurunnya

kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernafasan cepat dan dalam,
sianosis, sesak nafas, dan clubbing (jari tabuh). (Pelapina Heriana, 2014)
Menurut Lyndon (2013) gangguan pada fungsi pernafasan adalah sebagai
berikut :
a. Hipoksia
Hipoksia adalah kondisi ketika kebutuhan oksigen di dalam tubuh
tidak terpenuhi karena kadar oksigen di lingkungan tidak mencukupi
atau penggunaan oksigen di tingkat sel meningkat. Hipoksia dapat
disebabkan antara lain oleh ketidakmampuan sel mengikat O2 serta
penurunan kadar Hb, kapasitas angkut oksigen dalam darah,
konsentrasi O2 respirasi, difusi O2 dari alveoli ke dalam darah, dan
perfusi jaringan. Gejala hipoksia antara lain terdapat warna kebiruan
pada kulit (sianosis), kelelahan, kecemasan, pusing, kelemahan,
penurunan tingkat kesadaran dan konsentrasi, peningkatan tanda-tanda
vital, serta dispenia (kesukaran bernafas).
b. Obstruksi Jalan Nafas
Obstruksi jalan nafas merupakan kondisi ketika pernafasan berjalan
tidak normal karena penyumbatan saluran pernafasan. Obstruksi ini
dapat terjadi total atau sebagian serta dapat terjadi di seluruh tempat di

sepanjang saluran pernafasan atau hanya di saluran nafas atas atau
bawah. Obstruksi pada saluran nafas atas (hidung, faring,dan laring)
dapat disebabkan oleh makanan atau akumulasi sekret. Obstruksi
saluran nafas bawah meliputi obstruksi total atau sebagian pada
saluran nafas bronkus dan paru. Tanda-tanda obstruksi jalan nafas
antara lain batuk efektif; tidak dapat mengeluarkan sekresi di jalan
nafas; jumlah, irama, dan kedalaman pernafasan tidak normal; serta
suara nafas menunjukkan adanya sumbatan.
c. Perubahan Pola Nafas
1) Takipnea : frekuensi pernafasan yang cepat (lebih dari 24 kali per
menit). Takipnea terjadi karena paru dalam keadaan atelektasi atau
terjadi emboli. Kondisi ini biasanya dapat terlihat pada kondisi
demam, asidosis metabolik, nyeri, dan pada kasusu hiperkapnian
atau hipoksemia.
2) Bradipnea : frekuensi pernafasan yang lambat (kurang dari 10 kali
per menit). Bradipnea dapat terlihat pada orang yang baru
menggunakan obat-obatan seperti narkotika atau sedatif, pada
kasus alkalosis metabolik, atau peningkatan TIK.
3) Hiperventilasi : peningkatan jumlah udara yang masuk ke dalam
paru-paru karena kecepatan ventilasi melebihi kebutuhan metabolik
untuk pembuangan karbon dioksida. Kondisi ini ditandai antara
lain dengan peningkatan denyut nadi, nafas pendek, dada nyeri, dan
penurunan konsentrasi CO2. Jika kondisi ini berlanjut terus, dapat
terjadi alkolasi akibat pengeluaran CO2 yang berlebihan.
Hiperventilasi umumnya disebabkan oleh infeksi, gangguan
psikologis (misalnya kecemasan), dan gangguan keseimbangan
asam basa (misalnya asidosis).
4) Hipoventilasi : penurunan jumlah udara yang masuk ke dalam
paru-paru karena ventilasi alveolar tidak adekuat untuk mencukupi
kebutuhan metabolik penyaluran O2 dan pembuangan CO2.
Hipoventilasi ditandai dengan nyeri kepala, penurunan kesadaran,
disorientasi, dan ketidakseimbangan elektrolit. Kondisi ini

umumnya disebabkan oleh penyakit otot pernafasan, obat-obatan,
dan anastesia.
5) Dispnea : ketidakmampuan atau ketidaknyamanan saat bernafas.
Hal ini dapat disebabkan oleh perubahan kadar gas dalam darah
atau jaringan, bekerja kelebihan, dan pengaruh psikologis.
6) Ortopnea : merupakan ketidakmampuan untuk bernafas, kecuali
dalam posisi duduk atau berdiri. Kondisi ini sering ditemukan pada
penderita kongensif paru.
7) Stridor : merupakan pernafasan bising yang terjadi akibat
penyempitan saluran pernafasan. Kondisi ini dapat ditemukan pada
kasus spasme atau obstruksi lari. (Lyndon, 2013)
Gangguan dalam oksigenasi berpotensi memengaruhi semua sistem

tubuh. Karena sistem tubuh terdiri dari organ-organ, organ terdiri atas
jaringan-jaringan jaringan tersusun atas sel-sel yang bergantung pada
oksigen untuk melakukan tugasnya. Sebagai contoh, kekurangan oksigen
diotak dapat menyebabkan gangguan status mental. Jika otak kekurangan
O2 untuk waktu lama kerusakannya dapat semakin parah dan dapat
permanen (misal stroke, cacat, koma).
Tanda-tanda pasti yang menunjukkan bahwa seorang pasien mempunyai

masalah dengan oksigenasi, diantaranya :
a. Cemas, bingung, diosrientasi
b. Perubahan tanda-tanda vital (suhu, denyut nafas, tekanan darah)
c. Nafas pendek
d. Cyanosis (tanda terlambat)
e. Retraksi dinding dada
f. Suara nafas abnormal
g. Batuk
h. Cairan dalam paru-paru dan meningkatnya produksi sputum
i. Sakit dada (disebabkan pernafasan atau jantung)
j. Desir jantung abnormal
k. Jari-jari dan tumit kesemutan (dengan kekurangan oksigen kronis)

l. Isi ulang kapiler <3 detik
m.Edema atau bengkak
n. Perubahan warna kulit gelap dan ulser (kekurangan O2 pada jaringan
periferal)
(Bennita W, 2011)
11. Faktor yang mempengaruhi fungsi pernafasan

a. Kerja saraf autonom
Rangsangan saraf autonom dapat mempengaruhi kemampuan saluran
pernafasan untuk dilatasi atau kontriksi. Ketika terjadi rangsangan oleh
simpatetik, ujung saraf dapat mengeluarkan neutrotransmiter
(noradrenalin) yang berpengaruh terhadap bronkodilatasi (pelebaran
saluran pernafasan). Pada saat terjadi rangsangan oleh saraf
parasimpatetik, contoh neurotransmiter yang dikeluarkan oleh ujung
saraf adalah asetilkolin yang berpengaruh terhadap bronkokonstriksi
(penyempitan saluran pernafasan).
b. Hormon dan medikasi
Semua hormon dari derivat catecholamine dapat memperlebar saluran
pernafasan. Beberapa jenis obat-obatan dapat memperlebar saluran
pernafasan, misalnya sulfas atropin dan ekstrak belladona. Contoh obat
yang dapat mempersempit saluran pernafasan adalah β-2 yang merupakan
obat penghambat adrenergik tipe beta.
c. Kondisi kesehatan
Kondisi sakit tertentu dapat menghambat proses oksigenasi dalam tubuh.
Contohnya adalah penyakit yang menyerang saluran pernafasan dan
kardiovaskuler serta penyakit kronis. Reaksi alergi terhadap sesuatu
dapat menyebabkan gangguan pada saluran nafas, misalnya bersin, batuk,
dan sesak nafas.
d. Perkembangan
Tingkat perkembangan seseorang dapat mempengaruhi jumlah oksigen
yang masuk ke dalam tubuh. Bayi prematur beresiko menderita penyakit
membran hialin karena produksi surfaktan yang masih sedikit. Setelah

anak tersebut sedikit dewasa, paru-parunya sudah dapat menghasilkan
surfaktan sehingga risiko tersebut menjadi jauh berkurang.
e. Perilaku gaya hidup
Contoh perilaku dan gaya hidup yang dapat mempengaruhi fungsi
pernafsan adalah pola makan yang tidak baik sehingga menyebabkan
obesitas atau malnutrisi, kebiasaan berolahraga, ketergantungan zat
adiktif, emosi, dan kebiasaan merokok. Obesitas dapat menghambat
ekspansi paru, malnutrisi mengakibatkan pelisutan otot pernafasan
sehingga mengurangi kekuatan kerja pernafasan. Pengonsumsian alkohol
dan obat-obatan secara berebihan serta pengonsumsian narkotika dan
analgesik (terutama morfin dan meperidin) dapat mengakibatkan
penurunan laju dan kedalaman pernafasan. Emosi, seperti rasa cemas,
takut dan marah, akan merangsang saraf simpatetik sehingga
menyebaban peningkatan denyut jantung dan frekuensi pernafasan
sehingga kebutuhan oksigen meningat. Selain itu, emosi juga
meningkatkan laju dan kedalaman pernasafan.
f. Lingungan
Kondisi lingkungan yang dapat mempengaruhi fungsi pernafsan antara
lain suhu, ketinggian, dan polusi udara. Suhu lingungan mempengaruhi
afinitas (kekuatan) ikatan Hb dan O2. Jadi, dapat dikatakan bahwa suhu
lingkungan memengaruhi kebutuhan oksigen seseorang. Makin tinggi
suatu daerah, makin rendah tekanan oksigennya sehingga makin sedikit
oksigen yang dapat dihirup oleh individu yang berada didaerah tersebut.
Akibatnya individu yang tinggal didaerah dataran tinggi memiliki laju
pernafasan, denyut jantung, serta kedalaman pernafasan yang lebih tinggi
daripada individu yang tinggal didataran rendah. Polusi udara seperti
debu dan asap dapat menyebabkan sakit kepala, pusing, batuk, tersedak,
dan berbagai gangguan pernafasan lain bagi orang yang mengisapnya.
(Dr.Lyndon Saputra, 2013)

12. Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen pada pasien Cedera Kepala
Adanya cedera kepala dapat mengakibatkan adanya gangguan atau

kerusakan struktur misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan
pembuluh darah, perdarahan edema dan biokimia otak misalnya penurunan
adenosin tripospat dalam mitokondria, perubahan permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi cedera kepala dapat digolongkan menjadi 2 proses yaitu cedera

kepala primer dan cedera kepala sekunder. Cedera kepala primer merupakan
cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian cedera. Cedera ini
umumnya menimbulkan kerusakan pada tengorak, otak, pembuluh darah
dan struktur pendukungnya. (shawnna, 1998)
Cedera kepala sekunder merupakan proses lanjutan dari cedera primer dan
lebih merupakan fenomena metabolik. Pada cedera kepala sekunder pasien
mengalami hipoksia, hipotensi, asidosis penurunan suplai oksigen otak
(lejeune, 2002). Lebih lanjut keadaan ini menimbulkan edema serebri dan
peningkatan tekanan intrakranial yang ditandai adanya penurunan
kesadaran, muntah proyektil, papilla edema, nyeri kepala. Peningkatan
tekanan intrakranial harus segera ditangani karena dapat menimbulkan
gangguan perfusi jaringan otak dan herniasi serebral yang dapat mengancam
kehidupan. Prinsip penatalasanaan peningkatan TIK adalah dengan
mengontrol cerebral blood flow (CBF) untuk memenuhi kebutuhan oksigen
dan glukosa otak. Keadaan CBF ditentukan oleh berbagai faktor seperti
tekanan darah sistemik, cerebral metabolic rate dan PaCO2. CBF yang
adekuat akan berpengaruh terhadap tekanan perfusi otak (CPP), sehingga
kebutuhan metabolisme otak terjaga.
Perdarahan serebral menimbulkan hematom misalnya pada epidural

hematom yaitu berkumpulnya darah antara lapisan periosteum tengkorak
dengan duramater subdural hematom diakibatkan berkumpulnya darah pada
ruang antara dura mater dengan subarachnoid dan intracerebral hematom
adalah berkumpulnya darah pada jaringan serebral.

Kematian pada cedera kepala banyak disebabkan karena hipotensi gangguan
pada outoregulasi. Ketika outoregulasi terjadi kerusakan menimbulkan
hipoperfusi jaringan serebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak,
karena otak sangat sensitif terhadap oksigen dan glukosa (Tarwoto, 2013).
B. Konsep Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen

pada Pasien Cedera Kepala
1. Pengkajian Keperawatan
Menurut Rendy Clevo (2012), pengkajian keperawatan pada gangguan
pemenuhan kebutuhan oksigenasi adalah sebagai berikut:
a. Riwayat kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada umumnya pasien dengan cedera kepala, datang ke rumah sakit
dengan penurunan tingkat kesadaran (GCS dibawah 15), pernafasan
cepat, letargi, mual dan muntah, sakit kepala, wajah tidak simetris,
lemah, paralise, perdarahan, fraktur, hilang keseimbangan, sulit
menggenggam, amnesia seputar kejadian, kesulitan mendengar,
mengecap dan mencium bau, sulit mencerna/ menelan makanan,
akumulasi sputum pada saluran nafas, dan adanya kejang.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien pernah mengalami penyakit sistem persyarafan seperti
neuritis, stroke, transeksi. Adanya riwayat trauma masa lalu yang
mengenai kepala akibat dari kecelakaan lalu lintas, jatuh dari
ketinggian, dan trauma langsung kekepala, riwayat penyakit darah
seperti anemia. Adanya riwayat penyakit sistemik seperti diabetes
mellitus, penyakit darah tinggi (hipertensi), asam urat, dll. Biasanya
pasien pernah mengkonsumsi obat-obat antikoagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, konsumsi alkohol berlebihan.
b. Pemeriksaan Fisik
1) Aspek neurologis :
Biasanya GCS kurang dari 15, disorientasi orang/tempat dan waktu,
adanya refleks babinski yang positif, perubahan nilai tanda-tanda

vital, adanya gerakan decebrasi atau dekortikasi dan kemungkinan
didapatkan kaku kuduk dengan brudzinski positif. Adanya
hemiparise.
Pada pasien sadar, dia tidak dapat membedakan berbagai
rangsangan/stimulus rasa, raba, suhu dan getaran. Terjadi gerakan-
gerakan involunter, kejang dan ataksia, karena gangguan koordinasi.
Pasien juga tidak dapat mengingat kejadian sebelum dan sesudah
trauma. Gangguan keseimbangan dimana pasien sadar, dapat terlihat
limbung atau tidak dapat mempertahankan keseimbangan tubuh.
2) Aspek Kardiovaskuler :
Didapatkan perubahan tekanan darah menurun, kecuali apabila
terjadi peningkatan intrakranial maka tekanan darah meningkat,
denyut nadi bradikardi, kemudian takhikardia, atau iramanya tidak
teratur. Adanya hipereskresi pada rongga mulut. Adanya perdarahan
terbuka/hematoma pada bagian tubuh lainnya.
3) Aspek sistem pernafasan :
Terjadi perubahan pola nafas, baik irama, kedalaman maupun
frekuensi yaitu cepat dan dangkal, irama tidak teratur (chyne stroke,
ataxia breathing), bunyi nafas ronchi, wheezing atau stridor. Adanya
secret pada tracheo bronkiolus. Peningkatan suhu tubuh dapat terjadi
karena adanya infeksi atau rangsangan terhadap hipotalamus sebagai
pusat pengatur suhu tubuh.
4) Aspek sistem eliminasi
Akan didapatkan retensi/inkontinensia dalam hal buang air besar
atau kecil. Terdapat ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, dimana
terdapat hiponatremia atau hipokalemia. Pada sistem gastro-
intestinal perlu dikaji tanda-tanda penurunan fungsi saluran
pencernaan seperti bising usus yang tidak terdengar/lemah, adanya
mual dan muntah. Hal ini menjadi dasar dalam pemberian makanan.
5) Pengkajian psikologis :
Dimana pasien dengan tingkat kesadarannya menurun, maka untuk
data psikologisnya tidak dapat dinilai, sedangkan pada pasien yang

tingkat kesadarannya agak normal akan terlihat adanya gangguan
emosi, perubahan tingkah laku, emosi yang labil, iritabel, apatis,
delirium, dan kebingungan keluarga pasien karena mengalami
kecemasan sehubungan dengan penyakitnya.
6) Data spiritual
Ketaatan terhadap agamanya, semangat dan falsafah hidup pasien
serta ke-Tuhanan yang diyakininya. Tentu saja data yang
dikumpulkan bila tidak ada penurunan kesadaran.
c. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Diagnostik
a) CT scan/MRI ditemukan adanya Hematom serebral, Edema
serebral, dan Perdarahan intracranial.
b) X-Ray ditemukan adanya perubahan struktur tulang (fraktur)
c) Angiografi serebral : menunjukkan adanya kelainan sirkulasi
serebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi
udema, perdarahan dan trauma.
2) Pemeriksaan Laboratorium
a) AGD : biasanya memperlihatkan acidosis respiratorik yaitu :
1) PH darah : < 7,35
2) PaO2 menurun antara 60-80 mmHg
3) PaCO2 : > 45 mmHg
4) HCO3 : > 22-26 mEq/l
5) Base axcess : -2,5 s.d + 2,5
6) Saturasi : 95%
b) Elektrolit Serum, biasanya didapatkan :
1) Natrium : > 14 mEq/l
2) Kalium : < 3,5 mEq/l
3) Kalsium : > 11 mg%
4) Fosfat : 3 mg%
5) Chlorida : > 107 mEq/l

c) Pemeriksaan Hb dan Leulosit biasanya didapatkan :
1) Penurunan Hb (kurang dari normal: 13-18 gr/dl )
2) Leukosit meningkat (lebih dari normal: 3,8-10,6 ribu mm3)
2. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan pada Pasien Cedera Kepala

Masalah keperawatan yang mungkin muncul dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan oksigen pada pasien cedera kepala menurut NANDA (2015-
2017) adalah sebagai berikut :
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
penghentian aliran darah oleh SOL (hemoragi, hematoma), edema
serebral, penurunan TD sistemik/ hiposia, hipovolemia
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan neurologis,
gangguan muskuloskeletal, nyeri, keletihan, posisi tubuh yang
menghambat ekspansi paru
c. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan :
1) Obstruksi jalan napas: adanya jalan napas buatan, benda asing dalam
jalan napas, eksudat dalam alveoli, mucus belebihan , sekresi yang
tertahan, spasme jalan napas.
2) Fisiologis: asma, infeksi, jalan napas alergik.
d. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolar-kapiler
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
f. Gangguan proses berfikir berhubungan Ketidaksesuaian kognitif

3. Intervensi Keperawatan
Tabel 2.1
Diagnosa dan Intervensi Keperawatan berdasarkan NANDA, NIC-NOC
No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1 Ketidakefektifan NOC: NIC:
perfusi jaringan a. Circulation status Oxygen Therapy
serebral Kriteria hasil: 1. Periksa mulut,
berhubungan 1) Tekanan systole hidung, dan sekret
dengan penghentian dan diastole trakea
aliran darah oleh dalam rentang 2. Pertahankan jalan
SOL (hemoragi, yang diharapkan napas yang paten
hematoma), edema 2) Tidak ada 3. Atur peralatan
serebral, penurunan ortostatikhiperte oksigenasi
TD sistemik/ nsi 4. Monitor aliran
hiposia, 3) Tidak ada tanda- oksigen
hipovolemia tanda 5. Pertahankan posisi
peningkatan pasien
Batasan tekanan 6. Observasi tanda-
Karakteristik: intrakranial tanda hipoventilasi
- Penurunan b. Perfusi jaringan: 7. Monitor adanya
kesadaran serebral kecemasan pasien
- Perubahan Kriteria hasil: terhadap
tanda vital 1) Mempertahankan oksigenasi
- Papila edema tekanan Monitoring
- Perubahan pola intrakranial Peningkatan
nafas 2) Tekanan darah Intrakranial
- Hasil dalam rentang 1. Monitor tekanan
pemeriksaan normal perfusi serebral
CT Scan 3) Tidak ada nyeri 2. Catat respon
adanya edema kepala pasien terhadap
serebri, 4) Tidak ada stimulasi
Hematoma muntah 3. Monitor tekanan
5) Memonitor intrakranial pasien
tingkat kesadaran dan respon
neurologi terhadap
aktifitas
4. Monitor intake dan
output cairan
5. Kolaborasi dalam
pemberian
antibiotic
6. Posisikan pasien
pada posisi semi
fowler
7. Minimalkan

stimulasi dari
lingkungan
Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
2. Monitor vital sign
saat pasien
berbaring, duduk,
dan berdiri
3. Auskultasi TD
pada kedua lengan
dan bandingkan
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
5. Monitor kualitas
dari nadi
6. Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
7. Monitor pola
pernapasan
abnormal
8. Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
9. Monitor sianosis
perifer
10. Monitor adanya
cushling triad
(tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
11. Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
pola nafas a. Respiratory Status : Airway management
berhubungan Ventilation 1. Buka jalan nafas.
dengan gangguan Indikator : 2. Posisikan pasien
neurologis, 1) Respiratory rate untuk
gangguan dalam rentang memaksimalkan
muskuloskeletal, normal ventilasi.

nyeri, keletihan, 2) Tidak ada retraksi 3. Identifikasi pasien
posisi tubuh yang dinding dada perlunya
menghambat 3) Tidak mengalami pemasangan alat
ekspansi paru dispnea saat jalan nafas.
istirahat 4. Lakukan fisioterapi
Batasan 4) Tidak ditemukan dada bila perlu
karakteristik : orthopnea 5. Auskultasi suara
- Frekuensi 5) Tidak ditemukan nafas , catat
pernafasan atelektasis adanya suara
lebih dari tambahan
20/menit b. Respiratory Status : 6. Monitor respirasi
- Tampak Airway Patency dan status O2
kesulitan Indikator : Oxygen Therapy
bernafas 1) Respiratory rate 1. Pertahankan jalan
- Adanya dalam rentang nafas yang paten
pernafasan normal 2. Atur peralatan
cuping hidung 2) Pasien tidak cemas oksigenisasi
- Perubahan nilai 3) Menunjukkan jalan 3. Monitor aliran
AGD nafas yang paten oksigen
4. Pertahankan posisi
pasien
5. Observasi adanyan
tanda – tanda
hipoventilasi
6. Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap
oksigenisasi
Vital Sign
Monitoring
suhu, dan RR
2. Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor vital sign
saat pasien
berbaring, duduk
atau berdiri
RR sebelum,
selama dan setelak
aktivitas
5. Monitor kualitas
nadi
6. Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan

7. Monitor suara paru
8. Monitor pola
pernapasan
abnormal
9. Monitor suhu,
warna, dan
kelembapan kulit.
10.Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
bersihan jalan a. Respiratory status: Airway Suctioning
napas berhubungan ventilation 1. Pastikan kebutuhan
dengan obstruksi b. Respiratory status: oral/ tracheal
jalan napas airway patency suctioning
2. Auskultasi suara
Batasan Kriteria Hasil: napas sebelum dan
karakteristik: 1) Mendemonstrasikan sesudah suctioning
- Sputum terlalu batuk efektif dan 3. Informasikan pada
banyak suara napas ang klien dan kelurga
- Perubahan bersih, tidak ada tentang suctioning
dalam frekuensi sianosi dan dyspneu 4. Minta klien napas
nafas (mampu dalam sebelum
- Batuk tidak mengeluarkan suctioning
efektif sputum, mampu dilakukan
- Kegelisahan bernapas dengan 5. Berikan O2 dengan
- Bunyi nafas mudah, tidak ada menggunakan
tambahan pursed lips) nasal untuk
2) Menunjukkan jalan memfasilitasi
napas yang paten suction nasotrakeal
(klien tidak merasa 6. Gunakan alat yang
tercekik, irama steril setiap
napas, frekuensi melakukan
pernapasan dalam tindakan
rentang normal, 7. Anjurkan pasien
tidak ada suara napas untuk istirahat dan
abnormal) napas dalam
3) Mampu setelah kateter
mengidentifikasi dan dikeluarkan dari
mencegah faktor nasotrakeal
yang menghambat 8. Monitor status
jalan napas) oksigen pasien
9. Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suction
10. Hentikan suction
dan berikan

oksigen apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan
saturasi O2.
Respiratory
Monitoring
Airway Management
1. Buka jalan napas,
gunakan teknik
chin lift atau jaw
thrust bila perlu
2. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan alat
jalan napas buatan
4. Pasang mayo bila
perlu
5. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
6. Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
7. Auskultasi suara
napas, catat adanya
suara tambahan
8. Lakukan suction
pada mayo
9. Berikan
bronkodilator bila
perlu
10. Berikan pelembab
udara kassa basah
NaCl lembab
11. Atur intake untuk
mengoptimalkan
keseimbangan
cairan
12. Monitor respirasi
dan status O2

4 Gangguan NOC: NIC:
pertukaran gas a. Respiratory status : Respiratory
berhungan dengan Gas exchange monitoring
perubahan Indikator : 1. Monitor rata – rata,
membran alveolar- 1) PaO2 dan PCO2 kedalaman, irama
kapiler dalam rentang dan usaha
normal respirasi.
2) Saturasi oksigen 2. Cata pergerakan
dalam rentang dada, amati
normal kesimetrisan,
3) pH arteri dalam penggunaan otot
rentang normal tambahan, retraksi
4) kesimbangan otot
perfusi ventilasi supraclavicular dan
dalam rentang intercostal.
normal 3. Monitor suara
5) tidak terjadi nafas seperti
dispnea saat dengkur.
istirahat atau 4. Monitor pola
sedang melakukan nafas: bradipnea,
aktivitas takipnea,
b. Respiratory status : hiperventilasi,
ventilation cheyne stokes.
Indikator : 5. Monitor kelelahan
1) Respiratory rate otot diafragma
dalam rentang 6. Auskultasi suara
normal nafas, catat area
2) Tidak ada retraksi penurunan / tidak
dinding dada adanya ventilasi
3) Tidak mengalami dan suara
dispnea saat tambahan
istirahat Oxygen Therapy
4) Tidak ditemukan 1. Observasi aliran
orthopnea O2
5) Tidak ditemukan 2. Berikan therapy O2
atelektasis sesuai indikasi
5 Intoleran aktivitas NOC: NIC:
berhubungan a. Energy conservation Energy Management
dengan Indikator : 1. Tentukan
ketidakseimbangan 1) Menunjukkan keterbatasan pasien
antara suplai dan keseimbangan terhadap aktivitas
kebutuhan oksigen antara aktivitas 2. Tentukan
dengan istirahat penyebab lain dari
Batasan 2) Menggunakan kelelahan
Karakteristik : teknik 3. Dorong pasien
- Respons 3) Mengenali untuk
tekanan darah keterbatasan energi mengungkapkan
abnormal 4) Menyesuaikan gaya perasaan tentang

terhadap hidup sesuai tingkat keterbatasannya
aktivitas energi 4. Observasi nutrisi
- Ketidaknyaman 5) Mempertahankan sebagai sumber
an setelah gizi yang cukup energi yang
beraktivitas 6) Melaporkan adekuat
- Dispnea setelah aktivitas yang 5. Observasi respon
beraktivitas sesuai dengan jantung-paru
- Menyatakan energi terhadap aktivitas
merasa letih b. Activity tolerance (misalnya
- Menyatakan Indikator : takikardia,
merasa lemah 1) Saturasi oksigen disritmia, dispnea,
saat melakukan pucat, dan
aktivitas frekuensi
membaik/dalam pernafasan)
rentang normal 6. Batasi stimulus
2) nadi saat lingkungan
melakukan aktivitas (misalnya
dalam rentang pencahayaan, dan
normal kegaduhan)
3) tidak sesak napas 7. Dorong untuk
saat melakukan lakukan periode
aktivitas aktivitas saat
4) tekanan darah saat pasien memiliki
melakukan aktivitas banyak tenaga.
dalam rentang 8. Rencanakan
normal periode aktivitas
5) mudah melakukan saat pasien
ADL memiliki banyak
c. Self Care : ADLs tenaga
Indikator : 9. Hindari aktivitas
1) Mampu melakukan selama periode
ADL secara istirahat
mandiri (seperti 10. Dorong pasien
makan, memakai untuk melakukan
baju,toileting, aktivitas sesuai
mandi, berdandan, sumber energi
menjaga 11. Instruksikan pasien
kebersihan, oral atau keluarga
hygiene, berjalan, untuk mengenal
berpindah tempat) tanda dan gejala
kelelahan yang
memerlukan
pengurangan
aktivitas.
12. Bantu pasien atau
keluargauntuk
menentukan tujuan
akhir yang realistis

13. Evaluasi program
peningkatan
tingkat aktivitas
Activity Therapy
1. Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalam merencakan
program terapi
yang tepat
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
3. Bantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan
social
4. Bantu untuk
mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
5. Bantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivasi
seperti kursi roda
6. Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
7. Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
8. Bantu pasien atau
keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
9. Sediakan penguat
positif bagi yang
aktif beraktifitas

10. Bantu pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
11. Monitor respon
fisik, emosi,
sosial dan
spiritual
6 Gangguan proses NOC: NIC:
berfikir a) Orientasi kognitif Simulasi kognitif
berhubungan b) Konsentasi 1) Meningkatkan
Ketidaksesuaian c) Memori kewaspadaan
kognitif Kriteria hasil: dan pemahaman
1) Kemampuan untuk terhadap
mengidentifikasi lingkungan
orang, tempat dan sekitar melalui
waktu penggunaan
2) Kemampuan untuk stimulus
fokus pada stimulus terencana
tertentu 2) Beri petunjuk
3) Kemampuan untuk sederhana dalam
mendapatkan satu waktu
kembali informasi 3) Bicara dengan
secara kognitif dan intonasi suara
menyampaikan jelas, perlahan,
informasi yang hangat dan
disimpan penuh perhatian
sebelumnya 4) Beri
4) Secara tepat penghargaan
mengingat informasi positif tanpa
yang baru, saat ini, syarat
dan lampau 5) Gunakan isyarat
5) Menunjukkan seperti kejadian
prosesfikir yang saat ini, musim,
logis, terorganisasi lokasi, dan nama
untuk membantu
orientasi
6) Meningkatkan
kesadaran pasien
terhadap
identitas
personal, waktu
dan lingkungan
Restrukturisasi
perfusi serebral:
Meningkatkan perfusi

yang adekuat dan
meminimalkan
komplikasi pada
pasien yang
mengalami atau
beresiko mengalami
ketidak adekuatan
perfusi jaringan
serebral.
Peningkatan
kesadaran diri:
Membantu pasien
menggali dan
memahami gagasan,
perasaan, motivasi dan
perilaku mereka.

BAB III
METODE PENELITIAN
A. Desain Penelitian
Penelitian ini memiliki desain deskriptif yang memaparkan asuhan
keperawatan pada suatu kasus kelolaan dengan rancangan penelitian studi
kasus. Penelitian ini diarahkan untuk mendeskripsikan atau menggambarkan
bagaimana asuhan keperawatan pada Tn.Y dan Tn.N dengan Cedera Kepala di
Ruang Rawat Inap HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017.
B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di ruang rawat Inap HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil
Padang. Waktu penelitian dilakukan dari bulan Januari sampai dengan Juni
2017, sedangkan untuk penerapan studi kasus dilakukan selama 7 hari yang
dimulai dari tanggal 25 Mei sampai dengan 30 Mei 2017.
C. Populasi dan Sampel

1. Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien dengan cedera kepala
yang dirawat di ruang HCU bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang. Adapun
jumlah seluruh pasien dengan cedera kepala yang dirawat di ruang HCU
Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang dari tanggal 25 Mei sampai 31 Mei
2017 adalah sebanyak 5 orang.
2. Sampel
Sampel merupakan bagian populasi yang akan diteliti atau sebagian
jumlah dari karakteristik yang dimilki oleh populasi (Hidayat, 2012).
Sampel penelitian ini adalah pasien yang mengalami cedera kepala dengan
gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen dan jumlah sampel sebanyak 2
orang. Sampel diteliti dengan teknik purposive sampling, dimana dari 5
orang pasien dengan cedera kepala didapatkan 2 orang pasien yang sesuai
dengan kriteria inklusi peneliti yaitu salah satunya pasien mengalami
penurunan tingkat kesadaran, nilai GCS < 8. Sedangkan 3 pasien cedera
kepala yang tidak dijadikan sampel penelitian karena didapatkan pasien
mengalami peningkatan kesadaran atau GCS >8.

Adapun kriteria sampel dalam penelitian ini adalah:
a. Kriteria Inklusi
Kriteria inklusi adalah karakteristik umum subjek penelitian dari suatu
populasi target yang terjangkau dan akan diteliti (Nursalam, 2011).
Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah:
1) Keluarga bersedia diberikan asuhan keperawatan gangguan
pemenuhan kebutuhan oksigen pada pasien
2) Pasien terpasang oksigen
3) Pasien mengalami penurunan tingkat kesadaran, nilai GCS < 8 atau
pasien mengalami koma
4) Pasien dalam rawatan (1-7 hari)
b. Kriteria Eksklusi
Kriteria eksklusi adalah menghilangkan atau mengeluarkan subjek yang
memenuhi kriteria inklusi dari studi berbagai sebab (Nursalam, 2011).
Kriteria Eksklusi dalam penelitian ini adalah :
1) Pasien dalam rawatan kurang dari 5 hari atau perbaikan kondisi.
D. Instrumen dan Cara Pengumpulan Data

Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah format pengkajian
keperawatan, diagnosa keperawatan, perencananaan keperawatan,
implementasi keperawatan, evaluasi keperawatan, dan alat pemeriksaan fisik
yang terdiri dari APD (Alat Pelindung Diri), Stetoskop, Tensimeter,
Termometer, Penlight, Hammer, Tounge Spatel. Pengumpulan data pada
penelitian berikut ini dilakukan dengan cara observasi langsung, pemeriksaan
fisik, anamnesa (pengkajian dengan wawancara langsung dengan pasien atau
keluarga) dan studi dokumentasi.
1. Format pengkajian keperawatan terdiri dari: identitas pasien, identifikasi
penanggung jawab, riwayat kesehatan, kebutuhan dasar, pemeriksaan fisik,
data psikologis, pemeriksaan laboratorium/ pemeriksaan penunjang, dan
program pengobatan.
2. Format analisa data terdiri dari: nama pasien, nomor rekam medik, data,
masalah, dan etiologi.

3. Format diagnosa keperawatan terdiri dari: nama pasien, nomor rekam
medik, diagnosa keperawatan, tanggal dan paraf ditemukannya masalah,
serta tanggal dan paraf dipecahkannya masalah.
4. Format rencana asuhan keperwatan terdiri dari: nama pasien, nomor rekam
medik, diagnosa keperawatan, intervensi NIC dan NOC.
5. Format catatan perkembangan keperawatan terdiri dari: nama pasien,
nomor rekam medik, hari dan tanggal, jam dan implementasi keperawatan,
jam dan hasil evaluasi keperawata serta paraf yang melakukan
implementasi keperawatan.
Adapun prosedur dalam pengumpulan data yang dilakukan oleh peneliti
adalah:
1) Peneliti meminta izin penelitian dari instansi asal penelitian yaitu
Poltekkes Kemenkes Padang.
2) Meminta surat rekomendari ke RSUP DR. M. Djamil Padang
3) Meminta izin ke Kepala RSUP Dr. M. Djamil Padang
4) Meminta izin ke Kepala Keperawatan ruang Rawat Inap HCU Bedah
RSUP Dr. M. Djamil Padang
5) Melakukan pemilihan sampel sebanyak 2 orang pasien cedera kepala.
Pemilihan sampel dilakukan dengan teknik purposive sampling disebut
adalah suatu teknik penetapan sampel dengan cara memilih sampel di
antara populasi sesuai dengan yang dikehendaki peneliti.
6) Mendatangi responden serta keluarga dan menjelaskan tentang tujuan
penelitian
7) Keluarga memberikan persetujuan untuk pasien dijadikan sebagai
responden dalam penelitian
8) Keluarga di berikan kesempatan untuk bertanya
9) Responden/ orang tua menandatangani informed consent. Peneliti
meminta waktu responden untuk melakukan asuhan keperawatan dan
pamit.
Proses keperawatan yang dilakukan peneliti adalah:
1) Peneliti melakukan pengkajian kepada responden/ keluarga
menggunakan metode wawancara observasi dan pemeriksaan fisik

2) Peneliti merumuskan diagnose keperawatan yang muncul pada
responden
3) Peneliti membuat perencanaan asuhan keperawatan yang akan
diberikan kepada responden
4) Peneliti melakukan asuhan keperawatan pada responden
5) Peneliti mengevalusai tindakan keperawatan yang telah dilakukan
pada responden
6) Peneliti mendokumentasikan proses asuhan keperawatan yang telah
diberikan pada responden mulai dari melakukan pengkajian sampai
pada evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan.
E. Rencana Analisis
Rencana analisis yang dilakukan pada penelitian ini adalah menganalisis semua
temuan pada tahapan proses keperawatan dengan menggunakan konsep dan
teori keperawatan dengan gangguan kebutuhan oksigen pada pasien cedera
kepala. Data yang ditemukan saat pengkajian dikelompokan dan dianalisis
berdasarkan data subjektif dan objektif, sehingga dapat dirumuskan diagnosa
keperawatan sesuai dengan panduan Nursing American Diagnisis (NANDA),
kemudian menyusun rencana keperawatan serta melakukan implementasi dan
evaluasi keperawatan pada anak dengan leukemia. Analisis selanjutnya
membandingkan asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada pasien
kelolaan dengan teori dan penelitian terdahulu.

BAB IV
DESKRIPSI DAN PEMBAHASAN KASUS
A. Deskripsi Kasus
Penelitian yang dilakukan di HCU Bedah melibatkan 2 partisipan yang
memiliki kasus yang sama yaitu cedera kepala. Kedua responden berjenis
kelamin laki-laki. Penelitian dilaksanakan pada tanggal 25 Mei-31 Mei 2017.
1. Pengkajian Keperawatan
Hasil pengkajian yang didapatkan peneliti melalui observasi, wawancara,
dan studi dokumentasi pada kedua partisipan dicantumkan dalam tabel
sebagai berikut :
Tabel 4.1
Pengkajian Keperawatan
Asuhan Partisipan I Partisipan II

Keperawatan
PENGKAJIAN Tn.Y, 41 th, status kawin, Tn.N, 22 th, status belum

agama islam, pendidikan kawin, agama Islam,
Identitas Pasien terakhir SD, pekerjaan pendidikan terakhir SMA,
Wiraswasta dan alamat di Pasir pekerjaan petani dan alamat di
Manis LB. Mayan Rantau Jalan Koto Baru Silago Sungai
Panjang Bungo Jambi, No MR : Dareh Dharmasraya, No MR :
97.83.96 Dx Medis: CKB GCS 97.89.42, Dx Medis : CK GCS
6. 11.
Riwayat Kesehatan Pasien masuk melalui IGD Pasien masuk melalui IGD
RSUP Dr.M.Djamil Padang RSUP Dr.M.Djamil Padang
Keluhan utama pada hari Jum’at tanggal 12 Mei pada hari Rabu tanggal 17 Mei
2017 pukul 00.39 WIB, dengan 2017 pukul 17.15 WIB, dengan
keluhan utama penurunan keluhan penurunan kesadaran
kesadaran sejak ± 2 hari yang sejak ± 8 jam yang lalu,
lalu, terdapat luka berat Muntah proyektil (+), keluar
dibagian kepala sebelah kiri. darah dari telinga (+), trauma
ditempat lain (+).
Riwayat kesehatan 25 Mei 2017 pukul 10.00 WIB, 25 Mei 2017 pukul 12.00 WIB,
sekarang ditemukan Pasien tampak tidak ditemukan Pasien tampak tidak
sadar dengan GCS 6 E2M2V2, sadar dengan GCS 7 E1M4V2,
wajah tampak pucat, pupil wajah tampak pucat, tampak
melebar saat diberi rangsangan gelisah, pupil melebar saat
cahaya, batuk tidak efektif (+), diberi rangsangan cahaya,
Secret (+), pernafasan 29x/i, batuk tidak efektif (+), Secret
pada kepala tampak ada luka (+), pernafasan 36x/i, Kepala
disebelah kiri, luka tidak terlalu tampak edema, tampak ada

dalam, panjang luka ±2cm dan luka jahitan sebelah kanan (post
sudah kering, luka ditutupi craniotomy), ukuran luka
kassa dan teraba setengah lingkaran dengan
pembengkakan. diameter ±5-6cm, luka tampak
sudah kering dan teraba
pembengkakan.
Riwayat Kesehatan Keluarga mengatakan pasien Keluarga mengatakan pasien
Dahulu masuk rumah sakit karena masuk rumah sakit karena
kecelakaan motor. Pasien mengalami penurunan
ditabrak oleh seekor kerbau dan kesadaran setelah tertimpa alat
terdapat luka berat dibagian berat. Korban langsung dibawa
kepala sebelah kiri dan dirawat ke RSUD Sungai Darek setelah
di RSUD HANAFI Muara itu langsung dirujuk ke RSUP
Bungo selama 2 hari. Pasien dr.m.Djamil Padang. Tidak ada
sebelumnya tidak ada riwayat riwayat trauma masa lalu yang
trauma masa lalu yang mengenai kepala. Pasien pernah
mengenai kepala akibat dirawat sebelumnya diruang
kecelakaan, tetapi memiliki HCU Bedah selama 5 hari
riwayat penyakit hipertensi setelah menjalani operasi 1x
sejak ± 1 bulan yang lalu. (post craniotomy) dan di
rontgen 1x. Pada tanggal 22
Mei 2017 pasien pindah ke
ruangan Trauma Center dan
pindah lagi ke ruangan HCU
Bedah pada tanggal 23 Mei
2017 karena kondisi pasien
memburuk atau terjadi
penurunan kesadaran.
Riwayat Kesehatan Anggota keluarga yang Tidak ada anggota keluarga
Keluarga mengalami penyakit keturunan Tn.N yang mempunyai
sistemik yaitu ibu Tn.Y yang penyakit keturunan sistemik
juga menderita penyakit seperti DM, Hipertensi, dll.
Hipertensi.
Pola Aktifitas
-Pola Nutrisi Keluarga mengatakan saat sehat Keluarga mengatakan saat
pasien makan 3x sehari dapat pasien sehat ia makan 3x sehari
menghabiskan nasi, lauk, sayur dengan nasi, lauk, sayur dengan
dengan porsi sedang dan minum porsi sedang dan minum air
air putih sebanyak ±8 putih sebanyak ±8 gelas, saat
gelas/hari, saat sakit pasien sakit pasien mendapatkan diit
mendapatkan diit MC 6x300 MC 6x300 melalui NGT
melalui NGT dengan Intake dengan Intake cairan sebanyak
cairan sebanyak 2600 ml. 2300ml.
-Pola Eliminasi Saat Sehat, BAK pasien lancar, Saat Sehat, BAK pasien lancar,
pasien BAK lebih kurang 7-8 pasien BAK lebih kurang 7-8
x/hari, warna kuning, output x/hari, warna kuning, output
cairan sebanyak ± 1500ml. Saat cairan sebanyak ± 1500ml. Saat

Sakit, BAK pasien kurang Sakit, BAK pasien lancar, urine
lancar, urine berwarna berwarna kuning, intake cairan
kemerahan, intake cairan sebanyak 2300ml dan output
sebanyak 2600ml dan output cairan sebanyak 2900ml. Saat
cairan sebanyak 450ml. Saat Sehat, BAB lancar, konsistensi
Sehat, BAB lancar, konsistensi lembek, warna kuning, BAB
lembek, warna kuning, BAB 1x/2hari. Saat Sakit, sudah 3
1x/hari. Saat Sakit, sudah 3 hari hari pasien tidak BAB.
pasien tidak BAB.
-Istirahat dan Tidur Saat sehat, pasien tidur 7-8 jam Saat sehat, pasien tidur 7-8 jam
perhari, kualitas tidur baik. perhari, kualitas tidur baik. Saat
Sedangkan saat sakit, pasien sakit, pasien mengalami
mengalami penurunan penurunan kesadaran dan hanya
kesadaran dan hanya terbangun terbangun jika diberikan
jika diberikan rangsangan nyeri. rangsangan nyeri. Kadang
pasien tampak mengerang nyeri
pada bagian kepala.
-Aktifitas dan Saat Sehat keluarga mengatakan Saat sehat keluarga mengatakan
Latihan sehari-hari Pasien bekerja dari sehari-hari pasien sibuk bekerja
pagi sampai sore. Biasanya sebagai petani. Pasien pergi
pasien pergi bekerja dengan bekerja dari pagi sampai sore
menggunakan motor. Saat sakit dan pergi bekerja dengan
pasien lebih banyak tidur menggunakan motor. Saat sakit
ditempat tidur karena pasien lebih banyak tidur
penurunan kesadaran. ditempat tidur karena
penurunan kesadaran.
Pemeriksaan Fisik Dari hasil pemeriksaan fisik Dari hasil pemeriksaan fisik
yang dilakukan pada tanggal 25 yang dilakukan pada tanggal 25
Mei 2017, didapatkan GCS 6 Mei 2017, didapatkan GCS 7
E2M2V2. Keadaan Umum jelek, E1M4V2. Keadaan Umum jelek,
TD=157/79 mmHg, HR=85x/i, TD=119/60mmHg, HR=106x/i,
RR=29x/i, S=36,50C, wajah RR=36x/i, S=36,60C, wajah
tampak pucat.Pada pemeriksaan tampak pucat dan tampak
Kepala tampak ada luka gelisah. Pada pemeriksaan
disebelah kiri, luka tidak terlalu kepala tampak ada luka jahitan
dalam, panjang luka ±2cm dan sebelah kanan (post
sudah kering, luka ditutupi craniotomy), ukuran luka
kassa dan teraba setengah lingkaran dengan
pembengkakan. Pada mata diameter ±5-6cm, luka tampak
didapatkan konjungtiva sub sudah kering dan teraba
anemis dan pupil melebar saat pembengkakan. Mata tampak
diberi rangsangan cahaya. edema sebelah kiri,
Pernafasan tampak cepat dan Konjungtiva sub anemis dan
dangkal, terdapat lesi pada pupil melebar saat diberi
mulut, sekret (+), mukosa bibir rangsangan cahaya. Pernafasan
kering. Pergerakan dinding tampak cepat dan dangkal,
dada kiri=kanan, retraksi terdapat lesi pada mulut, sekret
dinding dada (-), Fremitus kiri (+), mukosa bibir kering.

kanan sama, Perkusi Sonor, Tampak bekas luka jahitan
Auskultasi Vesikuler. CRT >2 pada daun telinga sebelah
detik. Pada sistem eliminasi kanan dan tampak ada bekas
didapatkan urine berwarna luka kecil dibelakang leher.
kemerahan. Bising usus 10x/i. Pergerakan dinding dada
Kaki sebelah kanan tampak kiri=kanan, retraksi dinding
oedema. dada (-), Fremitus kiri kanan
sama, Perkusi Sonor,
Auskultasi Vesikuler. CRT < 2
detik. Kelemahan pada
ekstremitas sebelah kiri,
Kekuatan otot
555 111
555 111
Data Psikologis Pasien dengan tingkat Pasien dengan tingkat
kesadaran menurun, maka data kesadaran menurun, maka data
psikologisnya tidak dapat psikologisnya tidak dapat
dinilai. dinilai.
Data Penunjang Pada tanggal 12 Mei 2017, Pada tanggal 17 Mei 2017,
hasil labor didapatkan Hb 13.1 hasil labor didapatkan Hb 12,6
gr/dL ( Laki-Laki 14-18 gr/dL ), g/dl ( Laki-Laki 14-18 gr/dL ),
Leukosit 9.850/mm3 (5000- Leukosit 34.860/mm3 (5000-
10.000), natrium 135 Mmol/L 10.000). Pada tanggal 18 Mei
(136-145), kalium 4,4 Mmol/L 2017 hasil labor didapatkan Hb
(3,5-5,1), klorida serum 98 10,5 g/dl ( Laki-Laki 14-18
Mmol/L (97-111), gr/dL ), Leukosit 34.870/mm3
(5000-10.000),
Data pemeriksaan Diagnostik:
Ro Thorax dan CT scan Kepala Data pemeriksaan Diagnostik:
yang dilakukan pada tanggal 12 CT Scan Kepala (Brain CT
Mei 2017. Dari hasi CT Scan Scan 3D) yang dilakukan pada
Kepala didapatkan gambaran tanggal 17 Mei 2017 ditemukan
hiperdens yang berupa bulan adanya perdarahan pada
sabit (Cresent) dan ditemukan jaringan otak atau tulang
adanya perdarahan yang tengkorak yang terjadi dalam
terdapat pada rongga diantara area temporal dengan ukuran
lapisan duramater dengan hematom ±5mm.
araknoidea (SDH).
Terapi Pengobatan Cairan infus NaCl 0,9% 28 tts/i, Cairan infus NaCl 0,9% 28
O2 NRM 10 L/i, terpasang tts/i, O2 NRM 10 L/i, terpasang
NGT, injeksi Ceftriaxon 2x1, NGT, injeksi Fluimucil 3x1 iv,
OMZ 1x1 amp, luminal 2x50gr, Ceftriaxon 2x1, gentamicin 2x1
dan mendapatkan obat oral gr, dan mendapatkan obat oral
yaitu PCT 3x500 mg yaitu PCT 3x500 mg

Analisa Data Setelah dilakukan Setelah dilakukan
pengkajian pada Tn.Y pengkajian pada Tn.N
didapatkan hasil analisa data didapatkan hasil analisa data
sebagai berikut: sebagai berikut:
1. Ds : - 1. Ds: -
Do : GCS 6 E2M2V2 Do : GCS 7 E1M4V2
(Stupor), wajah tampak (Samnolen), tampak gelisah,
pucat, Terpasang O2 NRM wajah tampak pucat,
10 L/i, RR 29x/i, Terpasang O2 NRM 10 L/i,
konjungtiva sub anemis, RR 36x/i, konjungtiva sub
pupil melebar saat diberi anemis, pupil melebar saat
rangsangan cahaya, tampak diberi rangsangan cahaya,
ada luka dikepala disebelah kepala tampak edema,
kiri, luka ditutupi kassa dan tampak ada luka jahitan
teraba pembengkakan, hasil sebelah kanan (post
CT Scan ditemukan adanya craniotomy), hasil CT Scan
perdarahan yang terdapat ditemukan adanya
pada rongga diantara lapisan perdarahan pada jaringan
duramater dengan otak atau tulang tengkorak
araknoidea (SDH), yang terjadi dalam area
2. Ds : - temporal dengan ukuran
Do: pasien terlihat sesak hematom ±5mm.
nafas, wajah pucat, RR 2. Ds: -
28x/i, terpasang O2 NRM Do: pasien terlihat sesak
10 L/menit. Hasil CT Scan nafas, wajah tampak pucat,
ditemukan adanya RR 36x/i, terpasang O2
perdarahan yang terdapat NRM 10 L/menit. Hasil CT
pada rongga diantara lapisan Scan ditemukan adanya
duramater dengan perdarahan pada jaringan
araknoidea (SDH). otak atau tulang tengkorak
yang terjadi dalam area
temporal dengan ukuran
3. Ds : - hematom ±5mm.
Do : pasien tampak gelisah, 3. Ds : -

sekret (+), RR 28x/menit,
batuk tidak efektif (+). Do : pasien tampak gelisah,
sekret (+), RR 36x/menit,
batuk tidak efektif (+).
4. Ds : -
Do : Pasien tampak gelisah,
kulit teraba hangat, S: 38,8
o
C, HR : 111/i, Luka
jahitan dikepala tampak
memerah dan basah (Post

Craniotomy).
2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data pengkajian yang dilakukan pada kedua kasus
didapatkkan 3 diagnosa yang sama antara kasus 1 dengan kasus 2, dan 1
diagnosa yang berbeda pada kasus 2, daftar diagnosa yang diperoleh
adalah sebagai berikut :
Tabel 4.2
Diagnosa Keperawatan
Daftar Diagnosa 1. Ketidakefektifan 1. Ketidakefektifan

Keperawatan perfusi jaringan perfusi jaringan
serebral berhubungan serebral berhubungan
dengan edema otak dengan edema otak
2. Ketidakefektifan pola 2. Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan nafas berhubungan
dengan aliran darah ke dengan aliran darah ke
otak menurun otak menurun
3. Ketidakefektifan 3. Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas bersihan jalan nafas
berhubungan dengan berhubungan dengan
penumpukan sekret penumpukan sekret
dijalan nafas dijalan nafas
4. Hipertermi
berhubungan dengan
Trauma

3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang
ditemukan pada kasus. Intervensi keperawatan tersebut terdiri dari Nursing
Interventions Classifications (NIC) dan Nursing Outcomes Classifications
(NOC) yang diuraikan dalam tabel sebagai berikut:
Tabel 4.3
Intervensi Keperawatan
Intervensi 1. Ketidakefektifan perfusi 1. Ketidakefektifan perfusi

Keperawatan jaringan serebral jaringan serebral
berhubungan dengan berhubungan dengan edema
edema otak. otak.
Batasan Karakteristik: Batasan Karakteristik:
- Penurunan kesadaran - Penurunan kesadaran
- Perubahan tanda vital - Perubahan tanda vital
- Papila edema - Papila edema
- Perubahan pola nafas - Perubahan pola nafas
- Hasil pemeriksaan CT - Hasil pemeriksaan CT Scan
Scan adanya edema adanya edema serebri,
serebri, Hematoma Hematoma
NOC: NOC:
c. Circulation status a. Circulation status
Kriteria hasil: Kriteria hasil:
4) Tekanan systole dan 1) Tekanan systole dan
diastole dalam rentang diastole dalam rentang
yang diharapkan yang diharapkan
5) Tidak ada 2) Tidak ada
ortostatikhipertensi ortostatikhipertensi
6) Tidak ada tanda-tanda 3) Tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan peningkatan tekanan
intrakranial intrakranial
d. Perfusi jaringan: b. Perfusi jaringan: serebral

serebral Kriteria hasil:
Kriteria hasil: 1) Mempertahankan
6) Mempertahankan tekanan intrakranial
tekanan intrakranial 2) Tekanan darah dalam
7) Tekanan darah dalam rentang normal
rentang normal 3) Tidak ada nyeri kepala
8) Tidak ada nyeri kepala 4) Tidak ada muntah
9) Tidak ada muntah 5) Memonitor tingkat
10) Memonitor tingkat kesadaran
kesadaran

NIC: NIC:
Oxygen Therapy Oxygen Therapy
1) Periksa mulut, hidung, 1) Periksa mulut, hidung,
dan sekret trakea dan sekret trakea
2) Pertahankan jalan napas 2) Pertahankan jalan napas
yang paten yang paten
3) Atur peralatan 3) Atur peralatan oksigenasi
oksigenasi 4) Monitor aliran oksigen
4) Monitor aliran oksigen 5) Pertahankan posisi pasien
5) Pertahankan posisi 6) Observasi tanda-tanda
pasien hipoventilasi
6) Observasi tanda-tanda
hipoventilasi Monitoring Peningkatan
Intrakranial
Monitoring Peningkatan
Intrakranial 1) Catat respon pasien
terhadap stimulasi
1) Catat respon pasien 2) Monitor tekanan
terhadap stimulasi intrakranial pasien dan
2) Monitor tekanan respon neurologi terhadap
intrakranial pasien dan aktifitas
respon neurologi 3) Monitor tanda-tanda
terhadap aktifitas perdarahan
3) Monitor tanda-tanda 4) Monitor intake dan output
perdarahan cairan
4) Monitor intake dan 5) Posisikan pasien pada
output cairan posisi semi fowler
5) Posisikan pasien pada 6) Minimalkan stimulasi
posisi semi fowler dari lingkungan
6) Minimalkan stimulasi
dari lingkungan Vital Sign Monitoring
Vital Sign Monitoring 1) Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR
1) Monitor TD, nadi, suhu, 2) Monitor frekuensi dan
dan RR irama pernapasan
2) Monitor frekuensi dan 3) Monitor pola pernapasan
irama pernapasan abnormal
3) Monitor pola 4) Monitor suhu, warna, dan
pernapasan abnormal kelembaban kulit
4) Monitor suhu, warna, 5) Monitor sianosis perifer
dan kelembaban kulit 6) Identifikasi penyebab dari
5) Monitor sianosis perifer perubahan vital sign
6) Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign 2. Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan aliran
darah ke otak menurun

2. Ketidakefektifan pola Batasan karakteristik :
nafas berhubungan dengan - Frekuensi pernafasan lebih
aliran darah ke otak dari 20/menit
menurun - Tampak kesulitan bernafas
- Adanya pernafasan cuping
Batasan karakteristik : hidung
- Frekuensi pernafasan - Perubahan nilai AGD
lebih dari 20/menit
- Tampak kesulitan NOC
bernafas
- Adanya pernafasan Status pernafasan :
cuping hidung Ventilasi
- Perubahan nilai AGD
Kriteria Hasil :
NOC 1) Frekuensi pernafasan
dalam batas normal
Status pernafasan : 2) Irama pernafasan normal
Ventilasi 3) Tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan
Kriteria Hasil : 4) Tidak ada retraksi
1) Frekuensi pernafasan dinding dada
dalam batas normal 5) Tidak ada suara nafas
2) Irama pernafasan normal tambahan
3) Tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan NIC
4) Tidak ada retraksi
dinding dada Manajemen jalan nafas
5) Tidak ada suara nafas 1) Mempertahankan
tambahan kepatenan jalan nafas,
2) Mengatur posisi pasien
NIC semi fowler
Manajemen jalan nafas 3) Memperbaiki posisi
1) Mempertahankan masker non rebreathing,
kepatenan jalan nafas, 4) Memeriksa terisinya alat
2) Mengatur posisi pasien pelembab (humidifier)
semi fowler 5) Memeriksa kecepatan
3) Memperbaiki posisi aliran oksigen 10 L/menit
masker non rebreathing, 6) Auskultasi suara nafas
4) Memeriksa terisinya alat Terapi oksigen
pelembab (humidifier)
1) Pertahankan kepatenan
5) Memeriksa kecepatan jalan nafas
aliran oksigen 10 2) Berikan oksigen
L/menit tambahan sesuai
6) Auskultasi suara nafas kebutuhan
3) Monitor aliran oksigen

Terapi oksigen Vital Sign Monitoring
1) Pertahankan kepatenan 1) Monitor TD, nadi, suhu,
jalan nafas dan RR
2) Berikan oksigen 2) Monitor frekuensi dan
tambahan sesuai irama pernapasan
kebutuhan 3) Monitor pola pernapasan
3) Monitor aliran oksigen abnormal
Vital Sign Monitoring 4) Monitor suhu, warna, dan
1) Monitor TD, nadi, suhu, kelembaban kulit
dan RR 5) Monitor sianosis perifer
2) Monitor frekuensi dan 6) Identifikasi penyebab dari
irama pernapasan perubahan vital sign
3) Monitor pola
pernapasan abnormal 3. Ketidakefektifan bersihan
4) Monitor suhu, warna, jalan nafas berhubungan
dan kelembaban kulit dengan penumpukan sekret
5) Monitor sianosis perifer dijalan nafas
6) Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign Batasan karakteristik:
- Sputum terlalu banyak
3. Ketidakefektifan bersihan - Perubahan dalam frekuensi
jalan nafas berhubungan nafas
dengan penumpukan - Batuk tidak efektif
sekret dijalan nafas - Kegelisahan
- Bunyi nafas tambahan
Batasan karakteristik:
- Sputum terlalu banyak NOC
- Perubahan dalam Status Pernapasan :
frekuensi nafas kepatenan jalan nafas
- Batuk tidak efektif Kriteria hasil :
- Kegelisahan 1) Frekuensi pernafasan
- Bunyi nafas tambahan dalam batas normal
2) Irama pernafasan teratur
NOC 3) Kedalaman inspirasi
Status Pernapasan : normal
kepatenan jalan nafas 4) Kemampuan untuk
Kriteria hasil : mengeluarkan sekret
1) Frekuensi pernafasan 5) Suara nafas tambahan
dalam batas normal tidak ada
2) Irama pernafasan teratur 6) Penggunaan otot bantu
3) Kedalaman inspirasi pernapasan tidak ada
normal
4) Kemampuan untuk NIC
mengeluarkan sekret Manajemen jalan nafas
5) Suara nafas tambahan
tidak ada 1) Mempertahankan

6) Penggunaan otot bantu kepatenan jalan nafas,
pernapasan tidak ada 2) Mengatur posisi pasien
semi fowler
NIC
3) Memperbaiki posisi
Manajemen jalan nafas masker non rebreathing,
1) Mempertahankan 4) Memeriksa terisinya alat
kepatenan jalan nafas, pelembab (humidifier)
2) Mengatur posisi pasien 5) Memeriksa kecepatan
semi fowler aliran oksigen 10 L/menit
3) Memperbaiki posisi 6) Auskultasi suara nafas
masker non rebreathing, Monitor pernafasan
4) Memeriksa terisinya alat 1) Monitor frekuensi, irama,
pelembab (humidifier) kedalaman dan adanya
5) Memeriksa kecepatan kesulitan dalam bernafas
aliran oksigen 10 2) Monitor adanya suara
L/menit nafas tambahan
6) Auskultasi suara nafas 3) Auskultasi suara nafas
Monitor pernafasan 4. Hipertermi berhubungan

1) Monitor frekuensi, dengan Trauma
irama, kedalaman dan
adanya kesulitan dalam Batasan karakteristik:
bernafas
- Kulit kemerahan
2) Monitor adanya suara
- Suhu meningkat
nafas tambahan
- Kulit teraba hangat
3) Auskultasi suara nafas
- Kejang
NOC
Kriteria Hasil:
Termoregulasi
NIC
Manajemen Cairan
a) Monitor status hidrasi
b) Monitor intake output
c) Meningkatkan intake
cairan
d) Memberikan kompres pada
lipatan paha dan axila
Mengontrol Infeksi
a) Monitor hasil lab (kadar
HB, Leukosit, Trombosit)
b) Kontrol Tanda-Tanda

Infeksi
Pemberian obat anti
piretik/Antibiotik
a) Membantu dalam
pemberian obat

1) Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
2) Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
3) Monitor pola pernapasan
abnormal
4) Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
5) Monitor sianosis perifer
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi dilakukan berdasarkan tindakan keperawatan yang telah
direncanakan. Adanya keterbatasan peneliti dalam melakukan
implementasi sehingga peneliti melakukan implementasi dengan waktu
selama 7x pertemuan yang dimulai tanggal 25-31 Mei 2017, adapun
tindakan keperawatan yang dilakukan pada Tn.Y dan Tn.N adalah sebagai
berikut :
Tabel 4.4
Implementasi Keperawatan
Implementasi 1. Pada diagnosa pertama

Keperawatan 1. Pada diagnosa pertama implementasi dilakukan
implementasi dilakukan adalah memonitor
adalah memonitor neurologi. Tindakan
neurologi. Tindakan keperawatan monitor
keperawatan monitor neurologi diantaranya
neurologi diantaranya menilai tingkat
menilai tingkat kesadaran kesadaran dengan
dengan penilaian GCS penilaian GCS dengan
dengan melihat respon melihat respon pada
pada mata, respon mata, respon motorik,
motorik, dan respon dan respon verbal.
verbal. memeriksa pupil; memeriksa pupil;
gerakan, kesimetrisan, gerakan, kesimetrisan,

reaksi pupil, menilai reaksi pupil, mengukur
kekuatan otot, mengukur tanda-tanda vital.
tanda-tanda vital. Tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan lainnya yaitu mengatur
lainnya yaitu mengatur posisi pasien semi fowler
posisi pasien semi fowler dengan elevasi kepala
dengan elevasi kepala 15o-30o untuk
o o
15 -30 untuk menurunkan TIK,
menurunkan TIK, menjaga posisi leher
menjaga posisi leher dengan teknik head Tilt-
dengan teknik head Tilt- Chin Lift untuk
Chin Lift untuk memaksimalkan
memaksimalkan ventilasi, mengontrol
ventilasi, mengontrol tanda-tanda pendarahan
tanda-tanda pendarahan agar tidak mengalami
agar tidak mengalami gangguan pada status
gangguan pada status neorologis, mengontrol
neorologis, mengontrol balance cairan.
balance cairan. 2. Pada diagnosa kedua
2. Pada diagnosa kedua implementasi yang
implementasi yang dilakukan adalah
dilakukan adalah manajemen jalan nafas
manajemen jalan nafas diantaranya,
diantaranya, mempertahankan
mempertahankan kepatenan jalan nafas
kepatenan jalan nafas dengan teknik head Tilt-
dengan teknik head Tilt- Chin Lift, mengatur
Chin Lift, mengatur posisi pasien semi
posisi pasien semi fowler, memperbaiki
fowler, memperbaiki posisi masker non
posisi masker non rebreathing, memeriksa
rebreathing, memeriksa terisinya alat pelembab
terisinya alat pelembab (humidifier), memeriksa
(humidifier), memeriksa kecepatan aliran oksigen
kecepatan aliran oksigen 10 L/menit, Auskultasi
10 L/menit, Auskultasi suara nafas. Untuk
suara nafas. Untuk tindakan keperawatan
tindakan keperawatan monitoring respirasi
monitoring respirasi diantaranya menghitung
diantaranya menghitung frekuensi pernapasan,
frekuensi pernapasan, memperhatikan irama,
memperhatikan irama, kedalaman dan kekuatan
kedalaman dan kekuatan respirasi, memperhatikan
respirasi, memperhatikan gerakan dan
gerakan dan kesimetrisan, retraksi
kesimetrisan, retraksi dinding dada.
dinding dada. 3. Pada diagnosa ketiga
3. Pada diagnosa ketiga implementasi yang

implementasi yang dilakukan adalah
dilakukan adalah meposisikan pasien
meposisikan pasien untuk memaksimalkan
untuk memaksimalkan ventilasi pernafasan,
ventilasi pernafasan, meauskultasi suara
meauskultasi suara nafas, nafas, memonitor
memonitor frekuensi, frekuensi, irama, nafas,
irama, nafas, memonitor memonitor adanya suara
adanya suara nafas nafas tambahan dan
tambahan dan memonitor memonitor pola nafas.
pola nafas. 4. Pada diagnosa keempat
implementasi yang
dilakukan adalah
manajemen cairan dan
manajemen pengobatan.
Manajemen cairan
diantaranya: memonitor
status hidrasi (mukosa
bibir, turgor kulit),
memonitor intake output,
meningkatkan intake
cairan, memberikan
kompres hangat pada
dahi dan axila,
memonitor TTV dalam
rentang normal,
memonitor tanda-tanda
infeksi seperti kondisi
luka, hasil labor,
kenaikan TTV).
Tindakan keperawatan
manajemen pengobatan
diantaranya
mempersiapkan obat
dengan mengikuti
prinsip 6 benar dalam
pemberian obat (benar
pasien, benar obat, benar
dosis, benar cara/ rute,
benar waktu, benar
dokumentasi),
menjelaskan kepada
pasien dan keluarga guna
obat yang diberikan,
memberikan obat dengan
prinsip 6 benar, nama
ibu kandung dan no MR
sesuai prosedur rumah

sakit, dan mencatat
pemberian obat.
Setelah dilakukan implementasi pada Tn.Y dan Tn.N, didapatkan hasil

kemajuan Tn.Y pada hari ke lima yaitu kesadaran pasien meningkat dengan
GCS 11, pernafasan masih sesak, batuk tidak efektif (+), sekret (+), mulut
tampak bersih, luka dikepala sudah kering, dan udem pada kaki kanan (+).
Sedangkan pada Tn.N didapatkan hasil kemajuan pada hari ke enam yaitu
kesadaran pasien meningkat dengan GCS 11, sesak sudah berkurang, batuk
tidak efektif (+), sekret (+), mulut tampak kotor, luka dikepala sudah kering,
dan kepala masih tampak edema.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi yang dilakukan dengan metode SOAP untuk mengetahui
keefektifan dari tindakan keperawatan yang dilakukan. Berikut hasil
evaluasi yang didapatkan pada kedua pasien yang dilakukan selama 7 hari
pada tanggal 25 Mei -31 Mei 2017, antara lain :
Tabel 4.5
Evaluasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan Hasil Evaluasi Hasil Evaluasi

Keperawatan Tn.Y pada Keperawatan Tn.N pada
hari ketujuh untuk hari ketujuh untuk
diagnosa keperawatan diagnosa keperawatan
pertama didapatkan pertama didapatkan
kemajuan dengan hasil kemajuan dengan hasil
evaluasi tingkat evaluasi tingkat
kesadaran pasien Compos kesadaran pasien
mentis, GCS (E4V4M6)= samnolen, GCS
14, terpasang O2 Nasal (E3V3M5)= 11, terpasang
Cannula 3 L/menit, O2 Nasal Cannula 3
kekuatan otot ekstremitas L/menit, kekuatan otot
atas 444/555, ekstremitas ekstremitas atas 555/333,

bawah 444/555, pupil ekstremitas bawah
simetris kiri dan kanan, 555/333, pupil simetris
reaksi pupil terhadap kiri dan kanan, reaksi
cahaya ada, tekanan pupil terhadap cahaya
darah 149/104 mmHg, ada, tekanan darah
pernafasan 24x/i, nadi 106/59 mmHg,
116 x/menit, serta suhu pernafasan 22x/i, nadi 99
36,7o C. x/menit, serta suhu 36,7o
C.
Pada Diagnosa
keperawatan kedua Pada Diagnosa
didapatkan kemajuan keperawatan kedua
didapatkan kemajuan
dengan hasil evaluasi,
dengan hasil evaluasi,
sesak sudah berkurang sesak sudah berkurang
dengan RR=24x/i, dengan RR=22x/i,
terpasang O2 nasal
terpasang O2 Nasal
Cannula 3 L/menit, HR=
cannula 3 L/menit, HR= 99x/i, irama napas
116x/i, irama napas regular, gerakan dinding
dada simetris, auskultasi
regular, gerakan dinding
vesikuler.
dada simetris, auskultasi
Pada diagnosa
vesikuler.
keperawatan ketiga
Pada diagnosa belum didapatkan
keperawatan ketiga kemajuan dengan hasil
didapatkan kemajuan evaluasi, Batuk tidak
dengan hasil evaluasi, efektif (+), secret (+),
pasien dapat melakukan pasien tampak tenang,
batuk efektif, secret (+), RR =22x/i.
pasien tampak tenang,
RR =24x/i. Pada Diagnosa
Hipertermi berhubungan
dengan Trauma setelah
dilakukan implementasi

didapatkan hasil evaluasi,
pasien tampak tenang,
akral sedang, S=36,7oC,
HR=99x/i, Luka jahitan
kepala tampak kering.
B. Pembahasan Kasus
Pada pembahasan kasus ini peneliti akan membahas kesinambungan antara

teori dengan laporan kasus Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan
Oksigen Pada Pasien Cedera Kepala. Kegiatan yang dilakukan meliputi
pengkajian keperawatan, merumuskan diagnosa keperawatan, menyusun
intervensi keperawatan, melakukan implementasi keperawatan, dan
melakukan evaluasi keperawatan.
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses perawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data
untuk mengevaluasi dan mengindentifikasi suatu kesehatan pasien. Tahap
pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan
sesuai dengan kenyataan. Kebenaran data sangat penting dalam merumuskan
suatu diagnosa keperawatan dan memberikan pelayanan keperawatan sesuai
dengan respon individu (Nursalam, 2011). Sesuai dengan teori yang
dijabarkan diatas penulis melakukan pengkajian pada Tn. Y dan Tn.N dengan
menggunakan metode pengkajian wawancara, observasi dan pemeriksaan
fisik untuk menambah data yang diperlukan.
Hasil pengkajian pada Tn.Y dan Tn.N adalah sebagai berikut :

Hasil pengkajian yang didapatkan pada Tn.Y, pasien mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS 6 dan tekanan darah meningkat. Dilihat dari riwayat
kesehatan dahulu, Tn.Y juga menderita hipertensi sejak ± 1 bulan yang lalu.
Sedangkan pada Tn.N pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS
7, tetapi tekanan darah masih dalam rentang normal.

Berdasarkan teori Tarwoto, 2013 pada keadaan hipertensi menyebabkan
vasokontriksi pembuluh darah otak, hal ini akan menghambat oksigenasi otak
dimana keadaan ini juga akan mempengaruhi aliran darah otak yang juga
berakibat pada peningkatan TIK, dan jika tidak segera ditangani dapat
mengancam kehidupan. Lebih lanjut pasien dengan cedera kepala akut
umumnya mengalami iskemia pada jaringan serebral yang akan menimbulkan
penurunan kesadaran. Oleh karena itu analisa peneliti dalam hal ini
mengemukakan bahwa hipertensi yang dialami oleh Tn.Y dapat berpengaruh
terhadap tingkat kesadaran, dimana Tn.Y yang dengan GCS 6 jika hipertensi
pada pasien tidak segera ditangani, pasien akan mengalami koma sehingga
membutuhkan waktu yang lebih lama dalam peningkatan kesadaran/nilai
GCS.
Hal ini juga didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Abdul yang dikutip
dalam penelitian Valentina B. M. Lumbantobing (2015), mengemukakan
hasil penelitiannya dimana pada cedera kepala berat lebih sering mengalami
hipoksia sistemik yang akan memperburuk prognosa, karena pada cedera
kepala dengan gangguan fungsi otak dapat mengakibatkan koma pada pasien.
Oleh karena itu upaya atau peran perawat dalam hal ini memahami semua
perubahan yang terjadi pada pasien dan mengidentifikasi masalah
keperawatan dan tindakan yang akan diberikan pada pasien dengan mengkaji
pengaruhnya terhadap peningkatan tingkat kesadaran pasien dimana Tingkat
kesadaran sendiri merupakan salah satu indikator kegawatan dan prognosis
pada cedera kepala.
2. Diagnosa keperawatan
Berdasarkan data pengkajian yang dilakukan pada kedua kasus didapatkan 3
diagnosa yang sama antara kasus 1 dengan kasus 2 yaitu Ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak, Ketidakefektifan
pola nafas berhubungan dengan aliran darah ke otak menurun dan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan
sekret dijalan nafas. Dan 1 diagnosa yang berbeda pada kasus 2 yaitu
Hipertermi berhubungan dengan Trauma. Dalam hal ini peneliti akan

membahas diagnosa yang berbeda pada kasus 2, dimana pada bab 2 peneliti
tidak mengangkat diagnosa hipertermia tetapi setelah dilakukan penelitian
didapatkan hasil sebagai berikut:
Pada hari kedua pasien dirawat khususnya pada Tn.N, pasien mengalami
peningkatan suhu tubuh dengan S=38,8oC, dan luka jahitan pada kepala (post
craniotomy) didapatkan tampak basah dan memerah. Sedangkan pada Tn.Y
tidak mengalami peningkatan suhu tubuh dan luka dikepala tampak kering.
Menurut Paula Krisanty, 2014 suhu pada pasien cedera kepala akut dengan
masalah-masalah metabolik mungkin dapat meningkat atau menurun dari
normal yang dimediasi oleh hipotalamus. Hal ini berkaitan dengan
Peningkatan suhu tubuh dapat terjadi karena adanya infeksi atau rangsangan
terhadap hipotalamus sebagai pusat pengatur suhu tubuh (Rendy Clevo 2012).
Dalam hal ini alasan peneliti mengangkat diagnosa hipertermia berhubungan

dengan trauma karena pasien mengalami infeksi pasca pembedahan dimana
dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh yang meningkat disertai
luka jahitan kepala (post craniotomy) yang tampak basah dan memerah.
Sedangkan pada Tn.N tidak beresiko untuk terjadinya peningkatan suhu
tubuh karena tidak ada pembedahan dan luka kepala pada pasien tampak
kering.
Adapun menurut penelitian yang dilakukan oleh Ivandri (2012),

mengungkapkan bahwa Hipertermia sering berhubungan dengan infeksi
khususnya pada pasien cedera kepala dan pasien paska bedah saraf. Adanya
peningkatan suhu dapat meningkatkan laju metabolisme otak yang akan
menyebabkan ketidak-seimbangan kebutuhan dan pasokan oksigen ke otak.
Perubahan suhu inti sebesar 1 oC saja akan menyebabkan perubahan aliran
darah otak sebesar 5%, yang berakibat peningkatan volume darah otak dan
peningkatan tekanan intra kranial. Oleh karena itu alasan pentingnya peneliti
mengangkat diagnosa hipertermia untuk mencegah cedera otak sekunder dan
perburukan outcome, dimana oksigen dan glukosa memegang peranan
penting dalam sintesanya.

Diagnosa keperawatan utama pada kedua kasus yaitu Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral berhubungan dengan edema otak berdasarkan (NOC & NIC)
2015 batasan karakteristik yang ditemukan adalah pada pemeriksaan fisik
kedua pasien mengalami penurunan kesadaran (GCS <8), perubahan pada
reaksi pupil, pernafasan cepat, hasil CT Scan menunjukkan adanya hematom
pada jaringan otak, dan pada Tn.N mengalami kelemahan pada anggota gerak
sebelah kiri.
Berdasarkan teori Tarwoto (2012), terjadinya gangguan perfusi jaringan

karena memar pada permukaan otak, laserasi cedera robekan hemoragi,
akibatnya akan terjadi kemampuan autoregulasi serebral yang kurang atau
tidak ada area cedera dan konsekuensinya meliputi hipertermia. Peningkatan
salah satu otak akan menyebabkan jaringan otak tidak dapat membesar karena
tidak ada aliran cairan otak dan sirkulasi pada otak, sehingga lesi yang terjadi
menggeser dan mendorong jaringan otak. Bila tekanan terus meningkat, maka
aliran darah dalam otak menurun terjadilah perfusi jaringan yang tidak
adekuat.
Pada cedera kepala mengalami penurunan kesadaran karena adanya benturan

yang dapat menyebabkan edema serebral dan peningkatan TIK, yang ditandai
dengan penurunan kesadaran. Berdasarkan patofisiologi terjadinya cedera
kepala, maka peneliti mengangkat diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan
otak berhubungan dengan edema otak.
Diagnosa keperawatan kedua pada kedua kasus yaitu Ketidakefektifan pola

nafas berhubungan dengan aliran darah ke otak menurun berdasarkan (NOC
& NIC) 2015 batasan karakteristik yang ditemukan adalah kedua pasien
mengalami pernafasan cepat, dan hasil CT-Scan kepala kedua pasien
menunjukkan adanya hematom dijaringan diotak.
Menurut Rendy dan Margareth, (2012) patofisiologi cedera kepala berat

yaitu: otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa
dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen,

jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan
hipoksia dan gangguan perfusi.
Adapun menurut analisa peneliti kedua pasien dilihat dari hasil CT-Scan
menunjukkan adanya hematom dijaringan otak atau perdarahan diotak. Hal
ini sesuai dengan hasil penelitian Adhitya Wijayanti (2013), yang
mengemukakan bahwa Komplikasi lain yang terjadi pada cedera kepala
adalah peningkatan tekanan intrakranial, yaitu tekanan yang terjadi pada
ruang serebral akibat bertambahnya volume otak melebihi ambang toleransi
dalam ruang kranium. Hal ini dapat disebabkan karena edema serebri dan
perdarahan serebral. Oleh karena itu berdasarkan patofisiologi terjadinya
cedera kepala, maka peneliti mengangkat diagnosa Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan dengan aliran darah ke otak menurun.
3. Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang
ditemukan pada kasus. Intervensi keperawatan tersebut terdiri dari Nursing
Interventions Classification (NIC) dan Nursing Outcomes Classification
(NOC). Perencanaan tindakan keperawatan pada kasus pasien didasarkan
pada tujuan intervensi masalah keperawatan yaitu Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral berhubungan dengan edema otak, Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan dengan aliran darah ke otak menurun, Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret dijalan nafas
dan Hipertermi berhubungan dengan Trauma.
Tindakan keperawatan yang dilakukan selama tujuh hari yaitu sesuai dengan
intervensi yang telah peneliti susun. Berdasarkan Intervensi keperawatan
terdiri dari Nursing Interventions Classification (NIC) dan Nursing Outcomes
Classification (NOC), hasil analisa peneliti untuk rencana tindakan diagnosa
keperawatan pertama yang telah peneliti bahas pada bab 2, tidak dilakukan
semuanya seperti tindakan memonitor vital sign saat pasien sebelum, sesudah
aktivitas duduk, dan berdiri pada diagnosa dikarenakan pasien mengalami
penurunan kesadaran dan keadaan umum lemah. Sedangkan untuk tindakan
elevasi kepala pada pasien cedera kepala sangat penting dilakukan Hal ini

sesuai dengan hasil penelitian Vitri Hariyani (2012), menyebutkan
management awal untuk pasien CKB dengan gangguan pernafasan adalah
elevasi kepala di tempat tidur agar oksigen masuk secara adekuat dan
mencegah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial. Selain itu penulis
memberikan oksigen dan melakukan intubasi sebagai salah satu tindakan
kolaboratif.
Diagnosa ketiga yaitu Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan

dengan penumpukan sekret dijalan nafas, rencana tindakan yang dilakukan
dengan memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi pernafasan.
Berdasarkan pendapat Mattew dalam penelitian Vitri Hariyani (2012), bahwa
pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran tidak mampu untuk
mengontrol saliva maupun sekret yang muncul pada dirinya sendiri sehingga
perlu tindakan suction untuk mengatasinya. Adapun menurut analisa peneliti,
intervensi yang dapat dilakukan sesuai dengan teori, dimana pasien dengan
penurunan kesadaran untuk mengatasi sekret dilakukan tindakan suction.
4. Implementasi keperawatan
Peneliti melakukan implementasi berdasarkan tindakan yang telah
direncanakan pada shift pagi atau shift sore. Adanya keterbatasan peneliti
dalam melakukan implementasi sehingga peneliti melakukan implementasi
dengan waktu selama 7x pertemuan (25 Mei-31 Mei 2017). Implementasi
yang dilakukan pada diagnosa Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan edema otak diantaranya memonitor neurologi. Tindakan
keperawatan monitor neurologi diantaranya menilai kesadaran dan GCS
dengan memeriksa pupil; gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil, dan menilai
kekuatan otot dimana hal ini sudah sesuai dengan teori M.Clevo rendi (2012)
dalam tindakan keperawatan pada diagnosa pertama. Tindakan kolaborasi
pemberian obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dapat membantu
menurunkan tekanan intrakranial secara biologi/kimia untuk menarik air dari
sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, M.Clevo rendi (2012).
Jadi menurut analisa peneliti tindakan pemberian obat-obatan penting untuk
dilakukan tetapi sewaktu penelitian peneliti tidak melakukan karena

keterbatasan peneliti dalam melakukan kolaborasi dalam pemberian obat-
obatan dimana sudah banyaknya perawat lain yang bertugas dalam pemberian
obat-obatan tersebut.
Diagnosa kedua yaitu Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan aliran

darah ke otak menurun, dilakukan tindakan dengan manajemen jalan nafas
diantaranya: mempertahankan kepatenan jalan nafas, mengatur posisi pasien
semi fowler, memperbaiki posisi masker non rebreathing, memeriksa
terisinya alat pelembab (humidifier), memeriksa kecepatan aliran oksigen 10
L/menit. Dalam hal ini elevasi kepala atau mengatur posisi semi fowler pada
pasien cedera kepala sangat penting dilakukan Hal ini sesuai dengan hasil
penelitian Vitri Hariyani (2012), menyebutkan management awal untuk
pasien CKB dengan gangguan pernafasan adalah elevasi kepala di tempat
tidur agar oksigen masuk secara adekuat dan mencegah terjadinya
peningkatan tekanan intrakranial.
Implementasi Keperawatan untuk diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan

nafas berhubungan dengan penumpukan sekret dijalan nafas untuk tindakan
suction tidak dapat dilakukan karena keterbatasan peneliti dalam memberikan
asuhan keperawatan diruangan. Sedangkan untuk rencana tindakan lainnya
sesuai intervensi dapat dilakukan semuanya.
5. Evaluasi keperawatan
Hasil evaluasi yang didapatkan pada kedua pasien dilakukan selama 7 hari
pada tanggal 25 Mei -31 Mei 2017 dimana evaluasi yang dilakukan
menggunakan metode SOAP untuk mengetahui keefektifan dari tindakan
keperawatan yang dilakukan. Hasil evaluasi didapatkan kemajuan pada hari
ketujuh pasien dirawat untuk diagnosa keperawatan Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral berhubungan dengan edema otak pada Tn.Y didapatkan
hasil evaluasi tingkat kesadaran pasien Compos mentis, GCS (E4V4M6)= 14
dan suhu 36,7o C. Sedangkan pada Tn.N didapatkan juga kemajuan dengan
hasil evaluasi tingkat kesadaran pasien samnolen, GCS (E3V3M5)= 11 dan
suhu 36,7o C.

Dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Ivandri (2012), mengungkapkan
bahwa Hipertermia sering berhubungan dengan infeksi khususnya pada
pasien cedera kepala dan pasien paska bedah saraf. Adanya peningkatan suhu
dapat meningkatkan laju metabolisme otak yang akan menyebabkan ketidak-
seimbangan kebutuhan dan pasokan oksigen ke otak, Sehingga akan
berakibat terhadap peningkatan volume darah otak dan peningkatan tekanan
intra kranial. Analisa peneliti dalam hal ini beranggapan bahwa perubahan
tingkat kesadaran pada pasien juga dipengaruhi oleh adanya infeksi, dimana
pada Tn.Y lebih cepat mengalami peningkatan kesadaran dikarenakan suhu
pasien dalam 7 hari rawatan dalam keadaan stabil, sedangkan pada Tn.N
dengan tingkat kesadaran samnolen hal ini dikarenakan suhu pasien naik
selama 4 hari sehingga peningkatan kesadaran lebih cepat terjadi pada Tn.Y.
Pada Diagnosa Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan aliran darah

ke otak menurun, didapatkan kemajuan pada kedua pasien dimana pada Tn.Y
dengan RR =24x/i dan Tn.N dengan RR =22x/i. Berdasarkan teori Paula
(2014), menyatakan bahwa teknik Head Tilt-Chin Lift direkomendasikan
untuk mempertahankan jalan nafas dan pada pasien trauma kepala serius
harus diventilasi dengan oksigen tambahan (10-12 L/menit), berdasarkan
analisa peneliti dalam hal ini, keefektifan pola nafas atau frekuensi pernafasan
dalam rentang normal dikarenakan pasien mendapatkan pertolongan segera
dengan pemberian oksigen yang sesuai dengan kebutuhan sehingga
kebutuhan metabolisme otak tetap terjaga.
Pada diagnosa Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

penumpukan sekret dijalan nafas pada Tn.Y didapatkan kemajuan dengan
hasil evaluasi, Batuk tidak efektif (+), secret (+), pasien tampak tenang, RR
=24x/i. Sedangkan Pada Tn.N didapatkan hasil evaluasi, Batuk tidak efektif
(+), secret (+), pasien tampak tenang, RR =22x/i. Analisa peneliti dalam hal
ini, evaluasi pada hari ketujuh pada Tn.N dan Tn.Y belum didapatkan
kemajuan atau masalah belum teratasi.

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian penerapan Asuhan Keperawatan Gangguan

Pemenuhan Oksigen pada Tn.Y dan Tn.N dengan kasus Cedera Kepala
diruangan HCU Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang, peneliti dapat
mengambil kesimpulan sebagai berikut:
1. Hasil pengkajian kedua pasien didapatkan Tn.N dengan tekanan darah
normal dan Tn.Y dengan hipertensi, dimana hipertensi dapat berpengaruh
terhadap tingkat kesadaran, jika tidak segera ditangani.
2. Diagnosa keperawatan yang muncul pada kedua kasus ini terdapat 3
diagnosa yang sama antara Tn.Y dan Tn.N dan satu diagnosa tambahan
pada Tn.N yaitu Hipertermi berhubungan dengan Trauma.
3. Intervensi keperawatan yang direncanakan tergantung kepada masalah
keperawatan yang ditemukan. Berikut adalah beberapa intervensi yang
peneliti lakukan diantaranya monitor neurologi, terapi oksigen, manajemen
jalan nafas, elevasi kepala 15o-30o, dan manajemen pengobatan.
4. Implementasi keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan yang
telah peneliti susun. Implementasi keperawatan yang dilakukan pada kasus
keperawatan seperti monitor neurologi, manajemen jalan nafas, dan
Manajemen pengobatan dengan aktivitas memberikan obat dengan prinsip 6
benar.
5. Hasil evaluasi yang dilakukan selama 7 hari dalam bentuk SOAP. Diagnosa
keperawatan Ketidakefektifan pola nafas dan hipertermia dapat teratasi dan
2 diagnosa lainnya teratasi sebagian.
B. Saran
Berdasarkan kesimpulan di atas, peneliti memberikan saran sebagai berikut:
1. Bagi Direktur RSUP Dr.M.Djamil Padang
Melalui direktur rumah sakit diharapkan perawat ruangan dapat
memberikan asuhan keperawatan secara optimal kepada pasien mulai dari

melakukan pengkajian ulang mengenai data psikologis pasien hingga data-
data yang diperoleh mendukung untuk ditegakkan diagnosa serta rencana
dan tindakan keperawatan yang terealisasi sesuai dengan NIC serta
evaluasi yang dilakukan sesuai dengan NOC sehingga perawat ruangan
dapat mempertahankan dan memaksimalkan dalam memberi asuhan
keperawatan secara profesional dan komprehensif pasien serta
memberikan promosi kesehatan dan penatalaksanaannya agar dampak dari
penyakit ini bisa dicegah lebih lanjut.
2. Bagi Peneliti Selanjutnya

a. Diharapkan peneliti selanjutnya dapat melakukan pengkajian lebih
dalam lagi dan mengangkat diagnosa keperawatan yang berbeda secara
tepat menurut pengkajian yang didapatkan, dan dapat memberikan
asuhan keperawatan secara komprehensif.
b. Diharapkan peneliti dapat menggunakan atau memanfaatkan waktu
seefektif mungkin, sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan
dengan gangguan pemenuhan oksigen pada pasien Cedera Kepala.

DAFTAR PUSTAKA
Atoilah, Elang Mohamad dan Engkus Kusnadi.2013. Askep pada Klien dengan
Gangguan Kebutuhan Dasar Manusia. Garut: In Media
Bachtiar, Arief, dkk.2013. Pelaksanaan pemberian terapi oksigen pada pasien
Gangguan sistem pernafasan. Malang: Poltekkes Kemenkes Malang.
Tersedia pada http://jurnal.poltekkes-malang.ac.id/berkas/d96f-48-52.pdf.
Diakses pada tanggal 12 Januari 2017
Bararah, taqiyyah dan M.jauhar.2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap

Menjadi Perawat Profesional.Jilid 2. Jakarta: Prestasi Pustakaraya
Bulechek, G, M. Butcher, H, K. Dochterman, J, M. Wagner, C, M. (2013).
Nursing Intervention Classificasion (NIC) (6th ed). Mosby: Lowa City
Ernawati. 2012. Buku Ajar Konsep Dan Aplikasi Keperawatan Dalam Pemenuhan
Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: TIM
Hariyani, Vitri.2012. Asuhan keperawatan pada ny. C dengan cidera kepala berat
(ckb) di instlasai gawat darurat (igd) rsud dr. Moewardi Surakarta.
Surakarta: universitas muhammadiyah surakarta. Tersedia pada
http://eprints.ums.ac.id/22036/12/02._NASKAH_PUBLIKASI.pdf. Diakses
pada 8 Juni 2017
Hendrizal, dkk.2013. Pengaruh Terapi Oksigen Menggunakan Non-Rebreathing

Mask Terhadap Tekanan Parsial CO2 Darah pada Pasien Cedera Kepala
Sedang. Padang: Universitas Andalas. Tersedia pada
file:///C:/Users/chupper/Downloads/23-45-1-SM%20(1).pdf. Diakses pada
tanggal 12 Januari 2017
Heriana, pelapina.2014. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Tangerang:
Binarupa Aksara
Ivandri,dkk.2012. Perbandingan efek kombinasi metamizol- cooling Blanket
dengan parasetamol-cooling blanket dalam Menurunkan demam pasien
cedera kepala Comparison.Makassar: Universitas Hasanuddin. Tersedia
pada
http://pasca.unhas.ac.id/jurnal/files/099f47edc968789a853f0dbc741f3fd1.pd
f. Diakses pada 8 Juni 2017
Kementerian Kesehatan RI.2013. Pokok-Pokok Hasil Riskesdas Provinsi

Sumatera Barat 2013
Lumbantobing, Valentina B. M dan Anastasia.2015. Pengaruh stimulasi sensori
Terhadap nilai glaslow coma scale Pada pasien cedera kepala Di ruang
neurosurgical critical care unit rsup dr. Hasan sadikin bandung.Bandung:
Universitas Padjadjaran. Tersedia pada
file:///C:/Users/chupper/Downloads/175-493-1-PB%20(4).pdf. Diakses pada
8 Juni 2017

Lyndon Saputra.2013. Catatan Ringkas Kebutuhan Dasar Manusia. Tangerang:
Binarupa Aksara
Marquis, B.L dan Huston, C.J.2010. Kepemimpinan dan Manajemen.

Keperawatan: Teori dan Aplikasi. Edisi Keempat. Jakarta. EGC
Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M, L. Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes

Classification (NOC) (5th ed). Mosby: Lowa City
NANDA International.2015. NANDA International Inc. Diagnosa Keperawatan:

Definisi & Klasifikasi 2015-2017 (Budi Anna Keliat, et al, Penerjemah).
Jakarta: EGC
Nursalam.(2015). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pendekatan Praktis

(edisi 4). Jakarta: Salemba Medika. Diakses dalam:
http://ners.unair.ac.id/materikuliah/3-2Metodologi_Nursalam_EDISI%204-
21%20NOV.pdf, diakses tanggal 18 Januari 2017
Rendi, M.Clevo & Margareth.2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan

Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika
Solberg.2010. Nursing Assessment During Oxsygen Administration In Ventilated

Infant
Sugiyono.2014. Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung:

Alfabeta.
Tarwoto dan Wartonah.2011. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
Tarwoto.2013. Keperawatan medikal bedah. Jakarta: Sagung Seto
Vaughans, Bennita W.2013. Keperawatan Dasar. Yogyakarta: Rapha Publishing

Wedri,dkk.2013. Saturasi Oksigen Perkuatan dengan Derajat Keparahan Asma.
Denpasar: Poltekkes Denpasar. Tersedia pada http://poltekkes-
denpasar.ac.id/files/JURNAL%20GEMA%20KEPERAWATAN/JUNI%20
2014/Ni%20Made%20Wedri,%20dkk.pdf. Diakses pada tanggal 1 Februari
2017
West, John B., 2010. Patofisiologi Paru Esensial. Edisi 6. Jakarta: EGC
Widiyanto, budi dan L. S. Yamin.2013. Terapi oksigen terhadap perubahan

saturasi oksigen melalui pemeriksaan oksimetri pada pasien infark miokard
akut (ima). Surakarta: Poltekkes Semarang. Tersedia pada
http://download.portalgaruda.org/article.php?article=171589&val=426&title
=TERAPI%20OKSIGEN%20TERHADAP%20PERUBAHAN%20SATUR
ASI%20OKSIGEN%20MELALUI%20PEMERIKSAAN%20OKSIMETRI
%20PADA%20PASIEN%20INFARK%20MIOKARD%20AKUT%20(IM
A). Diakses pada tanggal 1 Februari 2017

Wijayanti, Adhitya.2013. Analisis praktik klinik keperawatan kesehatan
Masyarakat perkotaan pada pasien cedera kepala di Ruang irna A lantai 3
utara rsup fatmawati jakarta. Depok. Universitas Indonesia. Tersedia pada
http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/20351469-PR-Adhitya%20Wijayanti.pdf.
Diakses pada 8 Juni 2017

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Partisipan I
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
1. Nama : Tn.Y
2. Tempat/tgl lahir : Rantau Duku/02-12-1976
3. Umur : 41 tahun
4. Status Kawin : Kawin
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Agama : Islam
8. Alamat : Pasir Manis LB. Mayan Rantau Panjang Bungo
Jambi
9. No.MR : 97.83.96
10. Diagnosa Medis : CKB GCS 6.
b. Identitas Penanggung Jawab

1) Nama : Ny.H
2) Pekerjaan : IRT
3) Alamat : Pasir Manis LB. Mayan Rantau Panjang Bungo
Jambi
4) Hubungan : Istri
c. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama:
Pasien masuk melalui IGD RSUP Dr.M.Djamil Padang pada hari
Jum’at tanggal 12 Mei 2017 pukul 00.39 WIB, dengan keluhan

utama penurunan kesadaran sejak ± 2 hari yang lalu, terdapat luka
berat dibagian kepala sebelah kiri.
b) Keluhan saat dikaji :
Tanggal 25 Mei 2017 pukul 10.00 WIB, ditemukan Pasien tampak
tidak sadar dengan GCS 6 E2M2V2, wajah tampak pucat, pupil
melebar saat diberi rangsangan cahaya, batuk tidak efektif (+),
Secret (+), pernafasan 29x/i, pada kepala tampak ada luka
disebelah kiri, luka tidak terlalu dalam, panjang luka ±2cm dan
sudah kering, luka ditutupi kassa dan teraba pembengkakan.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu :
Keluarga mengatakan pasien masuk rumah sakit karena kecelakaan
motor. Pasien ditabrak oleh seekor kerbau dan terdapat luka berat
dibagian kepala sebelah kiri dan dirawat di RSUD HANAFI Muara
Bungo selama 2 hari. Pasien sebelumnya tidak ada riwayat trauma
masa lalu yang mengenai kepala akibat kecelakaan, tetapi memiliki
riwayat penyakit hipertensi sejak ± 1 bulan yang lalu.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga :
Anggota keluarga yang mengalami penyakit keturunan sistemik
yaitu ibu Tn.Y yang juga menderita penyakit Hipertensi.
d. Pola Aktivitas sehari-hari (ADL)
1) Pola Nutrisi : Keluarga mengatakan saat sehat pasien makan 3x
sehari dapat menghabiskan nasi, lauk, sayur dengan porsi sedang dan
minum air putih sebanyak ±8 gelas/hari, saat sakit pasien
mendapatkan diit MC 6x300 melalui NGT dengan Intake cairan
sebanyak 2600 ml.
2) Pola Eliminasi : Saat Sehat, BAK pasien lancar, pasien BAK lebih
kurang 7-8 x/hari, warna kuning, output cairan sebanyak ± 1500ml.
Saat Sakit, BAK pasien kurang lancar, urine berwarna kemerahan,
intake cairan sebanyak 2600ml dan output cairan sebanyak 450ml.
Saat Sehat, BAB lancar, konsistensi lembek, warna kuning, BAB
1x/hari. Saat Sakit, sudah 3 hari pasien tidak BAB.

3) Pola Istirahat dan Tidur : Saat sehat, pasien tidur 7-8 jam perhari,
kualitas tidur baik. Sedangkan saat sakit, pasien mengalami
penurunan kesadaran dan hanya terbangun jika diberikan rangsangan
nyeri.
4) Aktifitas dan Latihan : Saat Sehat keluarga mengatakan sehari-hari
Pasien bekerja dari pagi sampai sore. Biasanya pasien pergi bekerja
dengan menggunakan motor. Saat sakit pasien lebih banyak tidur
ditempat tidur karena penurunan kesadaran.
e. Pemeriksaan Fisik :
Dari hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 25 Mei 2017,
didapatkan GCS 6 E2M2V2. Keadaan Umum jelek, TD=157/79 mmHg,
HR=85x/i, RR=29x/i, S=36,50C, wajah tampak pucat.Pada pemeriksaan
Kepala tampak ada luka disebelah kiri, luka tidak terlalu dalam, panjang
luka ±2cm dan sudah kering, luka ditutupi kassa dan teraba
pembengkakan. Pada mata didapatkan konjungtiva sub anemis dan
pupil melebar saat diberi rangsangan cahaya. Pernafasan tampak cepat
dan dangkal, terdapat lesi pada mulut, sekret (+), mukosa bibir kering.
Pergerakan dinding dada kiri=kanan, retraksi dinding dada (-), Fremitus
kiri kanan sama, Perkusi Sonor, Auskultasi Vesikuler. CRT >2 detik.
Pada sistem eliminasi didapatkan urine berwarna kemerahan. Bising
usus 10x/i. Kaki sebelah kanan tampak oedema.
f. Data Psikologis :
Pasien dengan tingkat kesadaran menurun, maka data psikologisnya
tidak dapat dinilai.
g. Data Penunjang :
Pada tanggal 12 Mei 2017, hasil labor didapatkan Hb 13.1 gr/dL (
Laki-Laki 14-18 gr/dL ), Leukosit 9.850/mm3 (5000-10.000), natrium
135 Mmol/L (136-145), kalium 4,4 Mmol/L (3,5-5,1), klorida serum 98
Mmol/L (97-111),
Data pemeriksaan Diagnostik: Ro Thorax dan CT scan Kepala yang
dilakukan pada tanggal 12 Mei 2017. Dari hasi CT Scan Kepala
didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit (Cresent) dan

ditemukan adanya perdarahan yang terdapat pada rongga diantara
lapisan duramater dengan araknoidea (SDH).
h. Terapi Pengobatan
Cairan infus NaCl 0,9% 28 tts/i, O2 NRM 10 L/i, terpasang NGT,
injeksi Ceftriaxon 2x1, OMZ 1x1 amp, luminal 2x50gr, dan
mendapatkan obat oral yaitu PCT 3x500 mg
B. ANALISA DATA KEPERAWATAN

Data Masalah Penyebab
4. Ds : - 1. Ketidakefektifan edema otak

perfusi jaringan
Do : GCS 6 E2M2V2
serebral
(Stupor), wajah tampak
pucat, Terpasang O2
NRM 10 L/i, RR 29x/i,
konjungtiva sub anemis,
pupil melebar saat diberi
rangsangan cahaya,
tampak ada luka
dikepala disebelah kiri,
luka ditutupi kassa dan
teraba pembengkakan,
hasil CT Scan
ditemukan adanya
perdarahan yang
terdapat pada rongga
diantara lapisan
2. Ketidakefektifan aliran darah ke
duramater dengan
pola nafas otak menurun
araknoidea (SDH),
5. Ds : -
Do: pasien terlihat sesak
nafas, wajah pucat, RR

28x/i, terpasang O2
NRM 10 L/menit. Hasil
CT Scan ditemukan
adanya perdarahan yang
terdapat pada rongga penumpukan sekret
diantara lapisan dijalan nafas
3. Ketidakefektifan
duramater dengan
bersihan jalan nafas
araknoidea (SDH).
6. Ds : -
Do : pasien tampak
gelisah, sekret (+), RR
28x/menit, batuk tidak
efektif (+).
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Ditemukan Masalah Dipecahkan Masalah
Keperwatan Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Ketidakefektifan 25/05/17
25/05/17
perfusi jaringan
serebral
berhubungan
dengan edema otak
25/05/17
pola nafas
berhubungan
dengan aliran
darah ke otak
menurun
25/05/17

bersihan jalan
nafas berhubungan
dengan
penumpukan
sekret dijalan nafas
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Intervensi
Keperawatan NOC NIC
1. Ketidakefektifan a. Circulation status Oxygen Therapy

perfusi jaringan Kriteria hasil:
1) Tekanan systole 1) Periksa mulut,
serebral berhubungan
dan diastole hidung, dan sekret
dengan edema otak
dalam rentang trakea
yang diharapkan 2) pertahankan jalan
2) Tidak ada napas yang paten
ortostatikhiperten 3) Atur peralatan
si oksigenasi
3) Tidak ada tanda- 4) Monitor aliran
tanda oksigen
peningkatan 5) Pertahankan posisi
tekanan pasien
intrakranial 6) Observasi tanda-

tanda hipoventilasi
b.Perfusi jaringan:
serebral Monitoring
Kriteria hasil: Peningkatan

1) Mempertahankan Intrakranial
tekanan intrakranial
1) Catat respon pasien
2) Tekanan darah
terhadap stimulasi
dalam rentang
2) Monitor tekanan

normal intrakranial pasien
3) Tidak ada nyeri dan respon
kepala neurologi terhadap
4) Tidak ada aktifitas
muntah 3) Monitor tanda-tanda
5) Memonitor perdarahan
tingkat 4) Monitor intake dan
kesadaran output cairan
5) Posisikan pasien
pada posisi semi
fowler
6) Minimalkan
stimulasi dari
lingkungan
1) Monitor TD, nadi,

suhu, dan RR
2) Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
3) Monitor pola
pernapasan
abnormal
4) Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
5) Monitor sianosis
perifer
6) Identifikasi
penyebab dari

2 Ketidakefektifan pola Status pernafasan : Manajemen jalan
nafas berhubungan Ventilasi nafas
dengan aliran darah ke 1) Mempertahankan
Kriteria Hasil :
otak menurun kepatenan jalan
1) Frekuensi
nafas,
pernafasan dalam
2) Mengatur posisi
batas normal
pasien semi fowler
2) Irama pernafasan
normal
masker non
3) Tidak ada
rebreathing,
penggunaan otot
4) Memeriksa terisinya
bantu pernafasan
alat pelembab
4) Tidak ada retraksi
(humidifier)
dinding dada
5) Memeriksa
5) Tidak ada suara
kecepatan aliran
nafas tambahan
oksigen 10 L/menit
6) Buang sekret
dengan cara batuk
efektif
7) Instruksikan cara
batuk efektif
8) Auskultasi suara
nafas
Terapi oksigen
1) Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
2) Berikan oksigen
tambahan sesuai
kebutuhan
3) Monitor aliran

oksigen
4) Monitor efektifitas
terapi oksigen

suhu, dan RR
dan irama
pernapasan
3) Monitor pola
pernapasan
abnormal
4) Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
5) Monitor sianosis
perifer
6) Identifikasi
penyebab dari
3 Ketidakefektifan Status Pernapasan : Manajemen jalan

bersihan jalan nafas kepatenan jalan nafas
berhubungan dengan nafas
1) Mempertahankan
penumpukan sekret Kriteria hasil :
kepatenan jalan
dijalan nafas 1) Frekuensi
nafas,
pernafasan dalam
2) Mengatur posisi
batas normal
pasien semi fowler
2) Irama pernafasan
teratur
masker non
3) Kedalaman
rebreathing,
inspirasi normal

4) Kemampuan untuk 4) Memeriksa terisinya
mengeluarkan alat pelembab
sekret (humidifier)
5) Suara nafas 5) Memeriksa
tambahan tidak kecepatan aliran
ada oksigen 10 L/menit
6) Penggunaan otot 6) Buang sekret
bantu pernapasan dengan cara batuk
tidak ada efektif
batuk efektif
8) Auskultasi suara
nafas
Monitor pernafasan
1) Monitor frekuensi,
irama, kedalaman
dan adanya
kesulitan dalam
bernafas
2) Catat adanya
pergerakan dinding
dada,
ketidaksimetrisan,
penggunaan otot
bantu pernafasan
dan retraksi dinding
dada
3) Monitor adanya
suara nafas
tambahan
4) Auskultasi suara

nafas
5) Monitor
kemampuan batuk
efektif pasien
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/hari Diagnosa keperawatan Tindakan keperawatan Paraf
25-31/05/17 Ketidakefektifan perfusi 1. menilai tingkat
jaringan serebral kesadaran dengan
berhubungan dengan penilaian GCS
edema otak. dengan melihat
respon pada mata,
respon motorik, dan
respon verbal
2. memeriksa pupil;
gerakan,
kesimetrisan, reaksi
pupil,
3. menilai kekuatan
otot,
4. mengukur tanda-
tanda vital.
5. mengatur posisi
pasien semi fowler
dengan elevasi
kepala 15o-30o untuk
menurunkan TIK,
6. menjaga posisi leher
dengan teknik head
Tilt-Chin Lift untuk
memaksimalkan

ventilasi,
7. mengontrol tanda-
tanda pendarahan
agar tidak
mengalami
gangguan pada
status neorologis,
8. mengontrol balance
cairan.
25-31/05/17 Ketidakefektifan pola 1. mempertahankan
nafas berhubungan kepatenan jalan
dengan aliran darah ke nafas dengan teknik
otak menurun head Tilt-Chin Lift
2. mengatur posisi
pasien semi fowler,
3. memperbaiki posisi
masker non
rebreathing,
4. memeriksa terisinya
alat pelembab
(humidifier),
5. memeriksa
kecepatan aliran
oksigen 10 L/menit,
6. mengajarkan cara
batuk efektif,
Instruksikan cara
batuk efektif,
7. Auskultasi suara
nafas. Untuk
tindakan
keperawatan

8. menghitung
frekuensi
pernapasan,
9. memperhatikan
irama, kedalaman
dan kekuatan
respirasi,
10. memperhatikan
gerakan dan
kesimetrisan,
retraksi dinding
dada.
25-31/05/17 Ketidakefektifan 1. meposisikan pasien
bersihan jalan nafas untuk
berhubungan dengan memaksimalkan
penumpukan sekret ventilasi
dijalan nafas pernafasan,
2. mengajarkan cara
batuk efektif yang
bertujuan untuk
mempermudah
membuang sekret,
3. meauskultasi suara
nafas, memonitor
frekuensi, irama,
nafas,
4. memonitor adanya
suara nafas
tambahan dan
memonitor pola
nafas.

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/Hari Diagnosa Evaluasi Keperawatan Paraf
keperawatan
25/05/17 Ketidakefektifan Pukul : 10.00-14.00 WIB
perfusi jaringan S: -
serebral berhubungan O: - KU: Jelek
dengan edema otak. - GCS : 6 E2M2V2
(Stupor)
- IvfD Nacl 0,9% 28
tts/i
- Terpasang O2 NRM
10L/i,
- Terpasang monitor
EKG
- Diit:mc6x300/NGT
- Intake : 2600 ml
- Output : 450 ml
- TD: 157/79 mmhg
- HR: 85x/i
- RR: 29x/i
- S: 36,5 OC
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Therapy:
- Ceftriaxone 2x1 gr
- OMZ 1x1 gr
- Luminal 2x50 gr
- PCT 3x500 mg
26/05/17 Pukul: 12.00-15.00 WIB

S:-
O: - KU: Jelek

- GCS : 7 E2M3V2
(Samnolen)
- IvfD Nacl 0,9% 28
tts/i
- Terpasang O2 NRM
10L/i,
- Terpasang monitor
EKG
- Edema kaki kanan (+)
- Luka pada kepala
sudah tidak ditutup
verban
- Diit:mc6x300/NGT
- Intake : 2900 ml
- Output : 950 ml
- TD: 150/75 mmhg
- HR: 76x/i
- RR: 19x/i
- S: 36,9 OC
Therapy:
- OMZ 1x1 gr
- Luminal 2x1 gr
27/05/17 Pukul :14.00-16.00 WIB

S:-
O: - KU: Jelek
- GCS: 9 E4M3V2
(Samnolen)
- Sekret (+)

- IvfD Nacl 0,9% 28
tts/i
- Terpasang O2 Nasal
kanul 4L/i
- Terpasang monitor
EKG
- Edema kaki kanan (+)
- Luka pada kepala
tampak kering
- Diit:mc6x300/NGT
- Intake : 2600 ml
- Output : 900 ml
- TD: 140/70 mmhg
- HR: 80x/i
- RR: 24x/i
- S: 36,2 OC
A: masalah teratasi
sebagian
Therapy:
- OMZ 1x1 gr
- Luminal 2x1 gr
28/05/17 Pukul : 14.00-16.00 WIB

S: -
O: - KU: Jelek
- GCS : 9 E4M3V2
(Samnolen)
- IvfD Nacl 0,9% 28
tts/i

kanul 4L/i
- Terpasang monitor
EKG
- Diit:mc6x300/NGT
- Intake : 2300 ml
- Output : 1000 ml
- TD: 149/104 mmhg
- HR: 116x/i
- RR: 24x/i
- S: 36,7 OC
A: masalah teratasi
sebagian
Therapy:
- Monitor GCS
- Monitor TTV
- Monitor balance
cairan
29/05/17 Pukul : 14.00-16.00 WIB

S: -
O: - KU: Jelek
- GCS : 11 E4M4V3
(Delirium)
- IvfD Nacl 0,9% 28
tts/i
kanul 4L/i
- Terpasang monitor
EKG
- Diit:mc6x300/NGT
- Intake : 2300 ml

- Output : 900 ml
- TD: 147/89 mmhg
- HR: 86x/i
- RR: 24x/i
- S: 36,5 OC
A: masalah teratasi
sebagian
30/05/17 Pukul : 12.00-15.00 WIB

S: -
O: - KU: sedang
- GCS : 14 E4M5V5
(compos mentis)
- IvfD Nacl 0,9% 28
tts/i
kanul 4L/i
- Terpasang monitor
EKG
- Diit:mc6x300/NGT
- Intake : 2300 ml
- Output : 1100 ml
- TD: 142/83 mmhg
- HR: 80x/i
- RR: 27x/i
- S: 36,5 OC
A: masalah teratasi
sebagian
31/05/17 Pukul : 14.00-16.00 WIB

S: -
O: - KU: sedang
- GCS : 14 E4M5V5
(compos mentis)
- IvfD Nacl 0,9% 28
tts/i
kanul 4L/i
- Terpasang monitor
EKG
- Diit:mc6x300/NGT
- Intake : 2600 ml
- Output : 1300 ml
- TD: 140/89 mmhg
- HR: 88x/i
- RR: 25x/i
- S: 36,5 OC
A: masalah teratasi
sebagian
25/05/17 Ketidakefektifan pola Pukul : 12.00-15.00 WIB
nafas berhubungan S: -
dengan aliran darah O: - pasien tampak sesak
ke otak menurun - RR: 29x/i
- Posisi semi fowler
- Kecepatan aliran O2
10 L/i
- Pergerakkan dinding
dada simetris kiri
kanan
- Tidak ada bunyi nafas
tambahan

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor kecepatan
aliran O2
- Monitor TTV
26/05/17 Pukul: 12.00-15.00 WIB

S: -
O: - sesak berkurang
- RR: 19x/i
10 L/i
dada simetris kiri
kanan
tambahan
A: masalah teratasi
sebagian
- Monitor kecepatan
aliran O2
- Monitor TTV
27/05/17 Pukul :14.00-16.00 WIB

S: -
- RR: 24x/i
- Aliran O2 nasal kanul
4 L/i

dada simetris kiri
kanan
tambahan
A: masalah teratasi
sebagian
- Monitor kecepatan
aliran O2
- Monitor TTV
28/05/17 Pukul: 14.00-16.00 WIB

S: -
O: - pasien tampak sesak
- RR: 24x/i
- Aliran O2 nasal
kanum 4L/i
dada simetris kiri
kanan
tambahan
A: masalah teratasi
sebagian
- Monitor kecepatan
aliran O2
- Monitor TTV
29/05/17 Pukul : 14.00-16.00 WIB

S: -
- RR: 24x/i
4L/i
dada simetris kiri
kanan
tambahan
A: masalah teratasi
sebagian
- Monitor kecepatan
aliran O2
- Monitor TTV
30/05/17 Pukul: 12.00-15.00 WIB

S: -
- RR: 27x/i
- Aliran nasal kanul 4
L/i
dada simetris kiri
kanan
tambahan

- Monitor kecepatan
aliran O2
- Monitor TTV
31/05/17 Pukul : 14.00-16.00 WIB

S: -
- RR: 25x/i
4 L/i
dada simetris kiri
kanan
tambahan
- Monitor kecepatan
aliran O2
- Monitor TTV
bersihan jalan nafas S: -
berhubungan dengan O: - GCS : 6
penumpukan sekret - sekret (+)
dijalan nafas - Posisi semi fowler
- Batuk efektif (-)
- RR: 29x/i
- Tidak ada suara nafas
tambahan
P : intervensi dilanjutkan

- Monitor TTV
- Ajarkan cara batuk
efektif jika pasien
sadar
26/05/17 Pukul : 12.00-15.00 WIB

S: -
O: - GCS : 6
- sekret (+)
- Batuk efektif (-)
- RR: 19x/i
tambahan
- Monitor TTV
efektif jika pasien
sadar
27/05/17 Pukul : 14.00-16.00 WIB

S: -
O: - GCS : 6
- sekret (+)
- Batuk efektif (-)
- RR: 24x/i
tambahan

- Monitor TTV
efektif jika pasien
sadar
28/05/17 Pukul : 14.00-16.00 WIB

S: -
O: - GCS : 9
- sekret (+)
- Batuk efektif (-)
- RR: 24x/i
tambahan
- Monitor TTV
efektif jika pasien
sadar
29/05/17 Pukul : 14.00-16.00 WIB

S: -
O: - GCS : 11
- sekret (+)
- Batuk efektif (-)
- RR: 24x/i
tambahan

- Monitor TTV
efektif jika pasien
sadar
30/05/17 Pukul : 12.00-15.00 WIB

S: -
O: - GCS : 14
- sekret (+)
- Batuk efektif (+)
- RR: 27x/i
tambahan
A: masalah teratasi
sebagian
- Monitor TTV
- Monitor kepatenan
jalan nafas
31/05/17 Pukul : 14.00-16.00 WIB
S: -
O: - GCS : 14
- sekret (+)
- Batuk efektif (+)
- RR: 25x/i
tambahan
A: masalah teratasi
sebagian

- Monitor TTV
- Monitor kepatenan
jalan nafas

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Partisipan II
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
1.) Nama : Tn.N
2.) Tempat/tgl lahir : Pessel/28-02-1995
3.) Umur : 22 tahun
4.) Status Kawin : belum kawin
5.) Pendidikan : SMA
6.) Pekerjaan : Petani
7.) Agama : Islam
8.) Alamat : Jl.Koto Baru Silago Sungai Dareh Dharmasraya
9.) No.MR : 97.89.42
10.) Diagnosa Medis : CK GCS 11.
b. Identitas Penanggung Jawab

4) Nama : Tn.E
5) Pekerjaan : Buruh harian lepas
6) Alamat : Jl.Koto Baru Silago Sungai Dareh Dharmasraya
7) Hubungan : kakak kandung
c. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama:
Pasien masuk melalui IGD RSUP Dr.M.Djamil Padang pada hari
Rabu tanggal 17 Mei 2017 pukul 17.15 WIB, dengan keluhan
penurunan kesadaran sejak ± 8 jam yang lalu, Muntah proyektil
(+), keluar darah dari telinga (+), trauma ditempat lain (+).
b) Keluhan saat dikaji :

Tanggal 25 Mei 2017 pukul 12.00 WIB, ditemukan Pasien tampak
tidak sadar dengan GCS 7 E1M4V2, wajah tampak pucat, tampak
gelisah, pupil melebar saat diberi rangsangan cahaya, batuk tidak
efektif (+), Secret (+), pernafasan 36x/i, Kepala tampak edema,
tampak ada luka jahitan sebelah kanan (post craniotomy), ukuran
luka setengah lingkaran dengan diameter ±5-6cm, luka tampak
sudah kering dan teraba pembengkakan.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu :
Keluarga mengatakan pasien masuk rumah sakit karena mengalami
penurunan kesadaran setelah tertimpa alat berat. Korban langsung
dibawa ke RSUD Sungai Darek setelah itu langsung dirujuk ke
RSUP dr.m.Djamil Padang. Tidak ada riwayat trauma masa lalu
yang mengenai kepala. Pasien pernah dirawat sebelumnya diruang
HCU Bedah selama 5 hari setelah menjalani operasi 1x (post
craniotomy) dan di rontgen 1x. Pada tanggal 22 Mei 2017 pasien
pindah ke ruangan Trauma Center dan pindah lagi ke ruangan HCU
Bedah pada tanggal 23 Mei 2017 karena kondisi pasien memburuk
atau terjadi penurunan kesadaran.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga Tn.N yang mempunyai penyakit
keturunan sistemik seperti DM, Hipertensi, dll.
d. Pola Aktivitas sehari-hari (ADL)
1) Pola Nutrisi : Keluarga mengatakan saat pasien sehat ia makan 3x
sehari dengan nasi, lauk, sayur dengan porsi sedang dan minum air
putih sebanyak ±8 gelas, saat sakit pasien mendapatkan diit MC 6x300
melalui NGT dengan Intake cairan sebanyak 2300ml.
2) Pola Eliminasi : Saat Sehat, BAK pasien lancar, pasien BAK lebih
kurang 7-8 x/hari, warna kuning, output cairan sebanyak ± 1500ml.
Saat Sakit, BAK pasien lancar, urine berwarna kuning, intake cairan
sebanyak 2300ml dan output cairan sebanyak 2900ml. Saat Sehat,
BAB lancar, konsistensi lembek, warna kuning, BAB 1x/2hari. Saat
Sakit, sudah 3 hari pasien tidak BAB.

3) Pola Istirahat dan Tidur : Saat sehat, pasien tidur 7-8 jam perhari,
kualitas tidur baik. Saat sakit, pasien mengalami penurunan kesadaran
dan hanya terbangun jika diberikan rangsangan nyeri. Kadang pasien
tampak mengerang nyeri pada bagian kepala.
4) Aktifitas dan Latihan : Saat sehat keluarga mengatakan sehari-hari
pasien sibuk bekerja sebagai petani. Pasien pergi bekerja dari pagi
sampai sore dan pergi bekerja dengan menggunakan motor. Saat sakit
pasien lebih banyak tidur ditempat tidur karena penurunan kesadaran.
e. Pemeriksaan Fisik :
Dari hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 25 Mei 2017,
didapatkan GCS 7 E1M4V2. Keadaan Umum jelek, TD=119/60mmHg,
HR=106x/i, RR=36x/i, S=36,60C, wajah tampak pucat dan tampak
gelisah. Pada pemeriksaan kepala tampak ada luka jahitan sebelah kanan
(post craniotomy), ukuran luka setengah lingkaran dengan diameter ±5-
6cm, luka tampak sudah kering dan teraba pembengkakan. Mata tampak
edema sebelah kiri, Konjungtiva sub anemis dan pupil melebar saat
diberi rangsangan cahaya. Pernafasan tampak cepat dan dangkal, terdapat
lesi pada mulut, sekret (+), mukosa bibir kering. Tampak bekas luka
jahitan pada daun telinga sebelah kanan dan tampak ada bekas luka kecil
dibelakang leher. Pergerakan dinding dada kiri=kanan, retraksi dinding
dada (-), Fremitus kiri kanan sama, Perkusi Sonor, Auskultasi Vesikuler.
CRT < 2 detik. Kelemahan pada ekstremitas sebelah kiri, Kekuatan otot
555 111
555 111
f. Data Psikologis :
Pasien dengan tingkat kesadaran menurun, maka data psikologisnya tidak
dapat dinilai.
g. Data Penunjang :
Pada tanggal 17 Mei 2017, hasil labor didapatkan Hb 12,6 g/dl ( Laki-
Laki 14-18 gr/dL ), Leukosit 34.860/mm3 (5000-10.000). Pada tanggal 18
Mei 2017 hasil labor didapatkan Hb 10,5 g/dl ( Laki-Laki 14-18 gr/dL ),
Leukosit 34.870/mm3 (5000-10.000),

Data pemeriksaan Diagnostik: CT Scan Kepala (Brain CT Scan 3D)
yang dilakukan pada tanggal 17 Mei 2017 ditemukan adanya
perdarahan pada jaringan otak atau tulang tengkorak yang terjadi dalam
area temporal dengan ukuran hematom ±5mm.
h. Terapi Pengobatan
Cairan infus NaCl 0,9% 28 tts/i, O2 NRM 10 L/i, terpasang NGT, injeksi
Fluimucil 3x1 iv, Ceftriaxon 2x1, gentamicin 2x1 gr, dan mendapatkan
obat oral yaitu PCT 3x500 mg
B. ANALISA DATA KEPERAWATAN

Data Masalah Penyebab
1. Ds: -
Ketidakefektifan edema otak
Do : GCS 7 E1M4V2
perfusi jaringan
(Samnolen), tampak
serebral
gelisah, wajah tampak
pucat, Terpasang O2
NRM 10 L/i, RR 36x/i,
konjungtiva sub anemis,
pupil melebar saat
diberi rangsangan
cahaya, kepala tampak
edema, tampak ada luka
jahitan sebelah kanan
(post craniotomy), hasil
CT Scan ditemukan
adanya perdarahan pada
jaringan otak atau
tulang tengkorak yang
terjadi dalam area
hematom ±5mm.

2. Ds: - Ketidakefektifan aliran darah ke otak
Do: pasien terlihat pola nafas menurun
sesak nafas, wajah

tampak pucat, RR 36x/i,
terpasang O2 NRM 10
L/menit. Hasil CT Scan
ditemukan adanya
perdarahan pada
jaringan otak atau
tulang tengkorak yang
terjadi dalam area
hematom ±5mm.
penumpukan sekret
3. Ds : - Ketidakefektifan
dijalan nafas
Do : pasien tampak bersihan jalan nafas
gelisah, sekret (+), RR
36x/menit, batuk tidak
efektif (+).
4. Ds : - Hipertermi
Trauma
Do : Pasien tampak
gelisah, kulit teraba
hangat, S: 38,8 oC, HR:
111/i, Luka jahitan
dikepala tampak
memerah dan basah
(Post Craniotomy).

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Ditemukan Masalah Dipecahkan Masalah
Keperwatan Tgl Paraf Tgl Paraf
25/05/17
perfusi jaringan
serebral
berhubungan
dengan edema otak
25/05/17
pola nafas
berhubungan
dengan aliran
darah ke otak
menurun
25/05/17
bersihan jalan
nafas berhubungan
dengan
penumpukan
sekret dijalan nafas
4 Hipertermia 25/05/17
25/05/17
berhubungan
dengan Trauma

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Intervensi
Keperawatan NOC NIC
1. Ketidakefektifan a. Circulation status Oxygen Therapy

perfusi jaringan Kriteria hasil:
serebral berhubungan 1) Tekanan systole 1) Periksa mulut,
dan diastole dalam hidung, dan sekret

dengan edema otak
rentang yang trakea
diharapkan 2) Pertahankan jalan
2) Tidak ada napas yang paten
ortostatikhipertensi 3) Atur peralatan
3) Tidak ada tanda- oksigenasi
tanda peningkatan 4) Monitor aliran
tekanan oksigen
intrakranial 5) Pertahankan posisi

pasien
b. Perfusi jaringan: 6) Observasi tanda-
serebral tanda hipoventilasi
Kriteria hasil:
1) Mempertahankan Monitoring
tekanan Peningkatan
intrakranial Intrakranial
2) Tekanan darah
1) Catat respon pasien
dalam rentang
terhadap stimulasi
normal
2) Monitor tekanan
3) Tidak ada nyeri
intrakranial pasien
kepala
dan respon
4) Tidak ada muntah
neurologi terhadap
5) Memonitor tingkat
aktifitas
kesadaran
3) Monitor tanda-tanda
perdarahan

4) Monitor intake dan
output cairan
5) Posisikan pasien
pada posisi semi
fowler
6) Minimalkan
stimulasi dari
lingkungan

suhu, dan RR
dan irama
pernapasan
3) Monitor pola
pernapasan
abnormal
4) Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
5) Monitor sianosis
perifer
6) Identifikasi
penyebab dari
2 Ketidakefektifan pola Status pernafasan : Manajemen jalan

nafas berhubungan Ventilasi nafas
dengan aliran darah ke 1) Mempertahankan
Kriteria Hasil :
otak menurun kepatenan jalan
1) Frekuensi
nafas,
pernafasan dalam

batas normal 2) Mengatur posisi
2) Irama pernafasan pasien semi fowler
normal 3) Memperbaiki posisi
3) Tidak ada masker non
penggunaan otot rebreathing,
bantu pernafasan 4) Memeriksa terisinya
4) Tidak ada retraksi alat pelembab
dinding dada (humidifier)
5) Tidak ada suara 5) Memeriksa
nafas tambahan kecepatan aliran
oksigen 10 L/menit
6) Buang sekret
dengan cara batuk
efektif
batuk efektif
8) Auskultasi suara
nafas
Terapi oksigen
1) Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
2) Berikan oksigen
tambahan sesuai
kebutuhan
3) Monitor aliran
oksigen
4) Monitor efektifitas
terapi oksigen


suhu, dan RR
dan irama
pernapasan
3) Monitor pola
pernapasan
abnormal
4) Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
5) Monitor sianosis
perifer
6) Identifikasi
penyebab dari
3 Ketidakefektifan Status Pernapasan : Manajemen jalan

bersihan jalan nafas kepatenan jalan nafas
berhubungan dengan nafas
1) Mempertahankan
penumpukan sekret Kriteria hasil :
kepatenan jalan
dijalan nafas 1) Frekuensi
nafas,
pernafasan dalam
2) Mengatur posisi
batas normal
pasien semi fowler
2) Irama pernafasan
teratur
masker non
3) Kedalaman
rebreathing,
inspirasi normal
4) Memeriksa terisinya
4) Kemampuan untuk
alat pelembab
mengeluarkan
(humidifier)
sekret

5) Suara nafas 5) Memeriksa
tambahan tidak kecepatan aliran
ada oksigen 10 L/menit
6) Penggunaan otot 6) Buang sekret
bantu pernapasan dengan cara batuk
tidak ada efektif
batuk efektif
8) Auskultasi suara
nafas
Monitor pernafasan
1) Monitor frekuensi,
irama, kedalaman
dan adanya
kesulitan dalam
bernafas
2) Catat adanya
pergerakan dinding
dada,
ketidaksimetrisan,
penggunaan otot
bantu pernafasan
dan retraksi dinding
dada
3) Monitor adanya
suara nafas
tambahan
4) Auskultasi suara
nafas
5) Monitor
kemampuan batuk

efektif pasien
4. Hipertermia Kriteria Hasil: Manajemen Cairan

berhubungan dengan Termoregulasi 1) Monitor status
trauma hidrasi
2) Monitor intake
output
3) Meningkatkan
intake cairan
4) Memberikan
kompres pada
lipatan paha dan
axila
Mengontrol Infeksi
1) Monitor hasil lab
(kadar HB,
Leukosit,
Trombosit)
2) Kontrol Tanda-
Tanda Infeksi
Pemberian obat anti
piretik/Antibiotik
1) Membantu dalam
pemberian obat

suhu, dan RR
dan irama
pernapasan
3) Monitor pola
pernapasan

abnormal
4) Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
5) Monitor sianosis
perifer
6) Identifikasi
penyebab dari
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/hari Diagnosa keperawatan Tindakan keperawatan Paraf
25-31/05/17 Ketidakefektifan perfusi 1. menilai tingkat
jaringan serebral kesadaran dengan
berhubungan dengan penilaian GCS
edema otak. dengan melihat
respon pada mata,
respon motorik,
dan respon verbal
2. memeriksa pupil;
gerakan,
kesimetrisan,
reaksi pupil,
3. menilai kekuatan
otot,
4. mengukur tanda-
tanda vital.
5. mengatur posisi
pasien semi fowler
dengan elevasi
kepala 15o-30o

untuk menurunkan
TIK,
6. menjaga posisi
leher dengan
teknik head Tilt-
Chin Lift untuk
memaksimalkan
ventilasi,
7. mengontrol tanda-
tanda pendarahan
agar tidak
mengalami
gangguan pada
status neorologis,
8. mengontrol
balance cairan.
25-31/05/17 Ketidakefektifan pola 1. mempertahankan
nafas berhubungan kepatenan jalan
dengan aliran darah ke nafas dengan teknik
otak menurun head Tilt-Chin Lift
2. mengatur posisi
pasien semi fowler,
3. memperbaiki posisi
masker non
rebreathing,
4. memeriksa terisinya
alat pelembab
(humidifier),
5. memeriksa
kecepatan aliran
oksigen 10 L/menit,
6. mengajarkan cara

batuk efektif,
Instruksikan cara
batuk efektif,
7. Auskultasi suara
nafas. Untuk
tindakan
keperawatan
8. menghitung
frekuensi
pernapasan,
9. memperhatikan
irama, kedalaman
dan kekuatan
respirasi,
10. memperhatikan
gerakan dan
kesimetrisan,
retraksi dinding
dada.
25-31/05/17 Ketidakefektifan 1. meposisikan pasien
bersihan jalan nafas untuk
berhubungan dengan memaksimalkan
penumpukan sekret ventilasi
dijalan nafas pernafasan,
2. mengajarkan cara
batuk efektif yang
bertujuan untuk
mempermudah
membuang sekret,
3. meauskultasi suara
nafas, memonitor
frekuensi, irama,

nafas,
4. memonitor adanya
suara nafas
tambahan dan
memonitor pola
nafas.
25-31/05/17 Hipertermia 1. memonitor status
berhubungan dengan hidrasi (mukosa
trauma bibir, turgor kulit),
2. memonitor intake
output,
3. meningkatkan
intake cairan,
4. memberikan
kompres hangat
pada dahi dan
axila,
5. memonitor TTV
dalam rentang
normal,
6. memonitor tanda-
tanda infeksi
seperti kondisi
luka, hasil labor,
kenaikan TTV).
7. mempersiapkan
obat dengan
mengikuti prinsip
6 benar dalam
pemberian obat
(benar pasien,
benar obat, benar

dosis, benar cara/
rute, benar waktu,
benar
dokumentasi),
8. menjelaskan
kepada pasien dan
keluarga guna obat
yang diberikan,
memberikan obat
dengan prinsip 6
benar, nama ibu
kandung dan no
MR sesuai
prosedur rumah
sakit, dan mencatat
pemberian obat.
F. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/Hari Diagnosa Evaluasi Keperawatan Paraf
keperawatan
perfusi jaringan S: -
serebral berhubungan O: - KU: Jelek
dengan edema otak. - GCS : 7 E1M4V2
(Samnolen)
- IvfD Nacl 0,9% 28
tts/i
- Terpasang O2 NRM
10L/i,
- Terpasang monitor
EKG
- Diit:mc6x300/NGT

- Intake : 2300 ml
- Output : 2900 ml
- TD: 119/60 mmhg
- HR: 106x/i
- RR: 36x/i
- S: 36 oC
Therapy:
- Gentamycin 2x160 gr
- PCT tablet 3x500 mg
26/05/17 Pukul: 12.00-15.00 WIB

S:-
O: - KU: Jelek
- GCS : 7 E1M4V2
(Samnolen)
- IvfD Nacl 0,9% 28
tts/i
- Terpasang O2 NRM
10L/i,
- Terpasang monitor
EKG
- Kepala tampak edema
(+)
- Mata sebelah kiri
edema
- Luka pada kepala
tampak memerah dan
basah
- Diit:mc6x300/NGT

- Intake : 2600 ml
- Output : 2000 ml
- TD: 119/69 mmhg
- HR: 111x/i
- RR: 34x/i
- S: 38,8 oC
Therapy:
- Gentamycin 2x160 gr
- PCT tablet 3x500 mg
27/05/17 Pukul :14.00-16.00 WIB

S:-
O: - KU: jelek
- GCS: 7 E1M4V2
(samnolen)
- IvfD Nacl 0,9% 28
tts/i
- Terpasang O2 NRM
10L/i
- Terpasang monitor
EKG
- Kepala masih edema
(+)
- Luka pada kepala
tampak memerah dan
basah
- Diit:mc6x300/NGT
- Intake : 2300 ml
- Output : 2500 ml

- TD: 137/77 mmhg
- HR: 123x/i
- RR: 47x/i
- S: 38,8 oC
- Monitor tingkat
kesadaran
- Monitor tanda-tanda
peningkatan TIK
28/05/17 Pukul : 14.00-16.00 WIB

S: -
O: - KU: Jelek
- GCS : 7 E1M4V2
(Samnolen)
- IvfD Nacl 0,9% 28
tts/i
- Terpasang O2 NRM
10L/i
- Terpasang monitor
EKG
- Diit:mc6x300/NGT
- Intake : 2600 ml
- Output : 2400 ml
- TD: 110/72 mmhg
- HR: 115x/i
- RR: 25x/i
- S: 37,8 oC
Therapy:

- Monitor tingkat
kesadaran
peningkatan TIK
29/05/17 Pukul : 14.00-16.00 WIB

S: -
O: - KU: Jelek
- GCS : 7 E1M4V2
(samnolen)
- IvfD Nacl 0,9% 28
tts/i
- Terpasang O2 NRM
10L/i
- Terpasang monitor
EKG
- Diit:mc6x300/NGT
- Intake : 2300 ml
- Output : 2000 ml
- TD: 135/75 mmhg
- HR: 130x/i
- RR: 41x/i
- S: 38,2 OC
30/05/17 Pukul : 12.00-15.00 WIB

S: -
O: - KU: kurang baik
- GCS : 11 E4M4V3
(delirium)
- IvfD Nacl 0,9% 28

tts/i
kanul 4L/i
- Terpasang monitor
EKG
- Diit:mc6x300/NGT
- Intake : 2600 ml
- Output : 2400 ml
- TD: 112/89 mmhg
- HR: 85x/i
- RR: 22x/i
- S: 36,7 OC
A: masalah teratasi
sebagian
- Monitor tingkat
kesadaran
peningkatan TIK
31/05/17 Pukul : 14.00-16.00 WIB

S: -
O: - KU: sedang
- GCS : 11 E3M5V3
(delirium)
- IvfD Nacl 0,9% 28
tts/i
kanul 4L/i
- Diit:mc6x300/NGT
- Intake : 2600 ml
- Output : 2200 ml

- TD: 106/59 mmhg
- HR: 99x/i
- RR: 22x/i
- S: 36,7 OC
A: masalah teratasi
sebagian
25/05/17 Ketidakefektifan pola Pukul : 12.00-15.00 WIB
nafas berhubungan S: -
dengan aliran darah O: - pasien tampak sesak
ke otak menurun - RR: 36x/i
10 L/i
dada simetris kiri
kanan
tambahan
- Monitor kecepatan
aliran O2
- Monitor TTV
26/05/17 Pukul: 12.00-15.00 WIB
S: -
- RR: 34x/i
10 L/i

dada simetris kiri
kanan
tambahan
- Monitor kecepatan
aliran O2
- Monitor TTV
27/05/17 Pukul :14.00-16.00 WIB

S: -
- RR: 47x/i
NRM 10 L/i
dada simetris kiri
kanan
tambahan
- Monitor kecepatan
aliran O2
- Monitor TTV
28/05/17 Pukul: 14.00-16.00 WIB

S: -
- RR: 25x/i

- Kecepatan Aliran O2
NRM 10L/i
dada simetris kiri
kanan
tambahan
A: masalah teratasi
sebagian
- Monitor kecepatan
aliran O2
- Monitor TTV
29/05/17 Pukul : 14.00-16.00 WIB

S: -
- RR: 41x/i
NRM 10L/i
dada simetris kiri
kanan
tambahan
- Monitor kecepatan
aliran O2
- Monitor TTV

30/05/17 Pukul: 12.00-15.00 WIB
S: -
- RR: 22x/i
- Aliran nasal kanul 4
L/i
dada simetris kiri
kanan
tambahan
A: masalah teratasi
sebagian
- Monitor kecepatan
aliran O2
- Monitor TTV
31/05/17 Pukul : 14.00-16.00 WIB

S: -
- RR: 22x/i
4 L/i
dada simetris kiri
kanan
tambahan

- Monitor kecepatan
aliran O2
- Monitor TTV
bersihan jalan nafas S: -
berhubungan dengan O: - GCS : 7
penumpukan sekret - sekret (+)
dijalan nafas - Posisi semi fowler
- Batuk efektif (-)
- RR: 36x/i
tambahan
- Monitor TTV
efektif jika pasien
sadar
26/05/17 Pukul : 12.00-15.00 WIB

S: -
O: - GCS : 7
- sekret (+)
- Batuk efektif (-)
- RR: 34x/i
tambahan

- Monitor TTV
efektif jika pasien
sadar
27/05/17 Pukul : 14.00-16.00 WIB

S: -
O: - GCS : 7
- sekret (+)
- Batuk efektif (-)
- RR: 47x/i
tambahan
- Monitor TTV
efektif jika pasien
sadar
28/05/17 Pukul : 14.00-16.00 WIB

S: -
O: - GCS : 7
- sekret (+)
- Batuk efektif (-)
- RR: 25x/i
tambahan

- Monitor TTV
efektif jika pasien
sadar
29/05/17 Pukul : 14.00-16.00 WIB

S: -
O: - GCS : 7
- sekret (+)
- Batuk efektif (-)
- RR: 41x/i
tambahan
- Monitor TTV
efektif jika pasien
sadar
30/05/17 Pukul : 12.00-15.00 WIB

S: -
O: - GCS : 11
- sekret (+)
- Batuk efektif (-)
- RR: 22x/i
tambahan

- Monitor TTV
- Monitor kepatenan
jalan nafas
31/05/17 Pukul : 14.00-16.00 WIB
S: -
O: - GCS : 11
- sekret (+)
- Batuk efektif (-)
- RR: 22x/i
tambahan
- Monitor TTV
- Monitor kepatenan
jalan nafas
26/05/17 Hipertermia Pukul : 10.00-14.00 WIB
berhubungan dengan S : -
O : - Pasien tampak gelisah
trauma
- kulit teraba hangat,
- S: 38,8 oC
- HR : 111/i
- Luka jahitan dikepala
tampak memerah dan
basah (Post
Craniotomy).
- Manajemen
pengobatan

27/05/17 Hipertermia Pukul :14.00-16.00 WIB
berhubungan dengan S : -
trauma
- HR: 123x/i
- S: 38,8 oC
tampak memerah dan
basah (Post
Craniotomy).
- Manajemen
pengobatan
Pukul : 14.00-16.00 WIB

28/05/17
S :-
- HR: 115x/i
- S: 37,8 oC
tampak memerah dan
basah (Post
Craniotomy).
- Manajemen
pengobatan

29/05/17 Pukul : 14.00-16.00 WIB
S :-
- HR: 130x/i
- S: 38,2 OC
tampak memerah dan
basah (Post
Craniotomy).
- Manajemen
pengobatan
Pukul : 12.00-15.00 WIB

30/05/17
S: -
O: -Pasien tampak tenang
- Akral sedang
- HR: 85x/i
- S: 36,7 OC
sudah kering
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan


Reza Suci Putri 143110229

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Reza Suci Putri 143110229

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN

KARYA TULIS ILMIAH

REZA SUCI PUTRI

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

REZA SUCI PUTRI

Poltekkes Kemenkes Padang

Padang, Juni 2017

Poltekkes Kemenkes Padang

Karya Tulis Ilmiah, Juni 2017

“Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan Oksigen pada Pasien Cedera

Isi: xi + 71 halaman, 6 tabel, 9 lampiran

Hasil observasi dokumentasi keperawatan pada intervensi dan implementasi

Kata Kunci : Asuhan Keperawatan, Oksigen, Cedera kepala

Poltekkes Kemenkes Padang

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................... 9

BAB III METODE PENELITIAN .............................................................. 41

Poltekkes Kemenkes Padang

BAB V PENUTUP .......................................................................................... 70

Poltekkes Kemenkes Padang

Tabel 2.1 Diagnosa dan Intervensi Keperawatan NANDA, NIC-NOC........... 31

Poltekkes Kemenkes Padang

Lampiran 1. Jadwal Kegiatan KTI

Poltekkes Kemenkes Padang

Nama : Reza Suci Putri

Tempat/Tanggal Lahir : Padang / 09 Januari 1997

Status : Belum menikah

Alamat : Sungai Rotan, Pariaman Timur

Nama Orang tua

Ayah : Media Putra S.pd

Ibu : Risda Efiza

No Pendidikan Tahun Lulus

Poltekkes Kemenkes Padang

Kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan fisiologis dasar manusia yang

Pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh sangat ditentukan oleh adekuatnya

Poltekkes Kemenkes Padang

Gangguan dalam oksigen berpotensi mempengaruhi semua sistem tubuh.

Upaya dalam mengatasi kekurangan oksigen salah satunya dengan pemberian

Poltekkes Kemenkes Padang

Seorang perawat sebelum memberikan asuhan keperawatan harus melakukan

Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan gangguan

Poltekkes Kemenkes Padang

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Budi Widiyanto dan L. S.

Menurut hasil penelitian Hendrizal, dkk (2013) di IGD RS Dr. M. Djamil

Poltekkes Kemenkes Padang

Sementara itu, berdasarkan hasil RISKESDAS (Riset Kesehatan Dasar) tahun

Prevalensi cedera di Provinsi Sumatera Barat adalah 5,8 persen, prevalensi

Berdasarkan data yang diperoleh di instalasi IRNA Bedah RSUP Dr. M.

Poltekkes Kemenkes Padang

Peran perawat dalam pemenuhan oksigen yaitu menentukan potensi dan

Perawat melakukan pengamatan dan penilaian yang tepat selama terapi

Poltekkes Kemenkes Padang

Berdasarkan masalah oksigen yang ditemukan pada pasien Cedera Kepala

Poltekkes Kemenkes Padang

b. Bagi Penelitian Selanjutnya

Poltekkes Kemenkes Padang

A. Konsep Dasar Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen

Oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang paling vital. Oksigen

Oksigen merupakan satu unsur penting bagi tubuh manusia, bersama-sama

Kebutuhan Oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan