LAPORAN

PENILAIAN INDIKATOR KEPERAWATAN

Disusun Oleh:

Gelombang 3

1. Dendi Yuli Priyantoro

2. Moh. Alfin Febriyanto
3. Yusril Anugrah Maulana
4. Eka Windianti
5. Afiatu Tsany
6. Anna Kurniasih
7. Dhani Indah Puspita Sari
8. Evie Riyanti
9. Nisa Lulu Amaluna

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
TAHUN AJARAN 2020-2021
 No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin:
Usia :
Tanggal Lahir :

Tanggal masuk ruang rawat : ........................... Pukul : ................. Ruang rawat : ....................

PENILAIAN VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP) DENGAN

CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS)

Berilah nilai sesuai hasil observasi pada kolom di bawah ini:

KOMPONEN PENILAIAN SKOR NILAI
Temperatur (derajat C) ≥ 36.5 or ≤ 38.4 0
≥ 38.5 or ≤ 38.9 1
≥ 39 or < 36.5 2
Leukosit mm3 ≥ 4000 or ≤ 11.000 0
< 4000 or > 11.000 1
Jika <4000 atau > 11.000 + bentuk batang ≥500 2
Sekret Trakea Tidak ada atau sedikit 0
Ada, tidak purulen 1
Purulen (dahak bernanah) 2
Oksigenasi PaO2/FiO2 > 240 atau ARDS 0
mmHg ≤240 dan tidak ARDS 2
Foto torak Tidak ada infiltrat 0
Infiltrat difus (merata) 1
Infiltrat terlokalisir 2
Pemeriksaan kultur Tidak ada atau ≤1 0
Bakteri patogen >1+ 1
Bakteri patogen >1+ ditambah bakteri patogen yang 2
sama pada pewarnaan gram >1+

Keterangan :
 Jika skor >6 (lebih dari 6) dapat dikatakan bahwa pasien mengalami Ventilator
Associated Pneumonia (VAP).

No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Tanggal Lahir :
Tanggal masuk ruang rawat : ........................... Pukul : ................. Ruang rawat : ....................

PENILAIAN DEKUBITUS

Berilah nilai sesuai hasil observasi pada kolom dibawah ini:

KOMPONEN PENILAIAN SKOR NILAI
Baik 4
Kondisi Fisik Umum Lumayan 3
Buruk 2
Sangat Buruk 1
Kesadaran Composmentis 4
Apatis 3
Konfus/Sopor 2
Stupor/Koma 1
Aktivitas Dapat Berpindah 4
Berjalan dengan Bantuan 3
Terbatas di Kursi 2
Terbatas di Tempat Tidur 1
Mobilitas Bergerak Bebas 4
Sedikit Terbatas 3
Sangat Terbatas 2
Tak Bisa Bergerak 1
Inkontinensia Tidak Ngompol 4
Kadang-kadang 3
Sering Inkontinensia Urine 2
Sering Inkontinensia Alvi dan Urine 1

Keterangan :
Nilai Tingkatan Risiko
Skor <14 : Resiko tinggi terjadinya ulkus decubitus
Skor < 12 : Peningkatan risiko 50x lebih besar terjadinya ulkus decubitus
Skor 12-13 : ResikoSedang
Skor > 14 : Resiko Kecil

No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Tanggal Lahir :
Tanggal masuk ruang rawat : ........................... Pukul : ................. Ruang rawat : ....................

PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

Berilah nilai sesuai hasil observasi pada kolom dibawah ini yang dilakukan:

No. Pengkajian Skala Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3

SaatMasuk Tgl Tgl
1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki Tidak 0
lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan:
- Bed rest/dibantu perawat 0
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
4. Terapi Intravena: apakah saat ini pasien Tidak 0
Terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/cara berpindah:
- Normal/bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20
6. Status Mental
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0
- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai
Paraf & Nama Petugas yang Menilai

Keterangan:

Nilai Tingkatan Risiko

0 - 24 : Tidak berisiko
25 - 50 : Risiko rendah
≥ 51 : Risiko tinggi
 No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin:
Usia :
Tanggal Lahir :

Tanggal masuk ruang rawat : ........................... Pukul : ................. Ruang rawat : ....................

INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan gejala dan tanda 0 bila tidak ditemukan
gejala pada kolom yang tersedia:

Tanggal Total Ket

Jenis Cath GEJALA ISK
 Silikon A Demam > 38oC
 Folley Nyeri supra-pubic
......... Urgency
Frequency
Dysuria
Nomor cath Nyeri
costovertebralangel
6 B Kuman biakan urin>
8 105/ml
 10 Pyuria (> 10 leukosit
 12 urin)
 14
 16
 18
 20
 22
 .......
Keterangan :
 Bila ditemukan kriteria minimal salah satu gejala di item A dan B saat memakai
kateter dan 2 hari setelah pelepasan kateter, maka hal tersebut menunjukan adanya
infeksi.
 No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin:
Usia :
Tanggal Lahir :

Tanggal masuk ruang rawat : ........................... Pukul : ................. Ruang rawat : ....................

MONITORING TANDA INFEKSI LUKA OPERASI (ILO)

Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan gejala dan tanda 0 bila tidak ditemukan
gejala pada kolom yang tersedia:

Pasca Operasi
Pemantauan Keadaan Luka Operasi Hari/Tanggal

Rembesan Darah
Basah
Menggigil atau demam
Nyeri
Oedema/Bengkak
Kemerahan
Pus/Bau
Exudat
Suhu
Sepsis
Lainnya :
Hasil Kultur
Hasil PA

Keterangan :
 Bila terdapat dua atau lebih tanda-tanda infeksi di atas, maka luka dikatakan infeksi.
 No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin:
Usia :
Tanggal Lahir :

Tanggal masuk ruang rawat : ........................... Pukul : ................. Ruang rawat : ....................

PENILAIAN INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER

(BLOODSTREAM INFECTION)

Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan gejala dan tanda 0 bila tidak ditemukan
gejala pada kolom yang tersedia:

Kategori Kriteria AIDP Ya Tidak

Dewasa Demam atau suhu >38oC
Menggigil
Tekanan darah sistolik ˂ 90 mmHg
(Hipotensi)
Kultur darah positif ≥ 1 mikroba patogen
Kultur darah positif ≥ 2 mikroba flora kulit
Tidak ada infeksi yang berhubungan dengan
infeksi di bagian lain
Anak-anak ˂1 Demam atau suhu>38oC
tahun Hipotermiatau suhu ˂37oC
Apneu
Bradikardi atau HR ˂100 x/menit
Kultur darah positif ≥ 2 mikroba flora kulit
Tidak ada infeksi yang berhubungan dengan
infeksi di bagian lain

Keterangan :
 Bila terdapat satu atau lebih kriteria yang muncul, maka dapat dikatakan hal tersebut
mengalami infeksi.