SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali dari mahasiswa dibawah ini, menerangkan dengan
sesungguhnya :

Nama Orang Tua/wali :................................................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................................................................

No. KTP : ................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................

No. Handphone/Tlp : ................................................................................................

Jumlah Anak : ................................................................................................

Alamat Lengkap : ................................................................................................

................................................................................................

Nama Tersebut di atas adalah Orang Tua :

Nama Mahasiswa : ................................................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................................................................

No HP dan WA : ................................................................................................

Menyatakan bahwa penghasilan saya sebagai orang tua/wali dari mahasiswa diatas yang
berpenghasilan Kurang lebih Rp..................................,- / Bulan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Jika pernyataan ini tidak benar saya siap di berikan sanksi berupa pembatalan
Beasiswa GYA.

........,...............................2020

Orang Tua/Wali Mahasiswa

(Nama Lengkap.......)