Acara 7

Pokok Bahasan : Penataan DRM / Assembling

Acara Praktikum/Praktek : Penataan Dokumen Rekam Medik
Tempat : Laboratorium Klinik Rekam Medik
Alokasi Waktu : 1 x 120 menit
a. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (CPMK) : Mahasiswa mampu menerapkan
penataan dokumen rekam medik.
b. Indikator : Ketepatan dan penguasaan dalam menerapkan penataan dokumen
rekam medik.
c. Dasar Teori :
1. Pengertian dan Tupoksi assembling dalam pelayanan rekam medik
a) Pengertian : Assembling : Merakit, menata blanko /formulir dan berkas
rekam medik sesuai standart urutan yang ditetapkan agar dokumen rekam
medik mempunyai urutan penataan yang seragam dan terlihat rapi.
b) Tugas pokok :
1) Merakit kembali DRM rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap secara
urut
2) Meneliti kelengkapan data yang harus tercatat dalam DRM
3) Meneliti kebenaran pencatatan data pada DRM
4) Mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pelayanan karena
isinya tidak lengkap
5) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medik
6) Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medik
2. Peran dan fungsi assembling dalam pelayanan rekam medik :
a) Perakit formulir RM
b) Peneliti isi data RM
c) Pengendali DRM yang tidak lengkap
d) Pengendali penggunaan nomor RM dan formulir RM
3. Sesuai Permenkes 269 tahun 2008, isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada
sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat a. identitas pasien;
a) tanggal dan waktu;
b) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
c) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

1
 d) diagnosis;
e) rencana penatalaksanaan;
f) pengobatan dan/atau tindakan;
g) pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;
h) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
i) persetujuan tindakan bila diperlukan.
4. Sesuai Permenkes 269 tahun 2008, Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan
perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat:
a) identitas pasien;t
b) tanggal dan waktu;
c) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d) hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
e) diagnosis:
f) rencana penatalaksanaan;
g) pengobatan dan/atau tindakan;
h) persetujuan tindakan bila diperlukan;
i) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j) ringkasan pulang (discharge summary);
k) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
l) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
5. Sesuai Permenkes 269 tahun 2008, Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat
sekurang-kurangnya memuat:
a) identitas pasien;
b) kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c) identitas pengantar pasien;
d) tanggal dan waktu;
e) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
f) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g) diagnosis;
h) pengobatan dan/atau tindakan;

2
 i) ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut;
j) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
k) sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

6. Diskripsi kegiatan pokok assembling dalam pelayanan RM terhadap sensus

harian :
a) Menerima SHRJ, SHGD, SHRI beserta DRM rawat jalan, gawat darurat dan
rawat inap setiap hari
b) Mencocokkan jumlah DRM dengan jumlah pasien yang tercatat pada sensus
harian masing-masing
c) Menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima DRM
d) Mengirimkan sensus harian ke fungsi analisa dan reporting Terhadap DRM
yang diterima
e) Merakit kembali formulir RM, Bersamaan dengan itu melakukan kegiatan :
1) Meneliti kelengkapan lembar formulir RM meliputi :
(a) Bila ada tindakan medik, maka harus ada laporan operasi, laporan
anestesi
(b) Bila pasien meninggal, maka harus ada laporan kematian
(c) Bila bayi baru lahir maka harus ada laporan persalinan, laporan bayi
baru lahir dan identitas bayi baru lahir
(d) Diagnosis penyakit, pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan hasil
pemeriksaannya
2) Meneliti kelengkapan isi data RM pada setiap lembar formulir RM
3) Mencatat hasil penelitian kelengkapan isi RM dalam formulir kendali
(a) kertas kecil untuk mencatat dan memberi tanda formulir yang tidak
lengkap
(b) kartu kendali (KK) yang isi datanya meliputi : tanggal diterimanya
DRM, nomor RM, nama pasien, umur/tanggal lahir pasien, alamat
pasien, tanggal masuk pasien, tanggal keluar pasien, Diagnosis
utama, Diagnosis kedua, ketiga dan seterusnya, Diagnosis komplikas,

3
 tindakan medis/operasi, sebab kematian, dokter yang merawat,
ruang/bangsal perawatan, kelas perawatan, peserta askes/non askes,
ketidak lengkapan data RM.
4) Bila DRM telah lengkap selanjutnya :
(a) menyerahkan DRM dan KK ke kodefikasi
(b) menyerahkan sensus harian ke bagian analizing dan reporting
5) Bila DRM tidak lengkap selanjutnya :
(a) menempelkan kertas kecil pd halaman depan folder DRM
(b) Menyerahkan DRM yang tidak lengkap kepada unit
pelayanan/pencatat untuk diteruskan kepada petugas yang
bertanggung jawab terhadap kelengkapan data agar dilengkapi,
menggunakan buku kendali
(c) menyimpan KK berdasarkan tanggal penyerahan DRM tidak lengkap
tsb
(d) mengambil kembali DRM tidak lengkap pada 2 x 24 jam setelah
waktu penyerahan
6) Terhadap penggunaan nomor dan formulir rekam Medik
(a) Mengalokasikan nomor RM ke TPPRJ, TPPUGD, kamar bersalin,
(untuk bayi baru lahir), TPPRI (bila TPPRI menerima pasien
langsung dari luar RS)
(b) Mengendalikan penggunaan nomor RM agar tidak terjadi duplikasi
dengan cara mencatat penggunaan nomor kedalam buku kendali
penggunaan nomor RM
(c) Mendistribusikan formulir, catatan dan laporan tersebut dengan buku
kendali penggunaan formulir
7. Fungsi-fungsi yang terkait dengan assembling dalam pelayanan rekam medik
a) Fungsi pencatat data di rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap ,
Bertanggung jawab terhadap :
1) pencatatan kelengkapan isi data RM pada setiap formulir
2) penggunaan formulir untuk pelayanan klinis
3) penggunaan nomor RM
b) Fungsi pencatat data pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap,
Bertanggung jawab terhadap :
1) penggunaan formulir rekam medik untuk pelayanan pasien

4
 2) penggunaan nomor RM agar tidak duplikasi
c) Fungsi coding dan indexing, Bertanggung jawab terhadap :
1) kodefikasi penyakit
2) indexing/pengelompokan penyakit, operasi, sebab kematian dan indeks
dokter
d) Fungsi analizing dan reporting, Bertanggung jawab terhadap :
1) pengumpulan dan pengolahan data rekam medik
2) penyusunan laporan kegiataniatan RS
8. Informasi yang dihasilkan di bagian assembling dalam pelayanan rekam medik
a) Tingkat ketidak lengkapan DRM (incomplete medical record/IMR), dengan
cara : menghitung jumlah DRM yang tidak lengkap dibagi jumlah DRM yang
diterima pada periode waktu tertentu dikalikan 100 %
Rumus Indikator ketidak lengkapan DRM

Jumlah DRM tidak lengkap

--------------------------------------------------------------x 100 %
Jumlah DRM seluruhnya yang diterima
b) Isi data rekam medik yang sering tidak lengkap dan petugas yang bertanggung
jawab terhadap pencatatan data pelayanan klinik
c) Jenis formulir rekam medik yang sering digunakan
d) Jenis formulir rekam medik yang jarang digunakan
e) Jenis formulir rekam medik yang tidak pernah digunakan
9. Formulir, catatan dan laporan yang digunakan di assembling untuk pelayanan
rekam medik
a) Kartu kendali (KK) untuk :
1) mencatat data RM untuk pengendalian DRM yang tidak lengkap dan
kodefikasi penyakit, operasi, sebab kematian dan kode dokter
2) mengendalikan DRM yang tidak lengkap yang dikembalikan ke unit
pencatat data
3) melacak keberadaan DRM yang sedang dilengkapi
4) menghitung angka ketidak lengkapan (incomplete medical record/IMR)
b) Buku pencatatan penggunaan nomor RM

5
d. Alat dan Bahan
1. Kertas A4
2. Kertas F4
3. Komputer
4. Alat Tulis
5. LCD Pojector
6. Dokumen rekam medik

e. Prosedur Kerja
1. Mahasiswa membuat standard urutan penataan/perakitan formulir RM pasien
rawat inap menurut pengetahuan mahasiswa seolah sebagai karyawan di RS
2. Mahasiswa membuat perkiraan nama formulir yang harus ada mulai pasien
masuk hingga pasien keluar RS
3. Mahasiswa menentukan standard urutan sesuai alur pasien mulai di TPPRI
sampai pasien keluar.
4. Lakukan analisa kelengkapan DRM dengan data-data DRM yang diketahui
sebagai berikut:
No Nomor Tanggal Operasi Transfusi Infus Diagnosis Jumlah Jumlah Jumlah
RM Setor ke Darah Lembar lembar lembar
URM harus yang yang
ada ada tidak da
1. 000001 04-1-09 Tidak Tidak Ya Typhoid 10
2. 000002 10-2-09 Ya Ya Ya Appendicitis 12
3. 000003 12-3-09 Tidak Ya Ya DHF 8
4. 000004 16-4-09 Tidak Tidak Ya Gastritis 9
5. 000005 20-5-09 Ya Ya Ya Hepatitis B 14
6. 000006 21-5-09 Tidak Tidak Ya HIV 12
7. 000007 23-6-09 Ya Ya Ya Tonsilitis 13
8. 000008 27-6-09 Ya Ya Ya Ca Colon 16
9. 000009 16-9-09 Ya Ya Ya Thalasaemia 18
10. 000010 11-10-09 Tidak Tidak Ya IDDM 17

f. Hasil dan Pembahasan

6
 Assembling merupakan unt dengan kegiatan-kegiatan antara lain merakit, menata
blanko /formulir dan berkas rekam medik sesuai standart urutan yang ditetapkan agar
dokumen rekam medik mempunyai urutan penataan yang seragam dan terlihat rapi.
g. Kesimpulan : Assembling merupakan bagian di unit rekam medik.
h. Rubrik Penilaian
Skor (Grade) Skor
Kriteria Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
(> 76) (51-75) (26-50) (< 25)
Ketepatan Menunjukkan Menunjukkan Menunjukkan Menunjukkan
ketepatan ketepatan ketepatan ketepatan
identifikasi identifikasi identifikasi identifikasi
formulir yang formulir yang formulir yang harus formulir yang harus
harus ada pada harus ada pada ada pada dokumen ada pada dokumen
dokumen rekam dokumen rekam rekam medik rekam medik
medik dengan medik dengan dengan kurang baik dengan sangat
sangat baik cukup baik kurang baik
Penguasaan Menerapkan Menerapkan Menerapkan Menerapkan
urutan urutan urutan urutan
penataan/perakit penataan/perakit penataan/perakitan penataan/perakitan
an formulir RM an formulir RM formulir RM pasien formulir RM pasien
pasien rawat pasien rawat rawat inap secara rawat inap secara
inap secara inap secara kurang runtut dan tidak runtut dan
runtut dan runtut tetapi tidak sistematis tidak sistematis
sistematis kurang
sistematis

Total Skor
Penilaian =
2