PRESENTASI KASUS

CKD STAGE V DAN ANEMIA

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

SMF Ilmu Penyakit Dalam

Disusun oleh:

Fandi Dwi C 12100113040

Preseptor:

dr. Pandang Tedi A, M. Sc, Sp. PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSUD R SYAMSUDIN SUKABUMI
2014
 BAB I

PENDAHULUAN

Ginjal adalah salah satu organ utama sistem kemih atau uriner (tractus urinarius)
yang berfungsi menyaring dan membuang cairan sampah metabolisme dari dalam tubuh.
Fungsi ginjal secara umum antara lain yaitu sebagai ultrafiltrasi yaitu proses ginjal
dalam menghasilkan urine, keseimbangan elektrolit, pemeliharaan keseimbangan asam
basa, eritropoiesis yaitu fungsi ginjal dalam produksi eritrosit, regulasi kalsium dan
fosfor atau mengatur kalsium serum dan fosfor, regulasi tekanan darah, ekresi sisa
metabolik dan toksin (Baradewo,Wilfriad & Yakobus, 2009).

Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu proses patofisiologis dengan

etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada
umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Penyakit ginjal kronik (Chronic Kidney
Disease) terjadi apabila kedua ginjal sudah tidak mampu mempertahankan lingkungan
dalam yang cocok untuk kelangsungan hidup. Kerusakan pada kedua ginjal bersifat
ireversibel. Dikatakan penyakit ginjal kronik apabila kerusakan ginjal terjadi lebih dari 3
bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju
fultrasi glomerulus, dengan manifestasi: kelainan patologis, terdapat tanda kelainan
ginjal misalnya pada saat pencitraan (imaging) atau laju filtrasi glomerulus kurang dari
60 ml/menit/1,73m2.

Penyakit ginjal kronik disebabkan oleh berbagai penyakit. Penyebab CKD antara
lain penyakit infeksi, penyakit peradangan, penyakit vaskular hipertensif, gangguan
jaringan ikat, gangguan kongenital dan hederiter, penyakit metabolik, nefropati toksik,
nefropati obstruktif (Price dan Wilson, 2006).

Saat ini jumlah CKD sudah bertambah banyak dari tahun ke tahun. Menurut
(WHO, 2002) dan Burden of Disease, penyakit ginjal dan saluran kemih telah
menyebabkan kematian sebesar 850.000 orang setiap tahunnya. Hal ini menunjukkan
bahwa penyakit ini menduduki peringkat ke-12 tertinggi angka kematian. Jumlah

1
kejadian CKD didunia tahun 2009 menurut USRDS terutama di Amerika rata-rata
prevalensinya 10-13% atau sekitar 25 juta orang yang terkena PGK. Sedangkan di
Indonesia tahun 2009 prevalensinya 12,5% atau 18 juta orang dewasa yang terkena PGK
(Thata, Mohani, Widodo, 2009)

Di masa depan penderita Penyakit Ginjal Kronik digambarkan akan meningkat

jumlah penderitanya. Hal ini disebabkan prediksi akan terjadi suatu peningkatan luar
biasa dari diabetes mellitus dan hipertensi di dunia ini karena meningkatnya
kemakmuran akan disertai dengan bertambahnya umur manusia, obesitas dan penyakit
degeneratif (Roesma, 2008).

Enam negara dunia dengan penduduk melebihi 50% penduduk dunia adalah
Cina, India, USA, Indonesia, Brazil dan Rusia, tiga negara terakhir termasuk negara
berkembang dimana penyakit ginjal kronik tentunya ada tapi tidak dapat ditanggulangi
secara baik karena terbatasnya daya dan data. Prediksi menyebutkan bahwa pada tahun
2015 tiga juta penduduk dunia perlu menjalani pengobatan pengganti untuk gagal ginjal
terminal atau End Stage Renal Disease (ESRD) dengan perkiraan peningkatan 5% per
tahunnya(Roesma, 2008).

Mempelajari data ESRD dunia mengesankan adanya peningkatan yang

signifikan setiap tahun dari kejadian ESRD mulai dari tahun 2000 dan seterusnya, baik
negara berkembang maupun negara maju. Di Asia, Jepang tercatat mempunyai populasi
ESRD tertinggi 1800 per juta penduduk dengan 220 kasus baru per tahun, suatu
peningkatan 4.7 % dari tahun sebelunya. Negara berkembang di Asia Tenggara
pencatatannya belum meyakinkan, kecuali Singapura dan Thailand (Roesma, 2008).

Penyakit ginjal kronis dapat menyebabkan timbulnya berbagai manifestasi yang

komplek, diantaranya, penumpukan cairan, edema paru, edema perifer, kelebihan toksik
uremik bertanggung jawab terhadap perikarditis dan iritasi, sepanjang saluran
gastrointestinal dari mulut sampai anus. gangguan keseimbangan biokimia
(hiperkalemia, hiponatremi, asidosis metabolik), gangguan keseimbangan kalsium dan
fosfat lama kelamaan mengakibatkan demineralisasi tulang neuropati perifer, pruritus,
pernafasan dangkal, anoreksia, mual dan muntah, kelemahan dan keletihan. Berbagai

2
macam manifestasi lain bisa muncul akibat penyakit ginjal kronis ini. Atas dasar inilah
penulis tertarik untuk lebih mengetahui gambaran penyakit ginjal kronis dengan secara
langsung mendapati manifestasi yang muncul pada real patient yang sedang menderita
penyakit tersebut.

3
 BAB II

KASUS

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. S
• Usia : 62 tahun
• Status Marital : Menikah
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Kp. Cisindang Rt 02 Rw 04 Kab. Sukabumi
• Agama : Islam
• Suku : Sunda
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan Terakhir : SD
• Jumlah Anak :3
• Tanggal Masuk RS : 10 September 2014
• Tanggal Pemeriksaan : 12 September 2014

II. ANAMNESIS (autoanamnesis dan alloanamnesis)

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sesak nafas kurang lebih satu bulan SMRS. Keluhan
dirasakan memburuk ketika aktivitas tetapi tidak membaik dengan istirahat. Sebelum
akhirnya pasien dibawa ke RS, pasien juga mengalami lemas, mual dan muntah yang
berisi makanan campur cairan namun tidak ada darah, nyeri dada dan ulu hati, bengkak
pada kaki, lemas badan dan batuk berdahak berwarna putih kekuningan selama 3 hari.

4
Pasien juga sering mengeluhkan tidak nafsu makan. Keluhan tidak disertai dengan
demam, gangguan BAB ataupun BAK.

Keluhan nyeri dada dirasakan saat berbaring sering membuat pasien bangun pada
malam hari. Keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyempitan jantung
dan darah tinggi yang tidak terkontrol.

Riwayat Penyakit Dahulu ( sebelum masa sakit)

- Memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi (+)

- Memiliki riwayat penyakit Jantung (+)
- Riwayat penyakit (lambung) (+)
- Riwayat penyakit hati disangkal
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat stroke disangkal
- Riwayat penyakit kencing manis disangkal
- Riwayat penyakit paru disangkal
- Riwayat penyakit bawaan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama

Habitualis dan Lingkungan

o Pasien tidak memiliki riwayat merokok
o Kebiasaan minum alkohol disangkal
o Kebiasaan menggunakan jarum suntik disangkal
o Kebiasaan konsumsi obat- obatan terlarang disangkal

5
III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum

a. Keadaan Umum
Kesan sakit : Sedang Kesadaran : Composmentis
BMI : 17,7 Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 40 Kg

b. Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah: 200/100 mmHg Suhu : 36,8 oC
Nadi : 92 x/menit
- Tipe : equal
- Isi : cukup
- Irama : reguler

c. Keadaan Pernafasan : Frekuensi : 26 x/menit

Corak Pernafasan : torako-abdominal
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1. Tengkorak : Normocephal Rambut: bersih, tidak mudah rontok
2. Muka : simetris
3. Mata
Sklera : tidak ikterik
Konjungtiva : anemik +/+
Palpebra : edema +/+
4. Telinga : tidak ada kelainan bentuk. Sekret tidak ada
5. Hidung : Pernafasan cuping hidung : tidak ada, deviasi tidak ada.
6. Bibir : Sianosis :tidak Kering : tidak
7. Gigi dan Gusi : tidak ada pendarahan. Tidak ada infeksi.
8. Lidah
- Mukosa : basah, tidak pucat
- Permukaan: bersih

6
 9. Rongga Mulut : mukosa oral lembab.
10. Rongga Leher
- Pharing : tidak hiperemis
- Tonsil : tidak ada pembesaran
11. Kelenjar Parotis : tidak ada pembesaran

b. Leher
- Inspeksi :
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Pembesaran vena : tidak terlihat
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
- palpasi :
Kaku kuduk : tidak ada
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : tidak teraba

d. Pemeriksaan Thorax
1. Thorax Depan
Inspeksi
Bentuk umum : simetris
Sudut epigastrium : < 90 derajat
Sela Iga : tidak ada pelebaran
Frontal & sagital : tidak ada kelainan
Pergerakan : simetris kiri = kanan
Skeletal : tidak ada retraksi
Kulit : tidak ada ulkus
Iktus cordis : terlihat di ISC 5 linea midclavicula sinistra
Tumor : tidak ada

Palpasi
Kulit : tidak ada kelainan

7
 Muskulator : tidak ada retraksi
Vokal fremitus : kiri = kanan
Mammae : tidak ada retraksi, tidak ada massa
Ictus cordis : - Lokalisasi : ICS 5 linea midclavicular sinistra
- Intensitas : tidak kuat angkat
- Pelebaran : tidak ada
- Irama : reguler
- Thrill : tidak ada

Perkusi
Paru-paru : - Kanan : sonor
- Kiri : sonor
- Batas paru hati : ICS 5
- Peranjakan : 1 ICS
COR : - Batas atas : ICS 2
- Batas kiri : 2 cm Lateral L. Aksilaris Ant Sin
- Batas kanan : L. parasternal dextra

Auskultasi
Paru-paru : Suara pernafasan : Vesicular kanan=kiri
Vokal resonans : kiri=kanan
Suara tambahan : ronchi +/+, wheezing tidak ada

COR : Bunyi jantung : S1& S2 regular tidak ada kelainan

Murmur : tidak ada
Gallop : tidak ada

2. Thorax Belakang :
Inspeksi
Bentuk : normal
Pergerakan : simetris

8
 Skelet : tidak ada kelainan
Palpasi
Vokal fremitus : kiri=kanan
Perkusi : sonor

Auskultasi :
Paru-paru : Suara Pernafasan : vesicular
Vokal resonans : normal
Suara tambahan : ronchi +/+ basah kasar, wheezing tidak ada

e. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi
Bentuk : datar Pergerakan waktu nafas : normal
Kulit : turgor normal
Palpasi
Dinding perut : lembut, supel
Nyeri Tekan : positif di regio epigastrc
Nyeri Lokal : positif di regio epigastric
Nyeri ketok CVA : +/+
Hepar
Pembesaran : tidak teraba
Lien
Pembesaran : tidak teraba
Ginjal
Pembesaran : tidak ada
Perkusi
Asites : tidak ada
Auskultasi
Bising usus : positif 12x/menit

9
 f. Kaki & Tangan (Exstremitas)
Inspeksi
Bentuk : normal Palmar erythema : negatif
Kulit : normal Clubbing finger : negatif
Pergerakan : tidak terbatas Edema : +/+

Palpasi
Kulit : akral dingin
Lain-lain : Edema Pitting +/+

IV. FOLLOW UP

A. 12/9/14
S : Os mengeluhkan lemas, batuk berdahak, sesak nafas, nyeri dada dan ulu hati,
mual tanpa disertai muntah.
O : TD : 170/100; N : 84x/m; R: 23x/m; S : 37,1 C
M : KA +/+
P : Ronchi +/+
Abd : NTE (+)
Eks : bawah  edema +/+
B. 14/9/14
S : Lemas sudah berkurang, namun batuk masih ada. Sesak nafas dan nyeri dada
masih dirasakan. Nyeri ulu hati (+)
O : TD : 160/100; N : 88x/m; R: 21x/m; S : 36,9 C
M : KA -/-
P : Ronchi +/+
Abd : NTE (+) Nyeri ketok CVA +/+
Eks : bawah  edema +/+
C. 15/9/14
S : OS mengeluhkan sulit tidur, gelisah, batuk dan nyeri dada serta ulu hati masih
dirasakan.

10
 O : TD : 180/90; N : 80x/m; R: 20x/m; S : 36,6 C
M : KA -/-
P : Ronchi -/-
Abd : NTE (+) Nyeri ketok CVA -/-
Eks : bawah  edema -/-
D. 16/9/14
S : OS mengeluhkan sesak nafas, nyeri dada dan nyeri ulu hati.
O : TD : 150/90; N : 88x/m; R: 19x/m; S : 36,8 C
M : KA -/-
P : Ronchi +/+
Abd : NTE (+)
Eks : bawah  edema -/-
E. 17/9/14
S : OS mengeluhkan sakit tulang kaki terasa lemas, batuk berdahak masih ada.
Sesak dan nyeri dada berkurang.
O : TD : 140/90; N : 92x/m; R: 20x/m; S : 37 C
M : KA -/-
P : Ronchi -/-
Abd : NTE (-)
Eks : bawah  edema -/-

11
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab Darah :

HEMATOLOGI KLINIK

Pemerik- Nilai Hasil Hasil Hasil Hasil

saan Normal (10/9/14) (11/9/14) (12/9/14) (14/9/14)
14-18
Hb 7,1 7,1 8,3 10,0
g/dL
4000-
Leukosit 14.000 11.400 11.700 11.100
10000
<15mm/
LED - - - -
1jam
Ht 40-50 % 20,2 21 24 29
150.000-
Tromb 325.000 310.000 285.000 245.000
350.000
HBSAg
(+)
Lain-lain - - -
Anti HCV
(-)

12
 KIMIA KLINIK

Pemeriksa Hasil Hasil Hasil Hasil

Nilai Normal
an (10/9/14) (11/9/14) (12/9/14) (14/9/14)
SGOT <31 U/L/37C - 18 - -
SGPT <32 U/L/37C - 13 - -
Ureum 20-40 mg/dL 148 155 164 98
Kreatinin <1,1 mg/dL 9,11 9,12 10.09 6,65
Glukosa
<120 mg/dL 180 - - -
sewaktu
Kolesterol
<200 mg/dL - 171 - -
Total
Trigliserid
<200 mg/dL - 90 - -
a
As. Urat < 7,0 mg/dL - 10,5 - -

VI. RESUME

Pasien wanita berusia 62 tahun dengan keluhan sesak nafas kurang lebih satu
bulan SMRS. Keluhan dirasakan memburuk ketika aktivitas tetapi tidak membaik
dengan istirahat. Sebelum akhirnya pasien dibawa ke RS, sebelumnya pasien juga
mengalami mual dan muntah yang berisi makanan campur cairan namun tidak ada
darah, nyeri dada dan ulu hati, bengkak pada kaki, lemas badan dan batuk berdahak
berwarna putih kekuningan selama 3 hari. Pasien juga sering mengeluhkan tidak nafsu
makan. Keluhan nyeri dada dirasakan saat berbaring sering membuat pasien bangun
pada malam hari. Pasien memiliki riwayat penyempitan jantung, tekanan darah tinggi
dan gastritis.

Dari hasil pemeriksaan fisik pasien dengan kesadaran composmentis, tekanan

darah meningkat dan tanda-tanda vital yang lain dalam batas normal. Pemeriksaan
kepala ditemukan dari matanya dengan conjunctiva anemis, leher tidak ada
keabnormalan, thorak terdapat ronchi di kedua paru, abdomen terdapat nyeri tekan yang

13
positif di regio epigastrik disertai nyeri ketok CVA +/+ dan pada ekstremitas bawah
terdapat edema pitting.

Hasil pemeriksaan penunjang dari pemeriksaan darah saat datang ke RS

diketahui Hb dalam keadaan kurang (7,1 g/dL), leukosit meningkat (14.000), ureum
meningkat (148 mg/dL), dan kreatinin juga meningkat (9,11 mg/dL), HbsAg kualitatif
(+), sedangkan pemeriksaan lain dalam batas normal.

VII. DIAGNOSIS KERJA

- CKD stage V e.c. Hypertensi

- CHF
- Anemia
- Hepatitis B

14
 BAB III

DISKUSI KASUS

Pada kasus ini pasien didiagnosa mengalami CKD stage 5 disertai anemia,
adapun mengenai analisis kasusnya adalah seperti berikut:

1. CKD stage V
CKD stage 5 ditegakkan atas dasar:
 Anamnesa
- Pasien mengeluhkan sindroma uremikum seperti lemah, anoreksia, mual muntah.
- Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi yang tidak terkontrol.
 Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan tekanan darah 200/100 mmHg
- Ditemukan tanda-tanda komplikasi CKD diantaranya anemia yang terlihat dari
conjunctiva-nya yang anemic, edema paru yang terlihat dari ronchi yang positif
dan bengkak pada kedua kaki yang bersifat pitting.
 Penunjang
- Didapatkan pada pemeriksaan darah hari pertama datang ke-RS terdapat
peningkatan kadar ureum sebesar 148 mg/dL dan kadar kreatinin sebesar 9,11
mg/dL, dan juga pemeriksaan darah pada hari kedua dirawat yaitu ureum 155
mg/dL dan kreatinin 9,12 mg/dL. Dari hasil tersebut didapatkan LFG hari
pertama 4,576 dan LFG hari kedua 4,571

2. Anemia
Anemia ditegakkan atas dasar:
 Anamnesa
- Pasien mengeluhkan adanya lemas di seluruh badannya.
 Pemeriksaan Fisik
- Pasien tampak pucat, conjunctiva anemis.

15
  Penunjang
- Pemeriksaan kadar Hemoglobin darah yang menunjukan kadar Hb dalam 4 kali
pemeriksaan tetap dibawah nilai normal dengan rincian sebagai berikut 7,1 g/dL;
7,1 g/dL; 8,3 g/dL; 10,0 g/dL
3. Hepatitis B
 Penunjang
- Pemeriksaan HbsAg kualitatif (+)

Sehingga penatalaksanaan untuk pasien tersebut adalah:

- Therapy Non-Pharmacologic
 Batasi Air Minum
- Therapy Pharmacologic
 Lasix
Lasix atau furosemide merupakan obat antidiuretik. Obat ini digunakan atas
dasar indikasi tekanan darah pasien yang tinggi.
 Bicnat
Merupakan obat penyakit maag atau tukak lambung. Karena bersifat alkaloid
(basa), senyawa ini juga digunakan sebagai obat penetral asam bagi
penderita asidosis tubulus renalis (ATR) atau rhenal tubular acidosis (RTA).
 Amlodipin
Merupakan obat golongan calcium channel blocker. Pada pasien ini
digunakan atas dasar indikasi untuk menurunkan tekanan darahnya.
 As. Folat
 Omeprazol
Obat golongan PPI pada pasien ada indikasi gejala dispepsia. Sehingga bisa
memperbaiki juga fungsi pernukaan/sel selapis.
 Ranitidin
Obat anti reseptor H2 sel parietal lambung yang dapat menghambat sekresi
asam lambung.

16
 Cefixime
Obat yang bersifat bakterisid dan berspektrum luas terhadap mikroorganisme
gram positif dan negatif dengan mekanisme kerja menghambat sintesis
dinding sel bakteri.

17