MANAJEMEN INTRAOPERATIF PADA PASIEN DENGAN DEFEK SKULL YANG

MENJALANI TINDAKAN CRANIOPLASTY

Pascalius aprilian manggea,

a
Program Studi Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman, Samarinda,
Indonesia

B
SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif, RSUD Abdoel Wahan Sjahranie, Samarinda,Indonesia

C
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia

Korespondensi : pascaliusaprilianmangge@gmail.com

Abstrak
Skull defect atau defek tulang tengkorak adalah adanya pengikisan pada tulang tengkorak yang
disebabkan oleh adanya massa maupun tekanan pada ekstrakranial atau intrakranial, atau juga
bisa berasal dari dalam tulang. Gejala yang dapat muncul pada pasien defek tulang tengkorak
yaitu nyeri kepala, papil edema, kejang, penurunan kesadaran, hingga muntah proyektil. Proses
tindakan medis untuk penatalaksaan pasien Cranial Bone defect adalah Cranioplasty.
Cranioplasty adalah prosedur bedah saraf yang dirancang untuk membentuk kembali
penyimpangan maupun ketidakseimbangan dalam tengkorak. Manajemen intraoperatif mencakup
pemantauan jalan nafas, oksigenasi, ventilasi, sirkulasi dan suhu tubuh. Selain itu, manajemen
cairan intraoperatif mencakup penyediaan kebutuhan cairan dasar dan penggantian sisa cairan
defisit pra operasi serta kerugian selama operasi berlangsung (kehilangan darah, redistribusi
cairan, dan evaporasi)
Kata Kunci: Cranial Bone defect, Cranioplasty, Manajemen Intraoperatif
Pendahuluan tampak pada pasien yaitu bentuk kepala
asimetris. Bagian kepala dapat tampak
Cranial bone defect atau defek tulang
terbuka dan tertutup dimana bagian kepala
tengkorak adalah adanya pengikisan pada tul
terbuka dapat terlihat fontanela dan bagian
ang tengkorak yang disebabkan oleh adanya
kepala tertutup dapat teraba lunak [ CITATIO
massa maupun tekanan pada ekstrakranial at
N Pri06 \l 1033 ]. Gejala yang dapat muncul
au intrakranial, atau juga bisa berasal dari da
pada pasien defek tulang tengkorak yaitu
lam tulang [ CITATION Bur97 \l 1033 ]. Defe
nyeri kepala, papil edema, kejang,
k tulang tengkorak dapat terjadi karena cacat
penurunan kesadaran, hingga muntah
bawaan maupun cedera kepala. Defek tulang
proyektil [ CITATION Cor09 \l 1033 ]. Proses
tengkorak yang disebabkan oleh kelainan
tindakan medis untuk penatalaksaan pasien
kongenital dapat berupa anensephali.
Cranial Bone Defect adalah Cranioplasty. C
Kemudian, defek tulang tengkorak dapat
ranioplasty adalah prosedur bedah saraf yan
disebabkan oleh cedera kepala dapat berupa
g dirancang untuk membentuk kembali peny
beberapa hal yaitu fraktur kranium, tumor
impangan maupun ketidakseimbangan dala
kranium, penipisan tulang, pengikisan massa
m tengkorak. Untuk memperbaiki kecacatan
ekstrakranial atau intrakranial, trauma pada
celah dalam tengkorak dapat digunakan cang
daerah tengkorak dan wajah, reseksi akibat
kok tulang dari tempat lain dari dalam tubuh
tumor kranium dan hilangnya tulang akibat
pasien (Autograft), atau dengan bahan sinteti
osteomyelitis [ CITATION Cor09 \l 1033 ]. Pa
s (Acrylic) [ CITATION Pri06 \l 1033 ].
da kasus ini, defek tulang tengkorak disebab
kan oleh cedera yang dialami oleh pasien.
Kasus
Defek tulang tengkorak yang terjadi pada
pasien disebabkan trauma mekanik yang Wanita berusia 20 tahun seorang Mahasiswi
menyebabkan cedera otak primer. Trauma masuk ke rawat inap RSUD Abdul Wahab S
mekanik pada pasien dapat menyebabkan jahranie Samarinda dengan diagnosis
laserasi pada kulit kepala, memar pada basis Cranial Bone Defect atau defek pada tulang
kranium, laserasi substansia alba hingga tengkorak dan akan dilakukan tindakan crani
perdarahan yang dapat menggangu fungsi oplasty. Pasien merasakan nyeri pada kepala
kerja otak. Kelainan yang dapat muncul dan bagian kanan depan disebabkan mengalami
kecelakaan pada bulan November 2020 atau
sekitar satu bulan yang lalu. Nyeri kepala ya
ng dialami seperti tertusuk tusuk. Nyeri kepa
la dapat disertai rasa tidak nyaman pada mat
a kanan. Nyeri kepala terkadang merambat k
e bagian kepala kiri. Nyeri ini bersifat hilang
timbul dan dapat muncul pada saat kapan saj
a. Tidak ada kegiatan yang dapat memperber
at nyeri kepala muncul. Ketika nyeri kepala
kanan muncul, nyeri dapat dirasakan dari 6 j
am hingga 12 jam. Nyeri dapat teratasi deng
an pemberian obat analgesik paracetamol. P
asien telah mengkonsumsi paracetamol sekit
ar 2 bulan sejak oktober 2020.
Pasien memiliki riwayat asma dan alergi ter
hadap debu. Selain itu, pasien memiliki riwa
yat alergi dengan telur dan ikan, namun tida
k ada alergi obat-obatan. Pasien tidak ada m
engkonsumsi obat-obatan. Pasien memiliki r
iwayat pembedahan section secaria, kemudia
n pembedahan pada saat setelah kecelakaan
sekitar sebulan yang lalu dan ini merupakan
tindakan pembedahan pada bagian kepala ya
ng kedua kalinya. Pasien telah dipuasakan se
jak pukul 01:00 dini hari atau sekitar 8 jam s
ebelum operasi. Pasien mengalami kesulitan
tidur namun dapat beristirahat sebelum dilak
ukan operasi.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien B
B 63 kg dan TB 155 cm. Kesadaran pasien
komposmentis dengan tingkat kesadaran E4
V5M6. Pada pemeriksaan tanda vital pasien
ditemukan tekanan darah 130/70, nadi 82x/
menit, laju nafas 21x/menit dan suhu 36,7 C.
Pada pemeriksaan fisik dilakukan inspeksi d
engan “LEMON” ditemukan pemeriksaan l
ook terlihat tidak ada kumis maupun rambut
yang menghalangi masuknya laringoskop. P
ada rahang maksila dan mandibula tidak dite
mukan adanya kelainan bentuk yang membu
at terhalangnya pemasangan endotrakeal tub
e. Evaluate dapat dilakukan dengan menilai
mulut dapat membuka lebih dari 3 jari disert
ai dengan jarak 3 jari pasien dapat menyentu
h gigi kaninus atas dan kaninus bawah, jarak
dari os mentale hingga os hyoid sekitar 3 jari
pasien dan jarak dari os hyoid hingga os thyr
oid sekitar 2 jari pasien. Hal ini menandaka
n tidak adanya hambatan yang dapat mengha
langi pemasangan endotrakeal tube. Malamp
ati skor pada pasien yaitu malampati 2 dima
na yang terlihat yaitu palatum mole dan pala
tum durum dan uvula. Tidak ditemukan adan
ya peradangan dan sumbatan yang menghala
ngi pemasangan endotrakeal tube. Pada pasi
en ini tidak ada pembengkakan pada leher se
rta tidak ada obstruksi akibat adanya tumor,
gigi komplit, tidak ada gigi goyang dan
pasien tidak menggunakan gigi palsu. Kemu
dian ada “neck mobility” atau leher pasien da
pat digerakkan. Pada pemeriksaan inspeksi d yaitu 2, yaitu pasien dengan penyakit
engan “MOANS” dimana pemeriksaan “Ma sistemik ringan. Pasien mengalami cedera
sk seal” tidak ditemukan ada deformitas pad yang tidak menggangu fungsi tubuh dan
a maksila dan mandibula serta tidak ada cair pembedahan dilakukan untuk memperbaiki
an bekas muntahan maupun darah. Pada pem kualitas hidup. Pemeriksaan laboratorium
eriksaan leher tidak ditemukan obstruksi ma menunjukkan hasil normal.
upun leher yang pendek yang menyulitkan p
Pasien dan keluarganya sudah diberikan
asien menggunakan masker oksigen. Pasien
kunjungan pra anestesi dan mendapatkan
mengalami obesitas, namun tidak ada hamba
penjelasan mengenai diagnosis, dasar
tan dalam pemberian oksigen bantuan. Usia
diagnosis, tindakan, indikasi, tata cara,
pasien dibawah 55 tahun. Rahang pasien nor
tujuan, risiko, komplikasi, prognosis serta
mal dan tidak deformitas sehingga tidak ada
alternatif tindakan. Penjelasan risiko
kesulitan dalam memberikan pemasangan m
mencakup kemungkinan munculnya nyeri
asker oksigen. Pasien juga tidak mengalami t
pasca-tindakan dan pengelolaannya. Pasien
idur menggorok. Namun, pasien memiliki ri
menjalani puasa selama delapan jam
wayat penyakit asma. Sehingga, pada pengg
sebelum pembiusan.
unaan pelumpuh otot tidak dapat diberikan i
nduksi atracurium. Pasien diberikan anestesi umum
menggunakan obat pramedikasi midazolam
Pada pemeriksaan fisik pada mata tidak
untuk mencegah kecemasan berlebih pada
ditemukan ikterus, pupil midriasis, tidak
pasien. Kemudian obat anastesi analgesi
ditemukan hemorrage. Pada hidung tidak
yaitu fentanyl yang berguna untuk
ditemukan deformitas dan deviasi septum.
meredakan nyeri pada pasien dan memberi
Pada telinga tidak ditemukan kelainan dan
efek sedasi, kemudian obat induksi yaitu
tidak ada sekret yang keluar. Pada
propofol yang mempengaruhi kesadaran
pemeriksaan paru hanya dilakukan
pasien tanpa efek analgesik dan pelumpuh
pemeriksaan auskultasi dengan suara
otot. Setelah diberikan obat maka liat refleks
auskultasi paru normal, suara auskultasi
bulu mata pasien bila sudah mengalami
jantung normal dan abdomen soufle. Pada
pembiusan. Setelah pasien telah tidak sadar
pemeriksaan ekstremitas tidak didapatkan
lalu kemudian diberikan obat pelumpuh otot
kelainan. Klasifikasi ASA pada pasien ini
yaitu rocuronium bromide. Selama pasien
tidak sadar sebelum diberikan intubasi dapat
di berikan masker oksigen untuk
memberikan ventilasi tekanan positif selama
3-5 menit disertai monitoring tidal volume
dan tanda vital. Kemudian dilakukan
pemasangan intubasi endotrakeal melalui
mulut pasien. Setelah pemasangan intubasi
selesai dapat diperiksa auskultasi paru 5 sisi
untuk kontrol suara nafas dan tidak adanya
aspirasi. Cranioplasty berlangsung selama 1
jam 10 menit, dengan tanda vital tetap stabil.
Pada akhir Cranioplasty pasien dilepaskan
endotrakeal tube kemudian diberikan masker
oksigen untuk memberikan ventilasi tekanan
positif selama 3-5 menit disertai monitoring
tidal volume dan tanda vital. Kemudian
dibawa hingga ke ruang recovery untuk
monitoring berdasarkan “Alderate Score”.
Kebutuhan cairan sekaligus cairan
pemeliharaan pada pasien ini adalah 2
cc/kgBB. Dimana kebutuhan cairan pasien 2
x 63 = 126cc. Pada pasien berpuasa selama
8 jam berarti mengalami defisit cairan 2 x 63
x 8 = 1008 cc.
Kebutuhan cairan selama operasi ini
termasuk dalam kategori operasi berat : 6
cc/kgBB/jam, yang artinya pasien
mengalami kehilangan cairan selama operasi
sebanyak 6 x 63 = 378 cc/jam, dengan
maintenance : 2 cc/kgBB/jam = 126 cc/jam.
Pengembalian cairan pada pasien ini
diberikan dalam bentuk Kristaloid dan
Koloid, tranfusi dapat diberikan apabila
kehilangan lebih dari 20% EBV.
Pada pengembalian cairan selama 1 jam
operasi =Jam I diberikan 0,5 x 1008 cc =
504 cc + 126 + 378 = 1008. Jam II diberikan
0,25 x 1008 cc = 252 cc + 126 + 378 = 756.
Jam III diberikan 0,25 x 1008 = 252 cc +
126 + 378 = 756.
Cairan yang diberikan adalah Ringer Laktat
(RL) dan asering. EBV pada pasien ini yaitu
65ml x 63kg =4095ml. Kehilangan darah
pada pasien sekitar 1000 ml berarti sekitar
24 % kehilangan darah.
Pemeriksaan skala nyeri dengan VAS pada
pasien preoperative menunjukkan angka 3
yaitu nyeri yang dapat ditahan. Namun pada
nyeri post operatif tidak bisa dinilai.
Penilaian menggunakan skala Face, Legs,
Activity, Cry and Consolability (FLACC)
pada pasien menunjukkan skor 5, dimana
wajah pasien meringis (1), tungkai gelisah
(1), aktivitas bergerak pelan, tangisannya
berupa merengek dan kadangkala menangis
(1), serta rewel (1). Dilakukan pemeriksaan
dan pemantauan tanda vital berkala, serta
kriteria Aldrete score pada pasien sebelum
pasien pindah ke ICU. Pada kriteria Alderate
score Pernafasan (2), Saturasi Oksigen (2),
Sirkulasi (2), Kesadaran (2), Aktivitas (1).
Pembahasan
Manajemen intraoperatif mencakup
pemantauan jalan nafas, oksigenasi,
ventilasi, sirkulasi dan suhu tubuh [ CITATIO
N Man09 \l 1033 ]. Selain itu, manajemen ca
iran intraoperatif mencakup penyediaan keb
utuhan cairan dasar dan penggantian sisa cai
ran defisit pra operasi serta kerugian selama
operasi berlangsung (kehilangan darah, redis
tribusi cairan, dan evaporasi). Tujuan keseim
bangan cairan selama tindakan operatif dala
m jalur pemulihan yang ditingkatkan harusla
h untuk menjaga normalitas fisiologis seban
yak mungkin, yaitu untuk mempertahankan
euvolemia dan meminimalkan gangguan ele
ktrolit [ CITATION Gun07 \l 1033 ]. Manajem
en cairan pra operasi yang berhasil harus me
mungkinkan pasien untuk memulai operasi t
erhidrasi dengan baik, yang berarti tujuan int
raoperatif utama adalah hanya untuk mengga
nti kerugian yang sedang berlangsung tanpa
memberikan garam atau air berlebih[ CITATI
ON Man09 \l 1033 ].
Pemantauan jalan nafas digunakan untuk
menjaga keutuhan jalan nafas. Pemantauan
jalan nafas dapat diberikan intubasi
endotrakea disertai sungkup yang dipantau
selama jalan nya tindakan pembedahan.
Bernafas spontan dapat dilihat suara nafas
fisiologis, pengembangan dada yang
simetris, tidak ada suara nafas tambahan
seperti snoring, gurgling, stridor [ CITATION
Gun07 \l 1033 ].
Pemantauan oksigenasi untuk memastikan
kadar zat asam pada udara maupun di gas
inspirasi dan di dalam darah. Memantau
oksigenasi dapat dilihat pada kadar saturasi
oksigen [ CITATION Gun07 \l 1033 ].
Pemantauan ventilasi dapat dilakukan untuk
melihat kekuatan ventilasi sebagai tanda
normal tidaknya pernafasan. Pemantauan
dapat dilakukan dengan melihat
pengembangan dada saat bernafas, kembang
kempisnya kantong reservoir serta
pemeriksaan auskultasi suara nafas. Selain
itu dapat memantau analisis gas darah untuk
menilai tekanan parsial O2 [ CITATION Gun0
7 \l 1033 ].
Pemantauan sirkulasi untuk menilai fungsi
sirkulasi dengan melihat nadi, tekanan darah
dengan tensimeter, menilai produksi urin
serta mengukir vena dengan kanulasi vena
sentral [ CITATION Gun07 \l 1033 ].
Pemantauan suhu untuk mempertahankan
suhu tubuh. Pemantauan ini dapat diberikan
dengan penggunaan termometer. Monitoring
perubahan suhu dapat dilakukan dengan hemoglobin (atau hematokrit) pada level itu.
pemberian selimut mencegah hipotermi Maka dari itu penting untuk mengetahui
pasien [ CITATION Gun07 \l 1033 ]. perkiraan jumlah kehilangan darah dan
klasifikasi kelas perdarahan yang tampak
Manajemen cairan intraoperatif mencakup
pada klinis pasien (Tabel 1) .
penyediaan kebutuhan cairan dasar dan
penggantian sisa cairan defisit pra operasi
Kelas Kelas Kelas Kelas IV
serta kerugian selama operasi berlangsung
I II III
(kehilangan darah, redistribusi cairan, dan Kehila Hingg 750- 1500- >200
evaporasi) [ CITATION Man09 \l 1033 ]. ngan a 750 1500 2000 0
Tujuan keseimbangan cairan selama darah
tindakan operatif dalam jalur pemulihan (ml)
yang ditingkatkan haruslah untuk menjaga Kehila Hingg 15- 30- >40%

normalitas fisiologis sebanyak mungkin, ngan a 30% 40%

yaitu untuk mempertahankan euvolemia dan darah 15%

meminimalkan gangguan elektrolit. (%)

Denyu <100 100- 120- >140
Manajemen cairan pra operasi yang berhasil
t nadi 120 140
harus memungkinkan pasien untuk memulai Tekan Norm Norm Menu Menurun
operasi terhidrasi dengan baik, yang berarti an al al run
tujuan intraoperatif utama adalah hanya darah
untuk mengganti kerugian yang sedang sistolik
berlangsung tanpa memberikan garam atau Urin >30 20-30 5-15 Tidak
air berlebih[ CITATION Man09 \l 1033 ]. output ada
(ml/ja
Idealnya, kehilangan darah harus diganti m)
Status Agak Cuku Sanga Bingung/
dengan cairan kristaloid atau koloid untuk
mental gelisa p t letargi
mempertahankan volume intravaskular
h gelisa gelisa
(normovolemia), namun bila terjadinya
h h
kehilangan darah yang menyebabkan anemia Resuta Krista Krista Krista Kristaloi
maka di saat itu, kehilangan darah lebih si loid loid loid d &
lanjut diganti dengan transfusi sel darah cairan & darah
merah untuk menjaga konsentrasi
inisial darah 2-4 ml / kg untuk trauma bedah sedang (mis.
(Tabel
Kolesistektomi); dan 4-8 ml / kg untuk
1. Klasifikasi Perdarahan) trauma bedah berat (mis. Reseksi usus).
Transfusi darah dapat ditentukan sebelum Kehilangan cairan pasca operasi juga harus
operasi dari hematokrit dan dengan diganti termasuk maintanance pasca operasi,
memperkirakan volume darah. Pasien insisible dan visible loss seperti selang
dengan hematokrit normal umumnya harus nasogastrik, muntah, drainase dan
ditransfusikan hanya setelah kehilangan kehilangan ruang ketiga [ CITATION Man09
lebih dari 10-20% volume darah mereka. \l 1033 ].

Poin tepatnya didasarkan pada kondisi medis

pasien dan prosedur pembedahan yang Kesimpulan
dilakukan. Jumlah kehilangan darah yang
Manajemen intraoperatif mencakup
diperlukan hematokrit turun hingga 30%
pemantauan jalan nafas, oksigenasi,
dapat dihitung sebagai berikut; 1. Perkirakan
ventilasi, sirkulasi dan suhu tubuh. Selain
volume darah; 2. Perkirakan volume sel
itu, manajemen cairan intraoperatif
darah merah (RBCV) di hematokrit pra
mencakup penyediaan kebutuhan cairan
operasi (RBCV preop) ; 3. Perkirakan
dasar dan penggantian sisa cairan defisit pra
RBCV pada hematokrit 30% (RBCV 30%),
operasi serta kerugian selama operasi
dengan asumsi volume darah normal terawat
berlangsung (kehilangan darah, redistribusi
; 4. Hitung RBCV yang hilang saat
cairan, dan evaporasi) [ CITATION
hematokrit adalah 30%; RBCV hilang =
Man09 \l 1033 ].
RBCV preop - RBCV 30%; 5. Kehilangan
darah yang diijinkan = RBCV hilang × 3.
Daftar Pustaka
Redistribusi dan kehilangan cairan melalui
evaporasi berhubungan dengan ukuran luka
dan luasnya diseksi bedah dan manipulasi.
Kebutuhan cairan tambahan dapat
diperkirakan sesuai dengan derajat trauma
jaringan; 0-2 ml / kg untuk trauma bedah
minimal (mis. Perbaikan hernia inguinalis);
Burgener, F., A, K., & M. (1997). Bone and Joint Disorder. New York.

Corwin, & Elizabeth, J. (2009). Patofisiologi : Buku Saku. Jakarta: EGC.

Gunawan. (2007). Anestesiologi : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: EGC.

Mangku, G, T., & S. (2009). Buku Ajar Ilmu Anestesi dan Reanimasi. Jakarta.

Prince, & Sylvia, A. (2006). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit. Jakarta:
EGC.