ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Ny. S DENGAN DIAGNOSA ASAM URAT

OLEH :

RISA AMELIA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Ny. S DENGAN DIAGNOSA ASAM URAT

OLEH :
RISA AMELIA

Banjarmasin,
Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )
 STASE KEPERAWATAN GERONTIK
FORMAT PENGKAJIAN FISIK KLIEN GERONTIK

1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 61 tahun
Suku : Banjar
Alamat : Desa Bamban Utara RT 02 RW 01
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 30 Desember 2020

1. Status Kesehatan Saat Ini

P : klien mengatakan hal yang menjadi faktor nyeri adalah gangguan metaboliesme purin
yang ditandai dengan hiperurisemia.
Q : klien mengatakan nyeri yang dirasakan bersifat menusuk
R : klien mengatakan nyeri yang dirasakan pasien pada sendi metatarsofalangeal ibu jari kaki
S : klien mengatakan nyeri yang dirasakan antara 1-3 pada rentang pengukuran 0-5. Tidak
ada hubungan antara beratnya nyeri dan luas kerusakan yang terlihat pada pemeriksaan
radiologi
T : klien mengatakan nyeri berlangsung cukup lama sekitar ±5 menit.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan tidak ada memiliki riwayat kesehatan dahulu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan di keluarganya ada yang memiliki riwayat asam urat yaitu adiknya, tetapi
tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti DM, asma, stroke dan penyakit lainnya.
4. Tinjauan Sistem
a. Keadaan umum
1) Penampilan Umum : Klien tampak baik
2) Kesadaran : Compos Mentis ( GCS: 15 E=4 V=5 M=6)
Keterangan : Eye ( Kemampuan membuka mata )
4 = Membuka mata spontan
3 = Dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta
2 = Membuka mata bila diberikan rangsangan nyeri
1 = Tidak membuka mata walaupun dirangsang nyeri
Keterangan : Verbal ( Memberikan respon jawaban )
5 = Memberikan orientasi baik karena dapat memberi jawaban dengan baik dan benar
pada pertanyaan-pertanyaan yang diajukan (nama, umur, dll)
4 = Memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya seperti bingung
3 = Memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya hanya beberapa kata-kata
yang tidak jelas
2 = Memberikan jawaban pada berupa suara yang tidak jelas bukan merupakan kata
1 = Tidak memberikan jawaban berupa suara apapun
Keterangan : Motorik ( Menilai respon motorik )
6= Dapat mengerjakan seluruh ekstremitas sesuai dengan permintaan
5 = Dapat menggerakkan ekstremitas secara terbatas karena nyeri
4 = Respon gerakan menjauhi rangsangan nyeri
3 = Respon gerak abnormal berupa fleksi ekstremitas
2 = Respon gerak abnormal berupa gerak ekstensi
1 = Tidak ada respon berupa gerak
b. Integumen
Inspeksi:
Warna kulit sawo matang, pigmentasi tidak ada, jaringan parut ada keriput, kebersihan
kuku bersih, tidak ada kelainan pada kuku, luka tidak ada, edema pada daerah persendian.
Palpasi:
Tekstur kulit lumayan baik, turgor kulit kering, capillary refill time 4 detik
c. Sistem hemopoitirk
Inspeksi :
Pedarahan/memar abnormal (-), Pembengkakan kelenjar limfe (-), anemia (-).
d. Kepala
Inspeksi : Kebersihan kepala baik, bentuk kepala dan muka simetris, distribusi rambut
tidak merata, warna rambut pasien tampak putih/beruban, tidak ada lesi pada kulit kepala,
tidak ada terdapat ketombe dan kutu di kulit kepala, dan bentuk kepala lonjong dan rambut
tampak pendek kondisi baik.
Palpasi : Keadaan rambut rontok, tidak ada nyeri tekan ,dan tidak ada tumor atau bekas
luka.
e. Mata
Inspeksi :
Bola mata simetris, pergerakan bola mata simetris, reflek pupil terhadap cahaya normal,
Kornea jernih, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, ketajaman penglihatan
menurun, katarak tidak ada.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan pada kelopak mata, tidak terdapat kantung mata.
f. Telinga
Inspeksi :
Bentuk dan letak telinga simetris, tidak tampak adanya peradangan pada telinga, fungsi
pendengaran mulai menurun klien tidak mampu mendengar suara yang pelan, dan klien
biasanya tidak menggunakan alat bantu dengar.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan pada daun telinga.
g. Mulut dan tenggorakan
Inspeksi :
Warna bibir tampak pucat, bibir tampak simetris tidak terdapat stomatitis atau
pembengakakan didalam mulut pasien, ada gigi didalam mulut, warna lidah merah muda,
pasien mampu membedakan rasa manis, asin, asam dan pahit, tidak terdapat tonsillitis pada
faring.
h. Leher
Inspeksi :
Leher tampak simetris, tidak terdapat jaringan parut, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
dan limfe.
Palpasi :
Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terdapat nyeri tekan, dan kaku
kuduk.
i. Payudara
Inspeksi:
Kedua payudara klien simetris, payudara tampak kendor
Palpasi:
Tidak terdapat benjolan yang abnormal atau nyeri tekan di kedua payudara.
j. Sistem pernafasan
Inspeksi :
Pengembangan dada simetriss, nafas cepat dan dangkal., retraksi interkosta tidak ada, dan
tidak ada cuping hidung.
Palpasi :
Pengembangan dada simetris dan taktil fremitus getaran kiri dan kanan sama
Perkusi :
Suara paru kanan dan kiri sonor.
Auskultasi :
Suara tambahan tidak ada seperti seperti wheezing, ronchi dan krekles dan tidak ada nyeri
dada saat ditekan.
k. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi:
Keadaan dada simetris , dan ictus cordis terlihat.
Palpasi:
Ictus cordis teraba dan nadi perifer teraba biasanya (≥ 82 x/menit).
Perkusi :
 Terdengar redup

Auskultasi:
Irama jantung teratur, suara S1 S2 tunggal, (lup-dup) dan tidak ada keluhan lainnya.
l. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi
Bentuk dada datar, ada beberapa gigi yang lepas, indra pengecap menurun, esofagus
melebar, asam lambung menurun waktu pengosongan lambung.
Palpasi
Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen, dan hati semakin mengecil.
Perkusi
Perkusi timpani.
Auskultasi
Peristaltik usus lemah
m. Sistem perkemihan
Kapasitas kandung kemih menurun karena otot yang lemah, frekuensi berkemih
meningkat, kandung kemih sulit dikosongkan, warna urine kuning kecoklatan, tidak ada
nyeri saat BAK dan biasanya sering BAK.
n. Sistem genitourinaria
Area genetalia bersih, urine kuning kecoklatan, intake minimum ± 700 cc, tidak terdapat
luka/lesi.
o. Sistem musculoskeletal
Penderita mengalami kekakuan pada sendi, terdapat edema disekitar sendi dan terasa nyeri.
p. Sistem saraf pusat
Inspeksi:
Kesadaran Pasien tampak composmentis.
Pemeriksaan saraf kranial :
a) N.I : Olfaktorius (daya penciuman) : Pasien dapat membedakaan bau yang dirasakaan
seperti bau parfum dan minyak angin.
b) N.II : Optikus (Tajam penglihatan) : Penglihatan pasien menurun.
 c) N.III : Okulomorius (gerakan kelopak mata ke atas, kontriksi pupil, gerakan otot mata).
Gerakan bola mata pasien baik, refleks pupil pasien pada saat ada cahaya mengecil.
d) N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam)
Pasien bisa mengerakkan mata pasien ke bawah dan ke dalam, tidak ada gangguan di
bagian mata.
e) N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi, refleks kornea dan
refleks kedip)
Pasien dapat menggerakan rahang ke semua sisi, pasien dapat memejamkan mata.
f) N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral)
Deviasi mata pasien ke lateral baik.
g) N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior lidah)
Pasien dapat Senyum, mengerutkan dahi, mengangkat alis mata, menutup kelopak mata
dengan tahanan. Menjulurkan lidah untuk membedakan gula dengan garam.
h) N.VIII : Vestibulocochlearis (pendengaran dan keseimbangan )
Pasien dapat mendengar detak jam dalam jarak 5cm.
i) N.IX : Glosofaringeus (sensasi rasa 1/3 posterior lidah )
Pasien dapat membedakan rasa manis dan asam ( gula dan garam).
j) N.X : Vagus (refleks muntah dan menelan)
Pasien masih mampu menelan ludah/air
k) N.XI: Accesorius (gerakan otot trapezius dan sternocleidomastoideus).
Kekuatan otot trapezius dan sternocleidomastoideus pasien menurun
l) N.XII : Hipoglosus (gerakan lidah):
Gerakan lidah pasien baik, terbukti masih mampu menjulurkan lidah dan menggerakan
dari sisi ke sisi.
q. Sistem endokrin
Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Auskultasi
Tidak ada bunyi bruit pada daerah leher di antara tiroid.
5. Pola Aktivitas Sehari- hari

No Sebagian Seluruh
Aktivitas Mandiri
. dibantu dibantu
1. Mandi 
2. Berpakaian 
3. Pergi ke toilet 
4. Berpindah 
5. BAB dan BAK 
6. Makan 

6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga dan orang sekitar tampak baik, sikap klien terhadap
anggota keluarga juga baik.
b. Identifikasi Masalah Emosional
Pertanyaan tahap 1
- Apakah klien mengalami suka tidur ? (Ya)
- Apakah klien sering merasa gelisah? (Ya)
- Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? (Tidak)
- Apakah klien sering was - was atau kuatir? (Ya)
Pertanyaan Tahap 2
- Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? (Ya)
- Ada maslah atau banyak pikiran? (Ya)
- Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? (Tidak)
- Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? (Tidak)
- Cenderung mengurung diri? (Tidak)
 c. Spiritual
Klien tetap menjalankan sholat 5 waktu, klien mempercayai akan adanya kematian, klien
berharap penyakitnya cepat sembuh dan klien dapat beraktivitas seperti biasanya.
7. Pengkajian Fungsional Klien
7.1 KATZ Indeks
a. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
b. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain
c. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah an satu fungsi lain
d. Lain- lain
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang alin.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia dianggap mampu
7.2 Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk manakah Klien?
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 0 10 Frekuensi :
3x sehari
Jumlah : 1-
2 piring
Jenis :
Nasi, sayur,
ikan
2 Minum 0 10 Frekuensi :
6- 7 x sehari
Jumlah : 6-
7 Gelas
Jenis :
Air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke 0 15 Berpindah
tempat tidur, sebaliknya secara
mandiri
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Secara
 Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
menyisir rambut, gosok gigi) mandiri
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 Dibantu
pakaian, meyeka tubuh, anggota
menyiram) keluarga
6 Mandi 5 15 Frekuensi :
2x sehari
7 Jalan ke permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 0 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1-
2 x sehari
Konsistensi :
padat
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 4-
5x sehari
Warna :
kuning
12 Olahraga/latihan 5 10
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10
luang

Keterangan :
a. 130 Mandiri
b. 65 – 125 Ketergantungan sebagian
c. 60 Ketergantungan Total

7.3 Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan Mengguankan Mini Mental
Status Exam (MMSE)
Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar?
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Klien
 Bulan
Orientasi 5 3 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia?
 Propinsi Kalsel?
 Kota Banjarmasin?
 PSTW Budi sejahtera?
 Wisma mawar
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing- masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi
(untuk disebutkan )
 Buku
 Jam tangan
 Pulpen
3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada no 2 (registrasi) tadi. Bila
benar 1 poin untuk masing- masing
objek
5 Bahasa 9 6 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
 Jam tangan
 Pensil
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : “tak ada jika, dan atau tetapi “
bila benar nilai 1 poin
 Pertanyaan benar 2 buah : tak ada
tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri atas 3 langkah
“Ambil kertas ditangan Anda, lipat dua
dan taruh dilantai”.
 Ambil kertas ditangan Anda
 Lipat dua
 Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Klien
 Taruh dilantai
Perintahkan klien untuk hal berikut
(bila aktivita sesuai perintah nilai 1
poin)
 “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
TOTAL NILAI 30 25
Interpretasi Hasil :
Jumlahkan total nilai klien dan masukkan ke dalam kategori berikut ini
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

8. Pengkajian Status Mental (gerontik)

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan mengguankan Short Portable mental
Status Quesioner (SPSMQ)
Instruksi :
- Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawabannya
- Catat Jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
Benar Salah No Pertanyaan
 01 Tanggal berapa hari ini?
 02 Hari apa sekarang ini?
 03 Apa nama tempat ini?
 04 Di mana alamat Anda?
 05 Berapa umur Anda?
 06 Kapan Anda lahir? (minimal tahun lahir)
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
 08 Siapa Presiden sebelumnya?
 09 Siapa nama ibu Anda?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
=8 =2

8
Skor Total =
 Interpertasi Hasil :
a. salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

9. Pengkajian Keseimbangan untuk klien Lansia (Adaptasi dan dimodifikasi dari Tinneti,
ME, Ginter dan SF, 1998)
a. Perubahan posisi atau gerakan kesirmbangan dari kondisi dibawah ini :
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini atau beri nilai 1 jika klien
menunjukkan salah satu
- Bangun dari kursi (1)
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas
dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali
- Duduk ke kursi (1)
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
- Menahan dorongan pada sternum (0)
Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak meyentuh sisi
- sisinya. Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi di atas dan bernilai 0 jika klien
tidak menunjukkan kondisi tersebut
- Mata Tertutup (1)
Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangan). Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas dan beri nilai 0 jika
klien tidak menunjukkan kondisi tersebut
- Perputaran Leher (1)
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan ; kaki tidak menyentuh sisi -
sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil. Beri nilai 1 jika klien
menunjukkan kondisi diatas dan beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi
tersebut
 - Gerakkan Mengagapai sesuatu (1)
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung - ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan.
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas dan beri nilai 0 jika klien tidak
menunjukkan kondisi tersebut
- Membungkuk (1)
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misal pulpen) dari
lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha- usaha multipel
untuk bangun. Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas dan beri nilai 0 jika
klien tidak menunjukkan kondisi tersebut. Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi
diatas dan beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini :
1) Meminta klien untuk berjalan ketempat yang ditentukan, ragu-ragu , tersandung,
memegang objek untuk didukung (1)
2) Ketinggian langkah kaki ( 1 )
Kaki tidak naik dari rantai sercara konsisten (menggeser./ menyeret kaki), mengangkat
kaki terlalum tinggi > 5 cm.
3) Kontinitas langkah kaki (1)
Setelah langkah-langkah awal , langkah menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat
satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lain.
4) Kesimetrisan langkah (1)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
5) Penyimpangan jalur pada saat berjalan (1)
Tidak berjalan dalam garis, bergelombang dari sisi ke sisi lain.
6) Berbalik (1)
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek
untuk dukungan.
Interpretasi Hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, yang dapat diinterpretasikan sebagai
berikut :
 0-5 : Resiko jatuh rendah
6 – 10 : Resiko Jatuh Sedang
11– 15 : Resiko jatuh tinggi

10. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1 Ds : Agen injury biologi Nyeri akut
P : Klien mengeluh
nyeri pada
persendian dan
sekitarnya
Q : nyeri yang
dirasakan menusuk
R : nyeri yang
dirasakan pasien
pada sendi
metatarsofalangeal
ibu jari kaki
S : nyeri yang
dirasakan antara 1-3
pada rentang
pengukuran 0-5.
T : klien
mengungkapkann,
lama nyeri
berlangsung,
misalnya 5 menit

Do :
1. Terdapat
edema pada
persendian dan
sekitarnya
2. Klien
memegangi
bagian yang
terasa nyeri
3. Wajah klien
nampak
 meringis saat
merasakan
sakit
2 Ds : Perubahan status kesehatan Ansietas
Klien mengatakan
takut jika
penyakitnya
semakin parah
Do :
1. Klien tampak
gelisah
2. Klien nampak
sering bertanya
tentang
kesehatanya

11. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologi
2) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

12. NURSING CARE PLANNING (NCP)

No NIC
Diagnosa NOC
(Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Clasification)
1 Nyeri akut/ Setelah dilakukan tindakan Pain Management
kronis b/d agen keperawatan selama 3x24 jam 1. Lakukan pengkajian
injury fisik diharapkan nyeri berkurang nyeri secara
Kriteria Hasil : konprehensip
Indikator IR ER termasuk lokasi,
1. Melaporkan 3 4 karakteristik, durasi,
adanya frekuensi, kualitas dan
nyeri fakter presipitasi
2. Luas 3 4 2. Evaluasi pengalaman
bagian nyeri masa lampau
tubuh yang 3. Pilih dan lakukan
terpengaruh 3 4 penanganan nyeri
3. Frekuensi (farmakologi,
nyeri 3 4 nonfarmakologi dan
4. Panjangnya interpersonal
episode 4. Berikan analgetik
nyeri 3 4 untuk mengurangi
 5. Pernyataan nyeri
nyeri 3 4 5. Kerjakan hasil
6. Ekspresi kolaborasi dengan
nyeri pada dokter jika ada
wajah keluhan dan tindakan
Keterangan : nyeri tidak berhasil
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2 Ansietas b/d Setelah dilakukan tindakan Anxiety Rduction
perubahan keperawatan selama 3 x 24 (Penurunan cemas)
status kesehatan jam, diharapkan klien tidak 1. Gunakan pendekatan
mengalami ansietas yang menenangkan
Kriteri hasil : 2. Jelaskan semua
Anxiety Control prosedur dan apa yang
Indikator IR ER dirasakan selama
1. Memonitor 3 5 prosedur
intensitas 3. Temani pasien untuk
kecemasan memberikan
2. Menyngkirkan keamanan dan
3 5
tanda mengurangi takut
kecemasan 4. Dorong keluarga
3. Mencari 3 5 untuk menemani
informasi 5. Identifikasi tingkat
untuk kecemasan
menurunkan 6. Dorong pasien untuk
cemas mengungkapkan
4. Menggunakan perasaan ketakutan,
3 5
strategi persepsi
koping efektif
Keterangan :
1. Tidak pernah
menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
coping
13. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri akut b/d 1. Melakukan S:
agen injury biologi pengkajian nyeri P : klien mengungkapkan hal
(PQRS) yang menjadi faktor nyeri.
2. Melakukan klien mengeluh nyeri pada
penanganan persendian dan sekitarnya
nyeri dengan Q : nyeri yang dirasakan
non farmakologi menusuk
3. Memberikan R : nyeri yang dirasakan klien
analgetik untuk pada sendi metatarsofalangeal
mengurangi ibu jari kaki
nyeri S : nyeri yang dirasakan
4. Mengerjakan antara 1-3 pada rentang
hasil kolaborasi pengukuran 0-5.
dengan dokter T : klien mengungkapkan,
lama nyeri berlangsung,
sekitar 5 menit

O:
1. Adanya edema pada
persendian
2. Wajah pasien tampak
meringis

A:
Indikator IR ER
1. Melaporka 3 4
n adanya
nyeri
2. Luas 3 4
bagian
tubuh yang
terpengaruh 3 4
3. Frekuensi
nyeri 3 4
4. Panjangnya
episode
nyeri 3 4
5. Pernyataan
nyeri 3 4
6. Ekspresi
nyeri pada
 wajah
P :
Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara konprehensip
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
fakter presipitasi
2. pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi dan
interpersonal
3. kolaborasi dengan dokter
jika ada keluhan
2 Ansietas b/d 1. Menggunakan S:
perubahan status pendekatan yang Klien mengatakan kecemasan
kesehatan menenangkan sudah berkurang setelah
Hasil : mengajak
mendapat penjelasan dari
klien berbicara
santai perawat dan dukungan dari
2. Menjelaskan keluarga
semua prosedur
dan apa yang O :
dirasakan Klien tampak lebih tenang dari
selama prosedur sebelumnya
3. Menganjurkan
A:
keluarga untuk
menemani Ansietas
pasien untuk Indikator IR ER
memberikan 1. Memonitor 3 5
keamanan dan intensitas
mengurangi kecemasan
takut 2. Menyngkirkan 3 5
4. Menganjurkan tanda
keluarga untuk kecemasan
menemani 3. Mencari 3 5
5. Mengidentifikas informasi
i tingkat untuk
kecemasan menurunkan
6. Mendorong cemas
pasien untuk 4. Menggunakan 3 5
strategi koping
mengungkapkan
efektif
perasaan cemas
 P:
Lanjutkan intervensi
1. Lakukan cuci tangan
yang baik
2. Perhatikan lingkungan
aseptik selama
pemasangan alat
3. Lakukan perawatan luka
4. Lihat insisi dan balutan,
catat karakteristik luka
jahitan
5. Berikan terapi antibiotik
bila perlu

14. Catatan Perkembangan

Diagnosa
No Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1 Nyeri akut b/d 30 S:
agen injury desember P : klien mengungkapkan hal
biologi 2020 yang menjadi faktor nyeri.
09.00 klien mengeluh nyeri pada
persendian dan sekitarnya
Q : nyeri yang dirasakan
menusuk
R : nyeri yang dirasakan pasien
pada sendi metatarsofalangeal
ibu jari kaki
S : nyeri yang dirasakan
antara 1-3 pada rentang
pengukuran 0-5.
T : pasien mengungkapkann,
lama nyeri berlangsung 5
menit

O:
1. Adanya edema pada
persendian
2. Wajah klien tampak
meringis
 A:
Nyeri akut
Indikator IR ER
1. Melaporkan 3 4
adanya nyeri
2. Luas bagian 3 4
tubuh yang
terpengaruh
3. Frekuensi nyeri 3 4
4. Panjangnya 3 4
episode nyeri
5. Pernyataan 3 4
nyeri
6. Ekspresi nyeri 3 4
pada wajah

P:
Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara konprehensip
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
fakter presipitasi
2. pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi dan
interpersonal

2 Ansietas b/d 30 S:
perubahan desember klien mengatakan kecemasan
status 2020 sudah berkurang setelah
kesehatan 09.00 mendapat penjelasan dari
perawat dan dukungan dari
keluarga

O:
klien tampak lebih tenang dari
sebelumnya
A:
 Ansietas
Indikator IR ER
1. Memonitor 4 5
intensitas
kecemasan
2. Menyngkirkan 4 5
tanda
kecemasan
3. Mencari 4 5
informasi
untuk
menurunkan
cemas
4. Menggunakan 4 5
strategi koping
efektif

P:
Lanjutkan intervensi
1. Lakukan cuci tangan yang
baik
2. Perhatikan lingkungan
aseptik selama
pemasangan alat
3. Lakukan perawatan luka
4. Lihat insisi dan balutan,
catat karakteristik luka
jahitan
5. Berikan terapi antibiotik
bila perlu
3 Nyeri akut b/d 30 S:
agen injury desember P : klien mengeluh nyeri pada
biologi 2020 persendian dan sekitarnya
14.00 Q : nyeri yang dirasakan
menusuk
R : nyeri yang dirasakan pasien
pada sendi metatarsofalangeal
ibu jari kaki
S : nyeri yang dirasakan
antara 1-3 pada rentang
pengukuran 0-5.
 T : pasien mengungkapkann,
lama nyeri berlangsung ±5
menit

O:
1. Adanya edema pada
persendian
2. Wajah klien tampak meringis

A : Masalah teratasi
Nyeri akut
Indikator IR ER
1. Melaporkan 3 4
adanya nyeri
2. Luas bagian 3 4
tubuh yang
terpengaruh
3. Frekuensi 3 4
nyeri 3 4
4. Panjangnya
episode nyeri 3 4
5.
6. Pernyataan 3 4
nyeri
7. Ekspresi nyeri
pada wajah

P:
Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara konprehensip termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan fakter
presipitasi

4 Ansietas b/d 30 S:
perubahan desember klien mengatakan kecemasan
status 2020 sudah berkurang setelah
kesehatan 14.00 mendapat penjelasan dari
perawat dan dukungan dari
 keluarga

O:
klien tampak lebih tenang dari
sebelumnya
A:
Ansietas
Indikator IR ER
5. Memonitor 4 5
intensitas
kecemasan
6. Menyngkirkan 4 5
tanda
kecemasan
7. Mencari 4 5
informasi
untuk
menurunkan
cemas
8. Menggunakan 4 5
strategi koping
efektif

P:
Lanjutkan intervensi
1. Lakukan cuci tangan yang
baik dan benar
2. Perhatikan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
3. Lakukan perawatan luka
4. Lihat insisi dan balutan, catat
karakteristik luka jahitan
5. Berikan terapi antibiotik bila
perlu
5 Nyeri akut b/d 30 S:
agen injury desember P : klien mengeluh nyeri pada
biologi 2020 persendian dan sekitarnya
19.00 Q : nyeri yang dirasakan
menusuk
R : nyeri yang dirasakan pasien
pada sendi metatarsofalangeal
 ibu jari kaki
S : nyeri yang dirasakan
antara 1-3 pada rentang
pengukuran 0-5.
T : pasien mengungkapkann,
lama nyeri berlangsung ±5
menit

O:
3. Adanya edema pada
persendian
4. Wajah klien tampak meringis

A : Masalah teratasi
Nyeri akut
Indikator IR ER
1. Melaporkan 3 4
adanya nyeri
2. Luas bagian 3 4
tubuh yang
terpengaruh
3. Frekuensi 3 4
nyeri 3 4
4. Panjangnya
episode nyeri 3 4
5.
6. Pernyataan 3 4
nyeri
8. Ekspresi nyeri
pada wajah

P:
Intervensi dihentikan

6 Ansietas b/d 30 S:
perubahan desember klien mengatakan sudah tidak
status 2020 terlalu cemas lagi setelah
kesehatan 19.00 mendapat penjelasan dari
perawat dan dukungan dari
keluarga
O:
klien tampak lebih tenang dari
sebelumnya
A:
Ansietas
Indikator I E
R R
9. Memonitor 4 5
intensitas
kecemasan
10. Menyngkirka 4 5
n tanda
kecemasan
11. Mencari 4 5
informasi untuk
menurunkan
cemas
12. Menggunaka
n strategi koping 4 5
efektif

P:
Intervensi dihentikan