SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Abdul Hakim

NIK : 5203051403880002

Tempat Tanggal lahir : Lendang Nangka, 14 Maret 1988

Pendidikan Terakhir/ Tahun : D III Keperawatan/ 2012

Formasi Jabatan : Pelaksana/Terampil-Perawat

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : KP. Masjid, Desa Lendang Nangka, Kec.Masbagik

No. Telpon/Hp : 087860177770

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Saya bersedia mengundurkan diri / digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak sesua idengan
formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang menyebabkan tidak dapa tdiusulkan untuk
diangkat menjadi CPNS.
2. Saya bersedia mengundurkan diri apabila memberikan data tidak benar lengkap/terpenuhi pada
salah satu persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan dinyatakan GUGUR.
3. Apabila saya diterima menjadi calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia mengabdi dan
melaksanakan tugas pada Instansi Pemerintah Kabupaten Lombok Timur dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun selama 10 (sepuluh) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dipengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian
hariterbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lombok Timur, 23 November 2019

Yang Membuat Pernyataan

(Abdul Hakim)
 Kotaraja, 23 November 2019

Kepada

Perihal : Lamaran Sebagai Yth. Bapak Bupati Lombok Timur

Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di _

Selong

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Hakim

NIK : 5203051403880002

Tempat Tanggal lahir : Lendang Nangka, 14 Maret 1988

Pendidikan Terakhir/ Tahun : D III Keperawatan/ 2012

Formasi Jabatan : Pelaksana/Terampil-Perawat

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : KP. Masjid, Desa Lendang Nangka, Kec.Masbagik

No. Telpon/Hp : 087860177770

Dengan ini mengajukan lamaran kepada Bapak Untuk menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah pada Pemerintah Kabupaten Lombok Timur.

Sebagai bahan pertimbangan kelengkapan administrasi, bersama ini saya

lampirkan :

1. Scan Ijazah asli ;

2. Scan Transkrip Nilai asli ;
3. Scan Pas photo terbaru berwarna ukuran 3x4 cm latar belakang merah ;
4. Scan Kartu Tanda Penduduk Elektronik ( e-KTP ) asli ;
5. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) asli ;
6. Scan Surat Peryataan asli ;
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(Abdul Hakim)