ANAMNESIS

Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Usia : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam

Keluhan Utama
Sesak Napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit karena mengalami sesak napas, demam, batuk sejak
satu hari lalu. Sesak napas memberat saat beraktifitas dan tidak beruhubungan
dengan kondisi cuaca, sesak napas tidak disertai dengan nyeri dada. Dahak dan
batuk darah di sangkal oleh pasien, pasien mengaku memiliki riwayat diabetes
mellitus tipe 2 dan sering kontrol ke rumah sakit. 1 minggu yang lalu pasien telah
melakukan perjalanan dari arab Saudi dan mengalami demam disana, setelah
kembali ke Indonesia, pasien merasakan gejalanya semakun parah denga
timbuklnya batuk-batuk, sesak napas, dan sakit pada tenggorokan. Pasien tidak
mendapat suntikan insulinnya karena pasien kehilangan nafsu makan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Diabetes Mellitus tipe 2
Riwayat Penyakit Keluarga
Diabetes Mellitus tipe 2

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis, GCS : E4V5M6
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
 Frekuensi Nadi : 80x/menit, regular, kuat angkat
Frekuensi Nafas : 24x/menit, regular
Suhu : 38,1 oC, aksiler
SpO2 : 90%

Regio Kepala/Leher
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),refleks cahaya (+/+),
pupil isokor

Telinga : Sekret (-), darah (-)

Hidung : Sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Mukosa bibir normal, sianosis (-), bibir pucat (-)
Tonsil : Hiperemi (-)
Faring : Hiperemi (+)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-),

Regio Thorax
Paru-paru
1) Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi
suprasternal (-)
2) Palpasi : Pergerakan dada simetris, raba fremitus kanan = kiri
3) Perkusi : Sonor

4) Auskultasi:
Vesikuler + +
+ +
+ +

Rhonki - -
- -
+ -
 - -
Wheezing
- -
- -

Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi : Ictus cordis teraba pada linea midklavikula ICS V sinistra
3) Perkusi : Batas jantung :

Kanan : ICS IV, 2 cm dari linea parasternal dekstra

Kiri : ICS V linea midklavikula sinistra

4) Auskultasi: S1S2 tunggal regular , murmur (-), gallop (-)

Regio Abdomen
1) Inspeksi : Distensi (-), hernia (-), bekas operasi (-)
2) Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
3) Perkusi : Distribusi timpani di keempat kuadran, shifting dulness (-)
4) Palpasi : Soefl, BU (+), defans muskular (-), Nyeri tekan Epigastrik (-)

Regio Ekstremitas
1) Inspeksi : Edema (-)
2) Palpasi : Akral hangat, edema (-), nyeri tekan (-), CRT < 2 detik,
tonus dan kekuatan otot normal, refleks fisiologis normal, refleks patologis (-)
Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap:
Pemeriksaan Hasil Lab
Hb (g/dl) 13
Ht (%) 47
Leukosit (.103/ μL) 9.8
Trombosit (.103/ μL) 292
Eritrosit (.106/ μL) 4.59
Badan Keton +
Ureum (mg/dl) 34
 Kreatinin (mg/dl) 1.25
Gula darah (mg/dl) 369
PCR Sars-cov-2 +

Analisa Gas darah :

Pemeriksaan Hasil Lab
pH 7.22
pCO2 (mmHg) 22.7
pO2 (mmHg) 161.2
HCO3 (mmol/L) 9.3
TCO2(mmol/L) 10.0
Radiologi :

Expertise:

Gambaran infiltrate di perihilar kanan dan paracardial kiri (infiltrate bilateral)

Kesan pneumonia
 DIAGNOSIS :
Pneumonia + Diabetes Mellitus tipe 2+ Hipertensi derajat I

PENATALAKSANAAN AWAL :
- Oksigen NRM 8 lpm
- IVFD NaCl 0,9% 500cc 28tpm
- Oseltamivir 2 x 75 mg PO
- Levofloxacin 1 x 750 mg PO
- Inj Paracetamol 3 x 1 gr
- Inj vitamin c 2 x 400 mg
- Inj candesartan 1 x 8 mg

Riwayat Melakukan Perjalanan Riwayat Diabetes Melitus

Gejala : SESAK, DEMAM DAN BATUK

Pemeriksaan Fisik : Tekanan Darah Meningkat, Demam, Hiperventilasi, Rhonki

Basah Halus Dan Retraksi

Pemeriksaan Penunjang : Hiperglikemi, Badan Keton +, Asidosis, Pcr Sar Cov

+, Gambaran Infiltrate Bilateral Regio Perifer

Geriatri Tatalaksana Pneumonia dan Diabetes Melitus