ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

J DI RUANG IRD
RSUD DR.MOH SALEH KOTA PROBOLINGGO
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CIDERA SPINAL CHORD

OLEH :
BILLIAM NASTA K
P17221174072

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN LAWANG
2021
Tanggal Pengkajian : 2-2-2021 pukul : 11.48
A. PENGKAJIAN
1. identitas pasien
Nama : Tn.J
Umur : 58 thn
Jenis Kelaim : L
Alamat : Bali
Pekerjaan : Sopir
Agama : muslim
2. Keluhan Utama(saat pengkajian)
Kaki tidak bisa di Gerakan,tangan kanan dan kiri kaku tidak bisa menggenggam.
3. Riwayat Penyakit Sekarang ( termasuk mekanisme trauma apabila px mengalami
trauma)
Px. Mengalami KLL di tol sidoarjo jam 00.30 malam dengan kendaraan mobil, saat
px mau belok kanan mobil px tergelincir dan terguling ke sebelah kanan jalan, px
mengatakan pinggang kanan terbentur pintu mobil. Px dibawa ke rsud dengan
ambulance
4. Riwayat penyakit dahulu
Diabetes Melitus.
5. Usaha pengobatan yang telah dilakukan ( pre hospital )
(-)
6. Alergi Obat
(-)
7.Pengkajian ABCD dan data focus
A. Airway ( Jalan nafas )
- Tidak ada sumbatan/ bebas
B. Breathing( Pernafasan)
- Irama nafas reguler
- Suara nafas vesicular
C. Circulation ( Sirkulasi )
- Extermitas Dingin (+)
D. Disability ( Tk Kesadaran)
 -Composmentis
GCS : E 4 V 5 M 6
AVPU :

A – alert , yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang di beri

E. Data focus ( pemeriksaan fisik head to toe)

Kepala : simetris, racon eyes ( - ) tidak ada jejas
Leher : simetris, Bettle sign ( - ) tidak ada jejas
Thorax : simetris, tidak ada tanda2 trauma
Abdomen : normal, tympani , tidak ada nyeri tekan
Pelvic : simetris tidak ada kelainan

4 4
Extermitas atas bawah : 1 1

Neurosensori : - Babinski
-Px tidak merasakan rangsangan yang diberikan di telapak kaki

B. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI

1. Tentukan Prioritas : P1
2. Tindakan Keperawatan
- TTV : TD : 114/69 mmhg SPO2 : 100% dengan Nasal Canul ( 2 Lpm )
Nadi : 98 x/mnit Suhu : 34.0C RR : 20x/mnit
- Oksigenasi : nasal kanul 3Lpm
- memasang cervical collar
- Imobilisasi menggunakan stretcher
3.Tindakan dan terapi Medis
-Inj Ketorolac
- inf RL 500ml
-Drip neuro sanbe
4. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium :
-HGB : 11,7
-Leukosit : 8200
-Trombosit : 301.000
Radiologi :
EKG : Sinus Rythem
Foto Thorax PA : dalam batas Normal
C. EVALUSI
Airway : Snoring ( - ) Gurgling ( - ) Darah ( - ) Sekret ( - ) Stridor ( - ) Terpasang
Cervical collar
Breathing : RR : 20x/mnit Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Nasal canul ( + ) 3 Lpm SPO2 : 98%
Circulation : HR : 98x/mnit TD 114/78mmhg
-Akral Dingin (+)
-Produksi Urin 2000cc dengan dower cathether
Disability : Pupil simetris isokor, refleks cahaya ( + ) GCS 456
Kesadaran Composmentis, KU lemah, Extermitas Tonus Otot 4 4
1 1
Exposure : Tidak terdapat tanda – tanda Jejas di bagian tubuh Px.
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. J

UMUR : 58 Thn
NO.REGISTER : 123xxxxx
DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN
PENYEBAB

DS : Gangguan Mobilitas Pasca KLL tunggal

Px mengatakan tidak Fisik berhubungan
bisa menggerakan dengan cidera spinal
/merasakan kakinya chord Trauma Benda tumpul
DO :
- KU lemah
- Kesadaran
Composmentis Cidera Spinal Chord
- GCS: 456
- TTD :
TD :114/78 mmhg
N : 98x/mnit
RR : 20x/mnit
S:34.0
SPO2 : 98% dengan
nasal canul 3Lpm
Extermitas tonus otot : 4 4
1 1
Neurosensori : Babinski
(-)

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

 BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

NAMA PASIEN : Tn.J

UMUR :58thn
NO REGISTER : 123xxxxx
NO TGL. DIAGNOSA KEPERAWATN TGL. TANDA
MUNCUL TERATAS TANGAN
I

Gangguan mobilitas fisik

1. 2-2-2021 berhubungan dengan cidera - -
spinal chord

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : TN J
UMUR : 58 thn
NO REGISTER : 123xxxxx
TGL NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI TTD.
. KEPERAWATAN KRITERIA (NIC) RASIONAL
DX HASIL(NOC)
.
2-2- 1 Gangguan Setelah dilakukan - Monitor Vital sign -Monitor ttv untuk
202 mobilitas fisik Tindakan keperawatan - kaji kemampuan px mengetahui kondisi
1 berhubungan selama 8 jam gangguan tentang mobilisasi px stelah/sebelum
dengan cidera mobilitas fisik -berikan alat bantu dilakukanya
spinal chord membaik dengan jika px memerlukan intervensi
kriteria hasil : -ajarkan px merubah -mengkaji
- aktivitas fisik px posisi dan berikan kemampuan
meningkat bantuan jika mobilisasi untuk
- mengerti tujuan dari diperlukan mengetahui
peningkatan mobilitas porsi/kebutuhan
mobilisasi px
-memebrikan alat
bantu agar px dapat
melakukan mobilisasi
secara mandiri
-mengajarkan px
merubah posisi
bertujuan tidak
terjadi decubitus, dan
melatih otot .
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. J

UMUR : 58 thn
No.REGISTER : 123XXXX
NO. TGL. JAM TINDAKAN TTD
DX
1. 2-2- 12.00 -Monitor Vital sign
2021 TD : 120/80mmhg
RR:23x/mnit
N:112x/mnit
SPO2 : 97% nasal canul 3 lpm
S:35.6
-Berikan Alat bantu
Stretcher (+)
-Mengajarkan px cara merubah posisi dan
memberi bantuan
ROM pasif / aktif (+)
Miring kiri / miring kanan (+)
-Mengkaji kemampuan px tentang mobilisasi
4 4
1 1
 EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

NAMA PASIEN : Tn.J

UMUR : 58thn
NO.REGISTER : 123XXXX
NO DX.Keperawatan TANGGAL
. 2-2-2021 jam 14.00
1. Gangguan S : Px mengatakan masi tidak bisa
mobilitas fisik merasakan/menggerakan kaki
berhubungan
dengan cidera O : - KU Lemah
4 4
spinal chord - Extermitas tonus otot
1 1 - Kes.Composmentis
- Stretcher ( + )
- Bedrest ( + )
- Neurosensori Babinski ( + )
- TTV : TD : 118/90mmhg
RR:22x/mnit
N:102x/mnit
SPO2 : 99% nasal canul 3 lpm
S:35.5
A : - Gangguan mobilitas fisik
P : - Gangguan mobilitas fisik membaik