ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DI RUANG ICCU
RSUD DR.MOH SALEH KOTA PROBOLINGGO
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ACUTE LUNG OEDEMA

OLEH :
BILLIAM NASTA K
P17221174072

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN LAWANG
2021
PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS
Pengkajian diambil tanggal : 8-2-2021 Jam : 19.00
Tanggal Masuk : 8-2-2021 REG : 123XXXX
Ruangan : ICCU
Diagnosa masuk : Acute Lung Oedema ( ALO )
I. IDENTITAS
1. Nama : Ny.S
2. Umur : 21thn
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Muslim
5. Suku/Bangsa : Madura
6. Bahasa : Indonesia / Madura
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
9 Alamat/No.Telp : Probolinggo
10. Penanggung jawab : Tn.S
II. RIWAYAT SEBELUM SAKIT
1. Penyakit berat yang pernah diderita : Kardiomiopati
2. Obat – obatan yang biasa dikonsmsi : obat2an yang biasa dibeli do toko
3. Kebiasaan berobat : berobat di pengobatan alternatif
4. Alergi obat /makanan : tidak ada alergi makanan/ obat
5 Alat bantu yang digunakan : tidak menggunakan alat bantu
III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1.Keluhan Utama : Sesak nafas
2.Tanggal mulai sakit : 8-2-2021
3.Proses terjadinya sakit : ( Tiba – Tiba )
Px. Mengatakan setelah mencuci baju px merasakan
kelelahan dan sesak nafas yang hebat sehingga px
muntah2 1x dan langsung dibawa ke rs
4. Upaya yang telah dilakukan : px meminum obat yang dibeli di toko
5. Tanda – Tanda Vital : TD : 119/85 S:36.2 N:122x/mnit RR: 28x/mnit
 SPO2 : 97% dengan NRBM 10 lpm
IV RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga
Anggota keluarga tidak pernah menderita penyakit keturunan
2. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga
Anggota keluarga tidak sedang menderita penyakit
V.PENGKAJIAN SISTEM
1. Sistem pernafasan ( B1 = Breathing )
DS : px mengatakan sesak nafas
DO : - Suara nafas : ronki
-RR 28x/mnit
-SPO2 : 98% Dengan NRBM 10 lpm
- irama nafas : ireguler
2. Sistem kardiovaskuler (B2 = Blood )
DS : px mengatakan pernah menderita jantung lemah ( kardiomiopati)
DO: - Nadi : 107x/mnit Akral dingin ( + )
- TD 120/90 mmhg EKG : Sinus takikardi
- CRT < 2dtk
3. Sistem Neurologi ( B3 = Brain )
DS : -
DO: - GCS E 4 V 5 M 6
- Kesadaran : composmentis
- refleks cahaya ( + )
- Pupil : isokor
4. Sistem perkemihan ( B4 = Bladder )
DS : -
DO : - Terpasang dower catheter , urin terisi 500 cc / 3 jam
- urin berwarna kuning
- tidak ada sumbatan/ gangguan dalam system perkemihan
5. Sistem Pencernaan ( B5 = Bowel )
 DS : - px mengatakn tidak ada masalah pada nafsu makan sebelum masuk rumah sakit
DO :- mukosa bibir kering
-Nafsu makan : menurun
- Mual ( - )
- Muntah ( - )
- Makan : px hanya habis 4 sendok dari 1 porsi makanya
6 . system musculoskeletal ( bone )
DS : -
DO : - kekuatan tonus otot 4 4
4 4
- nyeri tekan ( - )
- edema pada extermitas ( - )
7. Pola istirahat
DS ; px mengatakna istirahat teratur saat dirumah
DO : KU lemah/lemas , px bedrest , posisi semifowler ( + )
9. Pola personal hygiene
DS : px mengatakan bahwa dirumah mandi 2x/hari pagi jam 06.00, sore 05.00
DO: px terlihat bersih, px tyerlihat rapi, tidak ada kelainan pada kulit,
- px diseka pagi dan sore
VI. PSIKOSOSIAL
1. Sosial / interaksi : px dapat berinteraksi/bersosialisasi dengan baik
2. Konsep Diri : smrs : px memenuhi kewajibanya sebaigai ibu rumah tangga
Mrs : px bedrest .
3. Spiritualis : smrs : px rajin beribadah
Mrs : px terkendala dalam beribadah
VII TINDAKAN MEDIS DAN OBAT – OBATAN YANGD DIBERIKAN
1. Hydromal 7 tpm
2. Pantoprazol 2x4 mg
3. Furosemid 20mg (5mg/jam/Syringpump)
4. NTG 5mg/jam/Syringpump
5. Atovastatin 0,0,20mg
 6. Alprazolam 0.0.0,5mg
RADIOLOGI
Hasil Bacaan EKG : Sinus tachycardia with short PR
Hasil Bacaan Thorax AP : Kardiomegali + Edema paru
LABORATORIUM
JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN
SGOT 42 <31U/I
SGPT 38 <31U/I
BUN 172 10-20mg/dl
CREATININ 0,8 0,5-1,7mg/dl
CALSIUM 1,3 1,12-1,32mmol/L
CLORIDA 109,2 96,0-206,0mmol/L
KALIUM 4,5 36-5,5mmol/L
NATRIUM 137,5 135-155mmol/L
HEMOGLOBIN 15,5 L:13-18 P:12-16g/dl
LEUKOSIT 8010 4000-11000/cmm
TROMBOSIT 335000 150000-450000/cmm

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : NY S
UMUR : 21 Thn
NO.REGISTER : 123xxxxx
DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN
PENYEBAB

DS : Ketidak efektifan pola Riwayat kardiogenik

Px mengatakan sesak nafas
nafas sehabis mencuci
DO : Akumulasi cairan
- KU lemah berlebih
- Kesadaran
Composmentis
- GCS: 456
- TTD : Cardiac output menurun
TD :119/78 mmhg
N : 122x/mnit
RR : 28x/mnit Oksigenasi menurun
S:36.0
SPO2 : 98% dengan
NRBM 10 lpm Kelelahan
Suara nafas : ronki +/+
Irama pernafasan :
ireguler
Hasil foto thorax :
kardiomegali + edema
paru.

DS: px mengatakan Intoleransi aktivitas Riwayat kardiogenik

lemas/Lelah
DO : KU lemah
- Beadrest (+) Akumulasi cairan
- Makan habis 4 berlebih
sendok
- TD : 120/80
- S:36 Cardiac output menurun
- Nadi : 120x/mnit
- Px diseka pagi
dan sore Oksigenasi menurun

Kelelahan

DS : px mengatakan Resiko penurunan curah Riwayat kardiogenik

lemas/Lelah jantung
DO: - KU lemah
- Thorax PA kardio Gagal jantung kiri
megali + edema
paru
- Crt <2dtk Perubahan irama jantung
- N 122x/mnit
- Akral dingin (+)
- Ekg : sinus
tachycardi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

 BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

NAMA PASIEN : Ny . S
UMUR :21thn
NO REGISTER : 123xxxxx
NO TGL. DIAGNOSA KEPERAWATN TGL. TANDA
MUNCUL TERATAS TANGAN
I

Ketidak efektifan pola nafas

1. 8-2-2021 berhubungan dengan kelelahn - -

2. 8-2-2021 Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan kelelahan - -

3. 8-2-2021 Penurunan curah jantung

berhubungan dengan perubahan - -
irama jantung

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn J
UMUR : 21 thn
NO REGISTER : 123xxxxx
TGL NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI TTD.
. KEPERAWATAN KRITERIA (NIC) RASIONAL
DX HASIL(NOC)
.
8- 2- 1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan -Pemantauan respirasi -pemantauan
2021 efektif Tindakan keperawatan -manajmen jalan respirasi bertujuan
berhubungan selama 8 jam pola nafas nafas agar respirasi pasien
dengan kelelahan membaik dengan -mopnitor dapat terjaga
kriteria hasil : frekuensi,irama nafas -manajmen jalan
-dipsneau menurun -monitor saturasi nafas bertujuan
- ventilasi semenin oksigen membantu membuka
 meningkat -kolaborasi pemberian jalan nafas px
- kapasitas vital obat -memonitor frekuinsi
meningkat irama nafas bertujuan
-frekuensi nafas untuk mengetahui
membaik seberapa berat
gangguan pernafasan
px

8-2- 2 Intoleransi Setelah dilakukan -pemantauan tanda2 -pemantauaan tanda2

2021 aktivitas tidakan keperawatan vital vital bertujuan
berhubungan selama 8 jam toleransi -fasilitasi duduk di mengetahui keadaan
dengan kelelahan aktivitas meningkat sisi tempat tidur pasien setiap waktu
dengan kriteria hasil : -berikan aktivitas -fasilitas tempat
-Saturasi oksigen distraksi yang duduk di samping
meningkat menenangkan bed px agar px dapat
-keluhan Lelah -lakukan Latihan berlatih aktivitas
menurun rentang gerak kecil
-dyspnea saat aktivitas pasif/aktif
menurun
-tekanan darah
membaik

8-2- 3. Resiko penurunan Setelah dilakukan -monitor tekanan -memonitor tekanan

2021 curah jantung Tindakan keperawatan darah darah bertujuan agar
berhubungan selama 8 jam ,curah -monitor ekg mengetahui keadaan
dengan perubahan jantung meningkat -posisikan semifowler px sewaktu2
irama jantung dengan krriteria hasil : atau degan posisi -meposisikan
-tekanan darah nyaman semifowler untuk
membaik -berikan oksigenasi memberi kenyaman
-crt membaik sesuai kebutuhan pada px
-edema menurun -kolaborasi pemberian -memberikan
obat/antianginal jika oksigenasi agar kadar
perlu oksigen dalam perifer
px meningkat
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.S

UMUR : 21 thn
No.REGISTER : 123XXXX
NO. TGL. JAM TINDAKAN TTD
DX
1. 2-2- 19.45 -memberikan posisi semifowler
2021 Semi fowler (+)
-memberikan oksigenasi
Ogsigenasi dengan NRBM 10 lpm
-Monitor pola nafas
Dyspnue (+)
RR 27x/mnit
SPO2: 98 %
-Kolaborasi pemberian obat
Hydromel 7tpm
Furosemide 5mg/jam/syringpump
Pantoprazole 40mg
-Pemantauan TTV
TD : 120/80mmhg
N:81x/mnit
S:36,8
-Monitor EKG
Hasil bacaan sinus tachycardi

EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

NAMA PASIEN : Tn.J

UMUR : 58thn
NO.REGISTER : 123XXXX
NO DX.Keperawatan TANGGAL
. 8-2-2021 jam 19.50
1. Pola nafas tidak S : Px mengatakan sesak mulai berkurang,masi lemas
efektif badan masi terasah Lelah.

2 Intoleransi O : - KU Lemah
aktivitas - Kes.Composmentis
- Bedrest ( + )
3 Resiko penurnan - TTV : TD : 118/90mmhg
curah jantung RR:26x/mnit
N:102x/mnit
SPO2 : 99% NRBM 10 lpm
S:35.5
- Suara nafas : ronki +/+
- Irama nafas : ireguler
- Semifowler ( + )
- Makan ( + ) hanya habis 4 sendok
- Thorax AP : kardio megali + edema paru
- Ekg : sinus Tachycardia
- Akral dingin ( - )\
- Crt < 2dtk
A:- pola nafas tidak efektif
- Intoleransi aktivitas
- Resiko penurunan curah jantung
P:- pola nafas membaik
- Intoleransi aktivitas membaik
- Resiko penurunan curah jantung menurun