Anda di halaman 1dari 9

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Nyeri

Keperawatan bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan


kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu pelayanan optimal. Dengan
mengguankan proses keperawatan dapat terhindar dari tindakan keperawatan yang
bersifat rutin, intuisi tidak unik bagi individu klien. Hubungan saling percaya antara
perawat dan klien merupakan dasar utama dalam melakukan asuhan keperawatan
pada klien dengan gangguan nyeri. Hal ini penting karena peran perawat dalam
asuhan keperawatan nyeri adalah membantu klien untuk dapat menyelesaikan
masalah sesuai dengan kemampuan yang dimiliki. Proses keperawatan terdiri atas 5
langkah yang sistematis yang dijabarkan sebagai berikut :
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian
merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan individu (Nursalam, 2001).
Adapun data-data pengkajian pada pasien masalah pemenuhan kebutuhan
mobilitas dan imobilitas adalah sebagai berikut:
a. Identitas
b. Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan pasien pada saat pengkajian.
c. Riwayat Keperawatan Sekarang
d. Riwayat Keperawatan Dahulu
e. Genogram
f. Kebiasaan sehari-hari
- Biologis
1. Pola makan
2. Pola minum
3. Pola tidur
4. Pola eliminasi (BAB/BAK)
5. Aktivitas sehari-hari
Aktivitas (ADL) 0 1 2 3 4
Makan
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi ditempat tidur
Mobilisasi berpindah
Berias
ROM
Keterangan :
0 : mandiri
1 : membutuhkan alat bantu
2 : membutuhkan pengawasan orang
3 : membutuhkan bantuan orang lain
4 : ketergantungan total

6. Rekreasi
7. Indeks KATZ :
Indek Keterangan
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
C Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu

G Ketergantungan untuk enam fungsi tersebut


Lain - Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasi sebagai C, D, E, F dan G

- Psikologis
1. Mental (SPMQ/MMSE)
Short Portabel Mental Status Questionaire (SPMSQ)
Skore
+ -
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang ini?
3. Apa nama tempat ini?
4. Berapa nomer telepon anda?
4a. Dimana alamat anda? Tanyakan hanya klien tidak mempunyai
telepon
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden indonesia sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dam tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total
Penilaian SPMSQ :
 Kesalahan 8-10 fungsi intelektual berat
 Kesalahan 5-7 fungsi intelektual sedang
 Kesalahan 3-4 fungsi intelektual ringan
 Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
 Penilaian skor klien 8 = fungsi intelektual berat
Depresi (Beek/Yesavage)
Penilaian dengan menggunakan skala Depresi Beck
No Uraian Depresi Beck Skore
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu tidak

2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan


1 Saya merasa terkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pasimis atau kecil hati tentang masa depan
C.Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagi seseorang (orang tua,

2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang
baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri
sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri

H. Menarik Diri dari Sosial


3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minta pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanet dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan

1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu


0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Penilaian
 0-4 = depresi tidak ada atau minimal
 5-7 = depresi ringan
 8-15 = depresi sedang
 >15 = depresi berat

2. Keadaan emosi
3. Konsep diri
 Identitas diri
 Gambaran diri
 Ideal diri
 Peran diri
 Harga diri
4. APGAR Keluarga
APGAR Keluarga
Fungsi Uraian Skore
Saya puas bahwa dapat kembali pada keluarga saya untuk
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah
Hubungan dengan saya
Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan

Pertumbuhan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau


arah
Sayabaru.
puas dengan cara keluarga saya mengespresikan
afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya, seperti
Afeksi marah, sedih atau mencintai.
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
Pemecahan menyediakan waktu bersama-sama

Keterangan :
Skor 2 jika selalu
Skor 1 jika kadang-kadang
Skor 0 jika hampir tidak pernah
- Sosial
1. Dukungan keluarga
2. Hubungan dengan keluarga
3. Hubungan dengan orang lain
- Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah
2. Keyakinan tentang kesehatan
- Pemeriksaan fisik
Head to toe
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan Menurut Carpenito (2000), diagnosa keperawatan
adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau
resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara
akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memeberikan intervensi secara pasti
untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan
mengubah.
NANDA mendefinisikan diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik
tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan
aktual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai
tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenagan perawat.
Adapun beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien
dengan gangguan rasa nyaman nyeri, yaitu :
a. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera ; distensi jaringan oleh akumulasi
cairan/ proses inflamasi, destruksi sendi.
b. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan muskuluskeletal
c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi, dan kesalahan
interprestasi informasi.

3. Perencanaan
a. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera ; distensi jaringan oleh akumulasi
cairan/ proses inflamasi, destruksi sendi.
Tujuan : nyeri pasien berkurang
Kriteria hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri
2. Melaporkan bahwa nyer berkurang
3. Pasien tampak rileks
Rencana Keperawatan.
No Intervensi Rasional
1 Kaji keluhan nyeri, cata Membantu dalam menentukan kebutuhan
lokasi dan intensitas (skala manajemen nyeri dan keefektifan program.
0 – 10)
2 Dorong penggunaan teknik Meningkatkan relaksasi, memberikan rasa
manajemen nyeri control, dan meningkatkan kemampuan
(distraksi-relaksasi) koping.

3 Dorong untuk sering Mencegah terjadinya kelelahan umum dan


mengubah posisi, hindari kekauan sendi.
gerakan yang menyentak.
4 Kolaborasi dalam Analgesic dapat mengurangi rasa nyeri
pemberian obat analgesik yang dirasakan pasien.

b. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan muskuluskeletal


Tujuan : Perawatan diri tepenuhi
Kriteria Hasil :
1. Melaksanakan aktivitas perawatan diri pada tingkat yang konsisten
dengan kemampuan individual.
2. Mendemonstrasikan perubahanan teknik / gaya hidup untuk memenuhi
kebutuhan perawatan diri.
3. Mengidentifikasi sumber-sumber pribadi/ komunitas yang dapat
memenuhi kebutuhan diri.
Rencana Keperawatan
No Intervensi Rasional
1. Kaji hambatan terhadap Menyiapkan untuk meningkatkan
partisipasi dalam kemandirian yang akan meningkatkan harga
perawatan diri berpakaian, diri.
mandi, eliminasi, makan.
2. Pertahankan mobilisasi, Mendukung kemandirian fisik/ emosional.
control terhadap nyeri dan
program latihan.
3. Konsul dengan ahli terapi Berguna untuk menentukan alat bantu untuk
okupasi. memenuhi kebutuhan individual.

c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi, dan kesalahan


interprestasi informasi.
Tujuan : pasien mengerti tentang penyakitnya
Kriteria Hasil :
1. Menunjukan pemahaman tentang tentang kondisi/ prognosis perawatan.
2. Mengembangkan rencana untuk perawatan diri, termasuk modifikasi gaya
hidup yang konsisten dengan mobilitas dan atau pembatasan aktivitas.
Rencana Keperawatan
No intervensi Rasional
1. Kaji pengetahuan klien Menentukan sejauh mana pemahaman klien
tentang penyakitnya. tentang penyakitnya.

2. Motivasi klien untuk Memacu klien untuk meningkatkan


mengikuti senam lansia. kesehatannya, mengurangi kekakuan sendi.

3. Ajarkan klien tentang diet Mencegah kekambuhan radang sendi.


untuk mengurangi
peradangan sendi.
4. Anjurkan untuk tidak Mencegah nyeri pada sendi, mencegah
mandi di malam hari. peradangan sendi.

4. Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan
ditujukan pada nursing order untuk membantu klien mencapai tujuan yang
diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk
memodifikasi faktor-faktor yang mempengaaruhi masalah kesehatan pasien.
Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang
telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. Perencanaan tindakan keperawatan
akan dapat dilaksanakan dengan baik jika klien mempunyai keinginan untuk
berpartisipasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan (Nursalam, 2001).

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, meskipun evaluasi
diletakkan pada akhir proses keperawatan, evaluasi merupakan bagian integral
pada setiap tahap proses keperawatan. Pengumpulan data perlu direvisi untuk
menentukan apakah informasi yang telah dikumpulkan sudah mencukupi dan
apakah prilaku yang diobservasi telah sesuai. Diagnosa juga perlu di evaluasi
dalam hal keakuratan dan kelengkapannya. Tujuan dan intervensi dievaluasi adalah
untuk menentukan apakah tujuan tersebut dicapai secara efektif (Nursalam,2001).
Evaluasi diklasifikasikan menjadi 2 yaitu:
a. Evaluasi formatif (proses)
Fokus pada evaluasi proses (formatif) adalah aktivitas dari proses
keperawatan dan hasil kwalitas palayanan asuhan keperawatan . evaluasi
proses harus dilaksan akan segera setelah perencanaan keperawatan
diimplementasikan untuk membantu menilai efektivitas intervensi tersebut.
Evaluasi proses harus terus menerus dilaksanakan hingga tujuan yang telah
ditentukan tercapai. Metode pengumpulan data dalam evaluasi proses
terdiri atasan alisis rencana asuhan keparawatan, pertemuan kelompok,
wawancara, observasi klien, dan menggunakan form evaluasi. Ditulis pada
catatan perawatan.
b. Evaluasi sumatif (hasil)
Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status
kesehatan sesuai waktu pada tujuan. Ditulis pada catatan perkembangan.
Focus evaluasi hasil (sumatif) adalah perubahan perilaku atau status
kesehatan klien pada akhir asuhan keperawatan. Tipe evaluasi ini
dilaksanakan pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna.