RENCANA

 SURVEI  AKREDITASI  PUSKESMAS  

 
PUSKESMAS     :  
Alamat     :  
Telpon       :  
Contact  Person   :  
 
A   Tujuan  Survei    
 
B   Lingkup  survei    
 
C   Standar/Kriteria    
yang  digunakan    
D   Metoda  survei    
 
E   Lokasi  Survei    
 
F   Waktu    
G   Tim  Survei   Nama   Tugas  dan  tanggung  
jawab  
  1.  Ketua      
  2.  Anggota      
H   Jadual  survey   terlampir  
J   Risiko  yang  mungkin   Risiko   Upaya  meminimalkan  
dihadapi  
       
       
K   Persiapan  logistik    
dan  sumber  daya    
yang  dibutuhkan    
L   Form-­‐form,  daftar    
pertanyaan,  dan  
perlengkapan  lain  
yang  perlu  disiapkan