BAB 3

LAPORAN KASUS

Pengkajian keperawatan

RSUP H. Adam Malik Dx. Medis : Efusi Pleura

I. IDENTITAS
A. Anak B. Orang Tua
Nama : An. F Nama Ayah : Tn.M
Umur :5 Tahun Nama Ibu : Ny.F
Jenis kelamin :Laki- Laki Pekerjaan Ayah/Ibu : wiraswasta
Pendidikan : Agama Ayah/Ibu :Islam
Alamat :jl Gedung Arca Gg jawa Suku/Bangsa : Jawa /IND

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Nyeri Dada dan Sesak
2. Riwayat Penyakit Saat Ini : An.F datang ke poli klinik umum
RSUPHAM, saat datang klien batuk, sesak nafas, nyeri dada, rasa berat
pada dada, berat badan menurun. Saat dikaji oleh perawat, klien mengeluh
nyeri bagian dada dengan skala nyeri 5 ( skala 0-10), nyeri seperti
tertindih beban yang berat , nyeri bertambah saat beraktifitas berat dan
berkurang saat beristirahat
3. Penyakit yang Pernah Diderita :
(  ) Demam ( ) Batuk
( ) Kejang ( ) Lain – lain
4. Operasi :( ) Ya (  ) Tidak
5. Alergi :( ) Makanan ( ) Debu ( ) Obat
6. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

45
 46

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda – tanda Vital
BP :110 / 70 mmHg BB lahir : 3200 gr
0
T : 37 C panjang lahir : 47 cm
HR : 102 X/mnt lingkar kepala : 33.5 cm
X
RR : 36 /mnt lingkar dada : 32.5 cm
BB. : 15 Kg
b. Pernapasan
Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak Teratur
Jenis : ( ) Dipsnea ( ) Kusmaul
( ) Chyene Stoke
( ) Lain – lain..............
Suara Napas : ( ) Vesikuler ( ) Stridor
( ) Wheezing ( ) Ronchi
Sesak Napas : ( ) Ya, 30x/mnt ( ) Tidak
Batuk : ( ) Ya, unproduktif ( ) Tidak
c. Kardiovaskuler
Irama Jantung: ( ) Reguler ( ) Irreguler
( ) S1 S2 tunggal
Nyeri Dada : ( ) Ya ( ) Tidak
Bunyi Jantung : ( ) Normal ( ) Murmur
Clubbing Finger : ( ) Ada ( ) Tidak
CRT : ( ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Akral : ( ) Hangat ( ) Panas
( ) Dingin Kering
( ) Dingin Basah
d. Persyarafan
Kesadaran : ( ) CM ( ) Apatis
( ) Somnolent
 47

Reflex Fisiologis : baik

Kejang : ( ) Ada (  ) Tidak
Jenis ( ) Tonik
( ) Klonik
Brudzinsky : ( ) Ada ( ) Tidak
Kaku Kuduk : ( ) Ada ( ) Tidak
Istirahat Tidur : Siang........ Jam Malam....... Jam
e. Genitourinaria
Bentuk Alat Kelamin : ( ) Normal ( ) Tidak
Uretra : ( ) Normal ( ) Hipospadia
( ) Epispadia
Kebersihan Alat Kelamin : ( ) Bersih ( ) Tidak
X
Frekuensi Berkemih : /hr Warna Bau.......
ml
Produksi Urine : /hr
Masalah Eliminasi Urine (BAK) :
( ) Normal ( ) Dysuria ( ) Oliguria
( ) Poliuria ( ) Inkontinensia
( ) Retensio
Menggunakan Kateter : ( ) Ya ( ) Tidak
f. Pencernaan
Mukosa Mulut : ( ) Lembab ( ) Kering
( ) Stomatitis
Lidah : ( ) Hiperemik ( ) Kotor
Tenggorokan : ( ) Kemerahan ( ) Sakit Nelan
Abdomen : ( ) Mual ( ) Muntah
( ) Nyeri ( ) Normal
( ) Tegang ( ) Kembung
Lain – lain ...............
Masalah Eliminasi Alvi (BAB) :
( ) Konstipasi ( ) Obstipasi ( ) Diare
 48

( ) Normal ( ) Skibala
( ) Feses Berdarah/Lendir
Bising Usus : ( ) Normal ( ) meningkat
( ) Menurun
Pemakaian Obat Pencahar : ( ) Ya ( ) Tidak
Lain – lain : ..........................
g. Muskuloskeletal dan Integumen
Kemampuan Pergerakan Sendi Tangan/Tungkai (ROM)
( ) Bebas ( ) Terbatas
Kekuatan Otot : 5 5
5 5
Fraktur : ( ) Ya, Lokasi.........
Kulit : () Ikterus ( ) Sianosis
( ) Luka ( ) Iritasi/lecet
( ) Hiperpigmentasi
Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin
( ) Panas ( ) Kering
( ) Lembab ( ) Basah
Lain – lain .............................
IV. RIWAYAT NUTRISI
a. Nafsu Makan : ( ) Baik ( ) Tidak
( ) Mual ( )Muntah
b. Pola Makan : ( ) 2x/hr ( ) 3x/hr
( ) >3x/hr
c. Minuman :
d. Pantang Makan :
e. Menu Makanan yang Disukai :
V. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
a. BB saat ini : 15 kg TB : 10 cm LK : 48 cm
LD :68 cm LLA : cm
 49

b. BB Lahir : 3200 gram BB Sebelum Sakit : 16 kg

c. Panjang Lahir :47 cm BB sekarang : 15kg
d. Riwayat Persalinan : Klinik Oleh : Bidan
e. Tahap Perkembangan : ( ) 0 – 1 Tahun ( ) 1 – 3 Ttahun
( ) 3 – 5 Tahun
f. Pertumbuhan Gigi : ( ) Ada ( ) Tidak ada
g. Keterampilan Saat Ini
( ) Telentang ( ) Berdiri ( ) Tidur miring
( ) Tengkurap ( ) Berjalan ( ) duduk
( ) Berbicara ( ) Mengangkat suku kata
( ) Bermain ( ) Mengangkat Kepala
( ) mengontrol Eliminasi ( ) bergaul dengan teman
h. Pengkajian Perkembangan (DDST)...............
Lain – lain .....................
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
a. Dampak Hospitalisasi Anak :
( ) Trauma ( ) Perpisahan dengan orangtua
( ) Lingkungan baru ( ) Lain – lain ..........
b. Dampak Hospitalisasi bagi Orangtua :
( ) Peran baru ( ) Ketidaktahuan orangtua
( ) Lingkungan baru ( ) Finansial/biaya
( ) Lain – lain
VII.IMUNISASI
a. Lengkap

Imunisasi Umur Tanggal diberikan reaksi

BCG ± 1 bulan Demam
DPT-Hb1-3 Tidak ingat
Tidak Ingat
Polio 1-4 Tidak ingat
Hb 0 Tidak ingat

Jelaskan : Reaksi antigen dari imunisasi dengan antibody tubuh anak

 50

VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

a. Diagnosa Medis : Efusi Pleura
b. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
1. Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

30-10 - 2019 Hb 13,7 g/dl 13.5 – 19.5
Ht 31.4 % 44.0 – 64.0
Trombosit 523.000 181.000-521.000
Leukosit 11,350 4,500-13,500
2. Pemeriksaan Radiologi
Hasil : Efusi Pleura kiri massif yang mengakibatkan atelektasis paru
kiri
IX. PENATALAKSANAAN/TERAPI

No Nama Obat Dosis Manfaat (+) dan efek samping (-)

.
1. Asering 30 gtt/mnt mikro Manfaat : Mengembalikan
keseimbangan elektrolit pada
dehidrasi
Efek samping : Panas.Infeksi pada
tempat penyuntikan, thrombosi
vena atau flebitis yang meluas
dari tempat penyuntikan,
ekstravasasi.

Manfaat : infeksi gram positif dan

2. Ceftriaxone 200 mg/12 jam negative pada saluran pernapasan,
saluran kemih, infeksi gonoreal,
septisemia, infeksi tulang dan
jaringan, infeksi kulit.
Efek Samping : Gangguan saluran
cerna, reaksi hipersensitif, sakit
kepala, peningkatan BUN, SGOT,
SGPT, nyeri pada tempat injeksi,
anafilaksis, tromboplebitis.

Manfaat : Nyeri berat terkait

 51

3. Norages 100 mg/8 jam dengan sakit kepala, sakit gigi,

pasca kecelakaan pasca operasi,
nyeri akut dam kronik akibat
kejang otot.
Efek Samping : Denyut nadi cepat
dan perasaan dingin pada tangan
dan kaki. Jarang anafilaksis dan
gejala mukosa, dipsnea.
Angioderma parah,
bronkospasme, aritmia jantung,
penurunan tekanan darah, dan
syok sirkulasi. Jarang ruam
sebagai sindrom steven jhonson
atau sindrom lyell. Sangat jarang
leukopenia, agranulositosis,
oliguria, anuria atau proteinuria.
Rasa sakit atau reaksi local pada
tempat penyuntikan, flebitis, urin
berwarna merah.

5 Dexametason 0.5 cc/8 jam Manfaat : imunosupresan/anti

alergi, anti inflamasi, gangguan
kolagen, alergi dan inflamasi pada
mata, rematik, asma bronchial,
radang/alergi pada kulit,
gangguan pernapasan dan saluran
penceranaan.
Efek Samping : Jangka Panjang :
Tukak lambung, hipoglikemia,
atrofi kulit, lemah otot, menstruasi
tidak teratur, sakit kepala.
 52

Analisa Data

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. Ds : Os mengatakan Tekana kapiler paru Ketidak
sesak nafas, batuk, meningkat efektifan
dan terasa nyeri pada bersihan
dada. Tekanan hidrostatik jalan nafas
Do : akral hangat
Transudasi
T : 37 0C
N : 102 x/i
Efusi Pleura
P : 36x/i
Hasil photo thorax:
Penumpukan cairan paru
Efusi Pleura kiri
massif
Ekspansi paru menurun
yangmengakibatkan
atelektasis paru kiri Sesak nafas

Ketridak efektifan
bersihan jalan nafas

2. Ds : Os mengatakan Nyeri
Kongesti pada pembuluh
nyeri pada dada dan
limfe
nyeri bertambah saat
melakukan aktivitas
penumpukan cairan pada
Do :An. F terlihat
rongga pleura
meringis, saat dikajui
skala nyeri 5
resiko tinggi terhadap
T : 37 0C
tindakam drainase
N : 102 x/i
P : 36x/i
Nyeri
 53

3. Ds : Os tidak nafsu Peradangan pleura Gangguan

makan dan selalu Nutrisi
tidak habis setiap 1 Cairan protein dan getah kurang
porsi yang di berikan bening masuk ke rongga dari
Do : pleura kebutuhan
Keadaan pasien Mual, muntah tubuh
lemas,
Nafsu makan menurun
IVFD : terpasang
Asering 30 gtt/mnt
T : 37 0C
Gangguan Nutrisi kurang
x
N : 102 /i
dari kebutuhan tubuh
x
P : 36 /i
BB sebelum sakit :
16 kg
BB sekarang : 15kg

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan menurunya

ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura
ditandai dengan Os terlihat sesak, batuk, : akral hangat T : 37 0CN : 102
x
/iP : 36x/i Hasil photo thorax:Efusi Pleura kiri massif yangmengakibatkan
atelektasis paru kiri
2. Nyeri berhubungan dengan inflamasi penyakit ditandai dengan skala
nyeri5 ditandai dengan pasien meringis
 54

3. Gangguan nutrisi berhubungan dengan asuapan yang kurang dan nafsu

makan yang menurun dikarenakan sesak nafas ditandai dengan penurunan
BB 1kg sebelum Os mengalami sakit.
 55

Rencana Asuhan Keperawatan

Tabel 8.Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

. (DO dan DS)

NOC NIC Aktivitas Keperawatan

1. Ketidak efektifan Status pernapasan : Manajaemen Jalan  Kaji keefektifan pemberian oksigen dan
bersihan jalan nafas kepatenan jalan napas : terapi lain
berhubungan dengan nafas: jalan napas memfasilitasi  Kaji frekuensi, kedalaman, dan upaya
menurunya ekspansi paru trakeobronkial kepatenan jalan pernapasan
sekunder terhadap terbuka dan bersih napas  Auskultasi bagian dada anterior dan posterior
penumpukan cairan untuk pertukaran gas untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan
dalam rongga pleura ventilasi dan adanya suara napas tambahan..
ditandai dengan Os Pendidikan untuk Pasien/Keluarga
terlihat sesak, batuk, :  Ajarkan pasien/keluarga tentang makna
0
akral hangat T : 37 C perubahana pada sputum, seperti warna
x
N : 102 /i karakter, jumlah, dan bau.
 56

P : 36x/i Aktivitas Kolaboratif

Hasil photo thorax:Efusi  Konsultasikan dengan dokter tentang
Pleura kiri massif kebutuhan untuk perkusi atau peralatan
yangmengakibatkan pendukung
atelektasis paru kiri Aktivitas Lain
 Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi
pengeluaran sekret.
 Anjurkan penggunaan spirometer insentif
 Informasikan kepada pasien sebelum
memulai prosedur, untuk menurunkan
kecemasan dan meningkatkan kontrol diri
 Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk
mengencerkan sekret.
2. Nyeri berhubungan Pengendalian nyeri : Manajemen Nyeri : Pengkajian
meringankan atau  Minta pasie untuk menilai nyeri atau
dengan inflamasi tindakan individu
mengurangi nyeri ketidaknyamanan pada skala 0 sampai 10
penyakit ditandai dengan untuk sampai pada ( 0= tidak ada nyeri atau ketidaknyamanan,
tingkat 10 = nyeri hebat ).
skala nyeri5 ditandai mengendalikan nyeri
kenyamanan yang  Kaji dampak agama, budaya, kepercayaan
dengan pasien meringis dapat diterima oleh dan lingkungan terhadap nyeri dan respon
pasien pasien
 Manajemen Nyeri (NIC)
 57

- Lakukan pengkajian nyeri yang

komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan, dan durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri dan faktor
presipitasinya.
- Observasi isyarat nonverbal
ketidaknyamanan, khususnya pada
mereka yang tidak mampu
berkomunikasi efektif.

Pendidikan untuk Pasien/Keluarga

 Instruksikan pasien untuk menginformasikan
kepada perawat jika peredaan nyeri tidak
dapat dicapai.
 Informasikan kepada pasien tentang prosedur
yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan
strageri koping yang disarankan

Aktivitas Kolaboratif
 Manajemen Nyeri ( NIC )
Gunakan tindakan pengendalian nyeri
sebelum nyeri menjadi lebih berat

3. Nutrisi kurang dari Status Gizi : Tingkat Pengelolaan Pengkajian

kebutuhan tubuh gizi yang tersedia Gangguan  Tentukan motivasi pasien untuk mengubah
 58

berhubungan dengan untuk memenuhi Makan : kebiasaan makan.

asupan yang kurang kebutuhan Pencegahan dan  Pantau nilai laboratorium khususnya
dan/atau pengeluaran metabolik. penanganan transferin, albumin, dan elektrolit.
yang berlebihan (mual, Status Gizi : Asupan pembatasan diet  Pengelolaan Nutrisi (NIC) :
muntah, dan tidak nafsu Makanan dan yang berat dan  Ketahui makanan kesukaan pasien .
makan). Cairan: Jumlah aktivitas  Tentukan kemampuan pasien untuk
makanan dan berlebih atau memenuhi kebutuhan nutrisi.
cairan yang makan dalam  Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada
dikonsumsi tubuh jumlah banyak catatan asupan.
selama waktu 24 dalam satu  Timbang pasien pada interval yang tepat.
jam. waktu dan Pendidikan untuk Pasien/Keluarga
Status Gizi : Nilai mencahar
 Ajarkan metode untuk perencanaan makan.
Gizi : makanan dan
 Ajarkan pasien/keluarga tentang makanan
Keadekuatan zat cairan.
yang bergizi dan tidak mahal.
gizi yang Pengelolaan Nutrisi
dikonsumsi : Bantuan atau  Pengelolaan Nutrisi (NIC) : berikan
tubuh. pemberian diet informasi yang tepat tentang kebutuhan
makanan dan nutrisi dan bagaimana memenuhinya.
cairan yang Aktivitas Kolaboratif
seimbang.  Diskusikan dengan ahli gizi dalam
Bantuan Menaikan menentukan protein untuk pasien dengan
Berat Badan : ketidakadekuatan asupan protein atau
Fasilitasi kehilangan protein.
pencapaian  Diskusikan dengan dokter kebutuhan
kenaikan berat stimulasi nafsu makan, makanan pelengkap,
badan. pemberian makanan melalui selang atau
nutrisi perenteral total agar asupan kalori
yang adekuat dapat dipertahankan.
 59

 Rujuk kedokter untuk menentukan penyebab

perubahan nutrisi.
 Rujuk ke program gizi di komunitas yang
tepat, jika pasien tidak dapat membeli atau
menyiapkan makanan yang adekuat.
 Pengelolaan Nutrisi (NIC) :
 Tentukan dengan menggunakan
kolaborasi bersama ahli gizi, secara tepat.
 Jumlah kalori dan jenis zat gizi yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi.
Aktivitas lain
 Buat perencanaan makan dengan pasien
untuk dimasukan kedalam jadwal makan,
lingkungan makan, kesukaan/ketidaksukaan
pasien dan suhu makanan.
 Dukungan anggota keluarga untuk membawa
makanan kesukaan pasien dari rumah.
 Bantu paien untuk menulis tujuan mingguan
yang realistis untuk aktivitas dan asupan
makanan.
 Anjurkan pasien untuk menampilkan tujuan
makan dan aktivitas pada lokasi yang terlihat
jelas dan kaji ulang perhari.
 Tawarkan makanan porsi besar disiang hari
ketika nafsu makan tinggi.
 Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
 60

untuk makan (misalnya pindahkan barang-

barang yang tidak enak dipandang/ekskresi).
 Hindari prosedur invasif sebelum makan.
 Bantu makan, sesuai dengan kebutuhan.
 Pengelolaan Nutrisi (NIC) :
 Anjurkan pasien untuk menggunakan gigi
palsu atau perawatan gigi.
 Berikan pasien minuman dan cemilan
bergizi, tinggi protein, tinggi kalori yang
siap dikonsumsi, bila memungkinkan.
 Ajarkan pasien bagaimana cara mencatat
makanan harian, bila diperlukan.

Hari Ke :1
No Diagnosa Keperawatan
1 Ketidak efektifan bersihan jalan
nafas berhubungan dengan
menurunya ekspansi paru
sekunder terhadap penumpukan
cairan dalam rongga pleura
ditandai dengan Os terlihat
sesak, batuk, : akral hangat T :
37 0CN : 102 x/iP : 36x/i Hasil
photo thorax:Efusi Pleura kiri
massif yangmengakibatkan
atelektasis paru kiri
61
Catatan Perkembangan
Diagnosa Medis : Efusi pleura
Tabel 9. Catatan Perkembangan Hari Ke 1
Jam Implementasi Evaluasi
09.30 Pengkajian S : ibu klien mengatakan sesak sudah
 mengkaji keefektifan pemberian mulai berkurang semenjak
diberikan terapi medis
oksigen dan terapi lain O : Anak mulai tenang walaupun
masih sedikit sesak
 mengkaji frekuensi, kedalaman, dan
Akral hangat.
upaya pernapasan Wajah tampak normal.
RR : 36 X/ i
 auskultasikan bagian dada anterior A : Masalah sebagian teratasi
dan posterior untuk mengetahui P : Intervensi tetap dilanjutkan
penurunan atau ketiadaan ventilasi
dan adanya suara napas tambahan..
Pendidikan untuk Pasien/Keluarga
 mengajarkan pasien/keluarga tentang
makna perubahana pada sputum,
seperti warna karakter, jumlah, dan
bau.

2 Nyeri berhubungan dengan
inflamasi penyakit ditandai
dengan skala nyeri5 ditandai
dengan pasien meringis
62
Aktivitas Kolaboratif
 mengkonsultasikan dengan dokter
tentang kebutuhan untuk perkusi atau
peralatan pendukung
Aktivitas Lain
 menganjurkan aktivitas fisik untuk
memfasilitasi pengeluaran sekret.
 menganjurkan penggunaan spirometer
insentif
 Informasikan kepada pasien sebelum
memulai prosedur, untuk menurunkan
kecemasan dan meningkatkan kontrol
diri
 mempertahankan keadekuatan hidrasi
untuk mengencerkan sekret.
09.30 Pengkajian S : Ibu klien mengatakan bahwa klien
 meminta pasie untuk menilai nyeri masih tampak tampak meringis
O : Anak tampak meringis skala nyeri
atau ketidaknyamanan pada skala 0
sampai 10 ( 0= tidak ada nyeri atau 5
Akral hangat.
ketidaknyamanan, 10 = nyeri hebat ).
Turgor kulit baik.
 Mengkaji dampak agama, budaya, A : Masalah sebagian teratasi
 63

kepercayaan dan lingkungan terhadap P : Intervensi tetap dilanjutkan

nyeri dan respon pasien
 Manajemen Nyeri (NIC)
- melakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan, dan durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri dan faktor
presipitasinya.
- mengobservasi isyarat nonverbal
ketidaknyamanan, khususnya
pada mereka yang tidak mampu
berkomunikasi efektif.

Pendidikan untuk Pasien/Keluarga

 menginstruksikan pasien untuk
menginformasikan kepada perawat
jika peredaan nyeri tidak dapat
dicapai.
 menginformasikan kepada pasien
tentang prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri dan tawarkan
strageri koping yang disarankan

Aktivitas Kolaboratif
 Manajemen Nyeri ( NIC )
menggunakan tindakan
pengendalian nyeri sebelum nyeri

3 Gangguan ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
64
menjadi lebih berat
10. 00  Tentukan kebiasaan pasien untuk S : Keluarga An. F mengatakan pasien
mengubah kebiasan makan tidak nafsu makan
 Menentukan makanan kesukaan
O : An. F tampak lemas, meringiris,
pasien sesuai dengan diet yang
dan kurus
diberikan rumah sakit
 Mengajarkan metode untuk A: Masalah sebagian teratasi
perencanaan makan
 Mengajarkan keluarga tentang
makanan yang bergizi dan tidak P : intervensi di lanjutkan
mahal

Hari Ke :2
No Diagnosa Keperawatan
1 Ketidak efektifan bersihan jalan
nafas berhubungan dengan
menurunya ekspansi paru
sekunder terhadap penumpukan
cairan dalam rongga pleura
ditandai dengan Os terlihat
65
Catatan Perkembangan
Diagnosa Medis : Efusi pleura
Tabel 10. Catatan Perkembangan Hari Ke 2
Jam Implementasi Evaluasi
09.30 Pengkajian S : Ibu klien mengatakan bahwa anak
 mengkaji keefektifan pemberian F masih sesak
O : Anak mulai tenang
oksigen dan terapi lain Akral hangat.
Wajah tampak normal.
 mengkaji frekuensi, kedalaman, dan
RR : 32 X/ i
upaya pernapasan A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi tetap dilanjutkan
 auskultasikan bagian dada anterior
dan posterior untuk mengetahui

sesak, batuk, : akral hangat T :
37 0CN : 102 x/iP : 36x/i Hasil
photo thorax:Efusi Pleura kiri
massif yangmengakibatkan
atelektasis paru kiri
66
penurunan atau ketiadaan ventilasi
dan adanya suara napas tambahan..
Pendidikan untuk Pasien/Keluarga
 mengajarkan pasien/keluarga tentang
makna perubahana pada sputum,
seperti warna karakter, jumlah, dan
bau.
Aktivitas Kolaboratif
 mengkonsultasikan dengan dokter
tentang kebutuhan untuk perkusi atau
peralatan pendukung
Aktivitas Lain
 menganjurkan aktivitas fisik untuk
memfasilitasi pengeluaran sekret.
 menganjurkan penggunaan spirometer
insentif
 Informasikan kepada pasien sebelum
memulai prosedur, untuk menurunkan
kecemasan dan meningkatkan kontrol

2 Nyeri berhubungan dengan
inflamasi penyakit ditandai
dengan skala nyeri5 ditandai
dengan pasien meringis
67
diri
 mempertahankan keadekuatan hidrasi
untuk mengencerkan sekret.
09.30 Pengkajian S : Ibu klien mengatakan bahwa klien
 meminta pasie untuk menilai nyeri masih tampak tampak meringis
atau ketidaknyamanan pada skala 0 O : Anak tampak meringis skala nyeri
sampai 10 ( 0= tidak ada nyeri atau sudah mulai berkurang yaitu 3
Akral hangat.
ketidaknyamanan, 10 = nyeri hebat ).
Turgor kulit baik.
 Mengkaji dampak agama, budaya, A : Masalah sebagian teratasi
kepercayaan dan lingkungan terhadap P : Intervensi tetap dilanjutkan
nyeri dan respon pasien
 Manajemen Nyeri (NIC)
- melakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan, dan durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri dan faktor
presipitasinya.
- mengobservasi isyarat nonverbal
ketidaknyamanan, khususnya
pada mereka yang tidak mampu
berkomunikasi efektif.
Pendidikan untuk Pasien/Keluarga
 menginstruksikan pasien untuk
menginformasikan kepada perawat

3 Gangguan ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
68
jika peredaan nyeri tidak dapat
dicapai.
 menginformasikan kepada pasien
tentang prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri dan tawarkan
strageri koping yang disarankan
Aktivitas Kolaboratif
 Manajemen Nyeri ( NIC )
menggunakan tindakan
pengendalian nyeri sebelum nyeri
menjadi lebih berat
10. 00  Tentukan kebiasaan pasien untuk S : Keluarga An. F mengatakan pasien
mengubah kebiasan makan sudah mulai nafsu makan dan habis
 Menentukan makanan kesukaan ¼ porsi dari yang di sediakan
pasien sesuai dengan diet yang
O : An. F tampak mulai tenang
diberikan rumah sakit
 Mengajarkan metode untuk A: Masalah sebagian teratasi
perencanaan makan
 Mengajarkan keluarga tentang
makanan yang bergizi dan tidak P : intervensi di lanjutkan
mahal
 Pasien sudah bisa makan ¼ porsi
yang telah di berikan

Hari Ke :3
No Diagnosa Keperawatan
1 Ketidak efektifan bersihan jalan
nafas berhubungan dengan
menurunya ekspansi paru
sekunder terhadap penumpukan
cairan dalam rongga pleura
ditandai dengan Os terlihat
69
Catatan Perkembangan
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
Tabel 11. Catatan Perkembangan Hari Ke 3
Jam Implementasi Evaluasi
10.15 Pengkajian S : Ibu klien mengatakan bahwa anak
 mengkaji keefektifan pemberian F sudah tidak sesal
O : Anak mulai tenang
oksigen dan terapi lain Akral hangat.
Wajah tampak normal.
 mengkaji frekuensi, kedalaman, dan
RR : 24 X/ i
upaya pernapasan A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 auskultasikan bagian dada anterior

sesak, batuk, : akral hangat T :
37 0CN : 102 x/iP : 36x/i Hasil
photo thorax:Efusi Pleura kiri
massif yangmengakibatkan
atelektasis paru kiri
70
dan posterior untuk mengetahui
penurunan atau ketiadaan ventilasi
dan adanya suara napas tambahan..
Pendidikan untuk Pasien/Keluarga
 mengajarkan pasien/keluarga tentang
makna perubahana pada sputum,
seperti warna karakter, jumlah, dan
bau.
Aktivitas Kolaboratif
 mengkonsultasikan dengan dokter
tentang kebutuhan untuk perkusi atau
peralatan pendukung
Aktivitas Lain
 menganjurkan aktivitas fisik untuk
memfasilitasi pengeluaran sekret.
 menganjurkan penggunaan spirometer
insentif
 Informasikan kepada pasien sebelum
memulai prosedur, untuk menurunkan

2 Nyeri berhubungan dengan
inflamasi penyakit ditandai
dengan skala nyeri5 ditandai
dengan pasien meringis
71
kecemasan dan meningkatkan kontrol
diri
 mempertahankan keadekuatan hidrasi
untuk mengencerkan sekret.
10.15 Pengkajian S : Ibu klien mengatakan bahwa nyeri
 meminta pasie untuk menilai nyeri sudah mulai berkurang.
atau ketidaknyamanan pada skala 0 O : Anak tampak lebih bertenaga.
sampai 10 ( 0= tidak ada nyeri atau Anak tampak mulai banyak
begerak.
ketidaknyamanan, 10 = nyeri hebat ).
Nyeri skala 2
 Mengkaji dampak agama, budaya, Turgor kulit baik.
kepercayaan dan lingkungan terhadap A : Masalah teratasi
nyeri dan respon pasien P : Intervensi dihentikan
 Manajemen Nyeri (NIC)
- melakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan, dan durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri dan faktor
presipitasinya.
- mengobservasi isyarat nonverbal
ketidaknyamanan, khususnya
pada mereka yang tidak mampu

3 Gangguan ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
72
berkomunikasi efektif.
Pendidikan untuk Pasien/Keluarga
 menginstruksikan pasien untuk
menginformasikan kepada perawat
jika peredaan nyeri tidak dapat
dicapai.
 menginformasikan kepada pasien
tentang prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri dan tawarkan
strageri koping yang disarankan
Aktivitas Kolaboratif
 Manajemen Nyeri ( NIC )
menggunakan tindakan
pengendalian nyeri sebelum nyeri
menjadi lebih berat

10. 00  Tentukan kebiasaan pasien untuk S : Keluarga An. F mengatakan pasien
mengubah kebiasan makan sudah mulai nafsu makan dan habis
 Menentukan makanan kesukaan ½ porsi dari yang di sediakan
pasien sesuai dengan diet yang
O : An. F tampak mulai tenang dan
diberikan rumah sakit mulai beraktivitas seperti baisanya
 Mengajarkan metode untuk
perencanaan makan A: Masalah teratasi
 Mengajarkan keluarga tentang
makanan yang bergizi dan tidak
mahal P : intervensi di hentikan
 73

 Pasien sudah bisa makan ½ porsi

yang telah di berikan