PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

KECAMATAN SAWÖ
DESA SAWO
Alamat : Jln. Arah Sawo KM. 42 Telp – Email -  22852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470 / / DS-SW /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sawo Kecamatan Sawo Kabupaten Nias Utara Provinsi
Sumatera Utara menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NAJMUDIN ZEGA

Hubungan dalam keluarga : Ayah

Nama : MASNUR TELAUMBANUA

Tempat/ Tgl Lahir : Sarang Baung, 10 Juli 1982
NIK : 1204 3250 0782 0002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Hubungan dalam keluarga : Istri/ Ibu Rumah Tangga
Alamat Tempat Tinggal : Dusun II Desa Sawo Kecamatan Sawo
Kabupaten Nias Utara

Nama : DANDY RAHMAT ZEGA

Tempat / Tgl Lahir : Sawo, 02 Mei 2004
NIK : 1224 0202 0504 0003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar
Hubungan dalam keluarga : Anak
Alamat Tempat Tinggal : Dusun II Desa Sawo Kecamatan Sawo
Kabupaten Nias Utara

Nama keluarga tersebut diatas benar penduduk Desa Sawo, Kecamatan Sawo, Kabupaten Nias Utara,
selanjutnya diterangkan bahwa keluarga ini BERASAL DARI KELUARGA TIDAK MAMPU.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sawo
Pada Tanggal : Juni 2019

KEPALA DESA SAWO,

SERIUS TELAUMBANUA