Nama : Yosi Sumila Situmeang

Kelas : 1A

Mata Kuliah : Dokumentasi Keperawatan

Pembahasan

Seorang bapak S datang ke poli klinik penyakit dalam, mengatakan sudah 3 minggu
mengalami batuk, setiap kali btukl mengeluarkan dahak kental berwarna kehijauan,
Bapak S juga mengatakan susah bernapas, tidak nafsu makan dan sering terbangun
malam karena berkeringat. Pada pemeriksaan fisik ditermukan data RR : 24 x/menit,
HR: 76 x/menit, BB: 52 Kg, TB: 165 Cm, HB: 11,5

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Bapak S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Sibolga

Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : Pasien mengatakan sudah 3 minggu mengalami batuk, jalan napas
tidak efektif s/d penumpukan sekret pada jalan napas d/d sekret + berwarna
kehijauan.
Riwayat Kesehatan sekarang
Pasien mengatakan sudah 3 minggu mengalami batuk, dan susah bernafas
Riwayat Kesehatan dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini.

Riwayat Keadaan psikososial

A.Status Emosi
Pasien tampak tenang saat dilakukan pengkajian
B.Konsep diri

 Body image
Pasien menerima penyakitnya dengan ikhlas
 Self ideal
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar bisa kembali
berkumpul dengan keluarganya.
 Self Esteem
Pasien mengatakan diperlakukan baik oleh dokter dan perawat
 Role performance
Pasien di rumahnya berperan sebagai kepala rumah tangga
 Self identify
Pasien adalah seorang ayah dengan 2 orang anak dan seorang istri
C.Interaksi Sosial
Pasien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.
D.Spiritual
Pasien beragama Islam.
E.Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Susah bernafas
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : TD:-
RR: 24x/menit
HR: 76x/menit
F.Data Penunjang

 HB : 11,5
G.Data Senjang
Data Subjektif :Pasien mengatakan jalan napas tidak efektif s/d penumpukan sekret
pada jalan napas d/d sekret + berwarna kehijauan, batuk, tidak nafsu makan, dan
sering terbangun malam karena berkeringat.
Data Objektif :- RR : 24x/menit
- HR : 76x/menit
- BB : 52 Kg
- TB : 165 Cm
- HB: 11,5
H.Analisa Data

No DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 Ds : Pasien mengatakan setiap Bersihkan jalan napas Akumulasi
nafas dan batuk tidak efektif Sekret yang berlebih
mengeluarkan dahak kental
berwarna kehijauan
Do : Batuk
Sputum warna hijau
kental
2 Ds : Pasien mengatakan nafsu Perubahan /gangguan Intake yang tidak
makan berkurang nutrisi kurang dari adekuat
Do : BB : 52 Kg kebutuhan tubuh
HB : 11,5
3 Ds :Pasien mengatakan sering Gangguan pola Sesak dan batuk
terbangun malam karena istirahat tidur
berkeringat dan batuk, sesak
Do :
- Pasien tidak dapat tidur
- Pasien gelisah
- HR: 76x/menit
B. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
1. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status
kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh
mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa
tidak berdaya, ketakutan, gelisah.

Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

o Pasien dapat Pasien lebih o   Berikan o   Penyembuhan
menerangkan tenang pembelajaran dari dari gagal nafas
hubungan antara menghadapi apa yang mungkin
proses penyakit penyakitnya. dibutuhkan memerlukan
dan terapi pasien. Berikan perhatian,
o informasi dengan konsentrasi dan
Mengidentifikasi jelas dan energi untuk
dengan benar dimengerti. Kaji menerima
tanda dan gejala potensial untuk informasi baru.
yang kerjasama dengan Ini meliputi
membutuhkan cara pengobatan tentang proses
perhatian medis di rumah. penyakit yang
Meliputi hal yang akan menjadi
dianjurkan. berat atau yang
sedang
o   Diskusikan follow- mengalami
up care misalnya penyembuhan.
kunjungan dokter,o   Alasan mengerti
test fungsi sistem dan butuh untuk
pernafasan dan follow up care
tanda/gejala yang sebaik dengan
membutuhkan apa yang
 evaluasi/intervens merupakan
i. kebutuhan untuk
meningkatkan
partisipasi pasien
dalam hal medis
dan mungkin
mempertinggi
kerjasama
dengan medis.

2. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan

nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas
ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan,
batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
o Mengeluarkan Pasien bisao   Catat o   Suara nafas terjadi
sekret tanpa bernafas karakteristik dari karena adanya
kesulitan dengan lancar. suara nafas aliran udara
o Memperlihatkan o   Pertahankan melewati batang
tingkah laku posisi tracheo branchial
mempertahankan tubuh/posisi dan juga karena
jalan nafas kepala dan adanya cairan,
gunakan jalan mukus atau
nafas tambahan sumbatan lain
bila perlu dari saluran nafas
o   Pemeliharaan
jalan nafas bagian
nafas dengan
paten
C. Implementasi
No Waktu Implementasi Tanda tangan
1 08.00 Pasien masuk UGD Pengkajian
2 08.30 Pemasangan Ventilator
3 09.00 Pengukuran TTV
4 09.30 Melakukan pemasangan infus dan
injeksi
5 11.00 Memberi posisi relaksasi
6 13.00 Melaksanakan KJP
7 13.30 Pengkajian TTV

D. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan yang merupakan
penilaian dari asuhan keperawatan sesuai tujuan keperawatan yang telah
ditentukan kemungkinan yang dapat terjadi dari evaluasi sebagai berikut :
a. Masalah klien dapat teratasi seluruhnya
b. Masalah klien dapat diatasi sebagian
c. Masalah klien sama sekali tidak dapat teratasi
d. Kemungkinan timbul masalah baru.