PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA

KECAMATAN BUKIT KEMUNING

DESA TANJUNG BARU TIMUR
Jl. SumberjayaDesaTanjungBaruTimur, Kec. Bukit KemuningKab. Lampung Utara KodePos 34556
Website: http:/timurtanjung baru.wixsite.com/mysite
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
No.141/20/SKTM/TBT/II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjung Baru Timur, Kecamatan Bukit
Kemuning, Kabupaten Lampung Utara menerangkan bahwa:
1. Nama Lengkap : ANDRE JUNANDAR
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung Baru Timur, 16-06-2006
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Alamat : RT/RW 001/001 Desa Tanjung Baru Timur
7. No. KTP : 1803011606060003
Dan merupakan anak kandung dari :
8. Nama Lengkap : ARSADI
9. Jenis Kelamin : Laki-Laki
10. Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung Baru, 06-06-1979
11. Kewarganegaraan : Indonesia
12. Agama : Islam
13. Status Perkawinan : Menikah
14. Pekerjaan : Wiraswasta
15. Alamat : RT/RW 001/001 Desa Tanjung Baru Timur Kec.Bukit
Kemuning Kab.Lampung Utara
16. No. KTP : 1803015212830002

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga kami yang bertempat tinggal di alamat
tersebut dan tergolong keluarga TIDAK MAMPU/EKONOMI LEMAH.
Surat Keterangan Tidak Mampu ini diberikan untuk keperluan pembuatan
Pendidikan.
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Baru Timur,09-02-2021

An.Kepala Desa
Sekretaris Desa

ERWIN SUSANDI