BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

APOTEK JALAN BARU

Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Bulan Januari Tahun 2021 Sesuai dengan Keputusan
Mentri Kesehatan Nomor: 1332/Menkes/SK/X/2012 Ketentuan dan tata cara Pemberian Izin
Apotek, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

A.     Apoteker Penanggung Jawab Yang Lama:

Nama : apt. Purwati,M. Farm
No STRA : 19790111/STRA-UNTAG/2003/219305
Alamat : Jl. Kalianyar IX No. 28 RT 06/07 Jakarta – Barat
Nama Apotek : Apotek Jalan Baru
Alamat : Jl. Mayor Oking Jaya Atmaja no. 50 RT 004/001 Citeureup - Bogor

B.     Apoteker Penanggung jawab yang baru :

Nama : apt. Isna Nurinayatullah,S. Farm
No STRA : 19950720/STRA-UHAMKA/2018/257176
Alamat : Jl. Lingkungan Kayu Manis RT 02/01 No. 100 Cibinong, Kab. Bogor
Nama Apotek : Apotek Jalan Baru
Alamat : Jl Mayor Oking Jaya Atmaja no. 50 RT 004/001 Citeureup - Bogor

C.     Dengan Disaksikan Oleh:

Nama : Abdul Hakim,A.Md. Farm
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian

Telah melakukan Penyerahan :

1. Resep- Resep Dari tanggal 1 April 2015 sampai dengan tanggal 31 Maret 2017
Berjumlah 547.897 lembar resep
2. Obat- obat narkotik sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Kunci –kunci lemari
penyimpanan terdiri dari: kunci lemari narkotik rawat jalan dan rawat inap Instalasi
farmasi.
3. Obat – obat keras tertentu/ bahan berbahaya dan obat lainya sebagaimana terlampir.
Kunci-kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu/ bahan berbahaya dan obat lainya
terdiri dari: kunci lemari psikotropik rawat jalan dan rawat inap instalasi farmasi.
4. Stok opname bulan Desember 2020 (stok awal di bulan Januari sebagai tanggung jawab
awal Apoteker baru di Apotek Jalan Baru)
5. Lain lain yang dianggap perlu
Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) dan dikirim kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

2. Satu sebagai arsip.
Citeureup, Januari 2021
Yang menerima, Yang Menyerahkan,
Apoteker Penanggung jawab yang baru, Apoteker Penanggung jawab yang lama

Apt. Isna Nurinayatullah,S. Farm apt. Purwati,M. Farm

SAKSI – SAKSI: