CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A - 4.1 dan 4.

2 Kematian Anak dan Bayi

SMF KESEHATAN ANAK RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO

DIARE AKUT
2015
Nama Pasien:…………………….. Umur:…………………. Berat Badan:…………kg Tinggi Badan:……………..…cm No. Rekam Medis:…………………
Diagnosis Awal:…………………. Kode ICD 10:…………………………….. Rencana rawat: 3 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
…………………… …………………… …………………… …………….hari …………………… …………………… ……………………
Hari Rawat I Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit:…. Hari Sakit:…. Hari Sakit:…..
Diagnosis:
• Penyakit Utama …………………………………… …………………………………… ……………………………………
• Penyakit Penyerta …………………………………… …………………………………… ……………………………………
• Komplikasi …………………………………… …………………………………… ……………………………………
Assesmen Klinis:
• Pemeriksaan dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) ………………………
• Konsultasi …………………………………… …………………………………… …………………………………… ………………………
Pemeriksaan Penunjang: • DTL, Urin Lengkap Elektrolit Baca Test MT ………………………
• Elektrolit
• Analisis Feses
• Test MT
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………………
Obat obatan:
• Oralit ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………
• IVFD:……………cc/hr ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………
• ……………………………. ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………
Nutrisi: ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………
Mobilisasi: ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………
Hasil (Outcome):
• Kesadaran ………………………………….. ………………………………….. …………………………………..
• Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Tanda dehidrasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Banyak minum Gizi Kontrol Poliklinik
Pemulangan: Sanitasi Imunisasi
Varians: …………………………………… …………………………………… ………………………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 - CM
………………………………….. • Utama Diare Akut A 08.4 • Visite/Konsul:Anamnesis 89,0
Nama DPJP: • Penyerta …………………………………… ……….. • Visite/Konsul: P. Fisik 89.7
………………………………….. …………………………………… ……….. • Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana • Komplikasi …………………………………… ……….. • AGD dan elektrolit
Verifikasi: …………………………………… ………… • Pemasangan IVFD 99.2
………………………………….. …………………………………… • Analisis Feses & Urin Lengkap
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A - 4.1 Tingkat Kematian Anak

SMF KESEHATAN ANAK RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO

DEMAM BERDARAH DENGUE
2015
Nama Pasien : Umur
kat Kematian Anak

NDOWOSO