CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A - 4.1 dan 4.

2 Kematian Anak dan Bayi

SMF KESEHATAN ANAK RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO

PNEUMONIA
2015
Nama Pasien:…………………….. Umur:…………………. Berat Badan:…………kg Tinggi Badan:……………..…cm No. Rekam Medis:…………………
Diagnosis Awal:…………………. Kode ICD 10:…………………………….. Rencana rawat: 5 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
…………………… …………………… …………………… …………….hari …………………… …………………… ……………………
Hari Rawat I Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit:…. Hari Sakit:…. Hari Sakit:…. Hari Sakit:…. Hari Sakit:….
Diagnosis:
• Penyakit Utama …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………………………………………
• Penyakit Penyerta …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………
• Komplikasi …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………
Assesmen Klinis:
• Pemeriksaan dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) ………………………
• Konsultasi …………………………………… …………………………………… …………………………………… ………………………………………………………………… ………………………
Pemeriksaan Penunjang: • DTL • Tes MT - Baca Tes MT -
• AGD ………………………
• CXR PA
Tindakan: • Oksigen - - Angkat IVFD - ………………………
• Pasang IVFD
Obat obatan:
• Inj. Ampicilin 4x…mg
…………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………… …………………………… ………………………
• Inj. Gentamicyn 3x…mg
…………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………… …………………………… ………………………
• ………………………………..…………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………… …………………………… ………………………
• ………………………………..…………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………… …………………………… ………………………
Nutrisi: …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………… …………………………… ………………………
Mobilisasi: …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………… …………………………… ………………………
Hasil (Outcome):
• Kesadaran …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………… ……………………………
• Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol Poliklinik
Pemulangan:
Varians: …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………… ……………………………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 - CM
………………………………….. • Utama Pneumonia J 18.0 • Visite/Konsul:Anamnesis & PF 89,0 dan 89.7
Nama DPJP: • Penyerta …………………………………… ……….. • Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………………….. …………………………………… ……….. • Foto toraks PA 87.44
Nama Pelaksana • Komplikasi …………………………………… ……….. • Pemasangan IVFD & Inj Obat 99.2
Verifikasi: …………………………………… ………… • Oksigen 93.96
…………………………………..
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A - 4.1 Tingkat Kematian Anak

SMF KESEHATAN ANAK RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO

DEMAM BERDARAH DENGUE
2015
Nama Pasien : Umur
kat Kematian Anak

NDOWOSO