CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A - 4.

2 Tingkat Kematian Bayi

SMF KESEHATAN ANAK RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO

BAYI BARU LAHIR
2015
Nama Pasien:…………………………………… No. Rekam Medis:……………………………………. Tgl Lahir:……………………..Jam:………………………………
Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar:
…………………………… …………………………… ……………………gram ……………………cm ……………………cm ……………………………
Diagnosis Awal:…………………. Kode ICD 10:…………………………….. Rencana rawat: 3 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
…………………… …………………… …………………… …………….hari …………………… …………………… ……………………
Hari Rawat I Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
• Penyakit Utama …………………………………… …………………………………… ……………………………………
• Penyakit Penyerta …………………………………… …………………………………… ……………………………………
• Komplikasi …………………………………… …………………………………… ……………………………………
Assesmen Klinis:
• Pemeriksaan dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) ………………………
• Konsultasi …………………………………… …………………………………… …………………………………… ………………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah ………………………
Tindakan: Perawatan Tali Pusat Perawatan Tali Pusat Perawatan Tali Pusat
………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………
Obat obatan: Inj. Vit K1 1mg IM atau Vit K1 2mg oral -
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
• Kesadaran ………………………………….. ………………………………….. …………………………………..
• Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Sianosis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Ikterus (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana • Perawatan bayi dan • Imunisasi • Kontrol Poliklinik
Pemulangan: tali pusat
• Perawatan mamae
• Tentang ASI
Varians: ………………………………….. ………………………………….. …………………………………..
………………………………….. ………………………………….. …………………………………..

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 - CM
………………………………….. • Utama …………………………………… A 08.4 • Visite/Konsul:Anamnesis 89,0
Nama DPJP: • Penyerta …………………………………… ……….. • Visite/Konsul: P. Fisik 89.7
………………………………….. …………………………………… ……….. • Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana • Komplikasi …………………………………… ……….. • ASI 99.98
Verifikasi: …………………………………… ………… • Injeksi obat Vitamin K1 99.2
………………………………….. …………………………………… ………… …………………………………… ………
 CLINICAL PATHWAYS : MDGs Tujuan 4 Target 4A - 4.1 Tingkat Kematian Anak

SMF KESEHATAN ANAK RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO

DEMAM BERDARAH DENGUE
2015
Nama Pasien : Umur
kat Kematian Anak

NDOWOSO