Logo PT

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

.....................................................................

BIDANG KEGIATAN:
PKM KARSA CIPTA

Diusulkan Oleh:
Nama Ketua NIM Angkatan .........
Nama Anggota NIM Angkatan .........
Nama Anggota NIM Angkatan .........
(Maksimal 3 mahasiswa, disarankan angkatan yang berbeda, nama tidak boleh
disingkat)

SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI MALANGKUCECWARA

MALANG
2018
 PENGESAHAN PKM KARSA CIPTA

1. Judul Kegiatan : .............................................................

.............................................................
2. Bidang Kegiatan : PKM KC
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : .........................
b. NIM : .........................
c. Jurusan : .........................
d. Institut : Bisnis dan Informatika Stikom Surabaya
e. Alamat Rumah dan No. HP : .........................
f. Email : .........................
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : ............ Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : .........................
b. NIDN : .........................
c. Alamat Rumah dan No. Telp. : .........................
6. Biaya Kegiatan Total : .........................
a. Kemenristekdikti : Rp. ...................
b. Sumber Lain (sebutkan ....) : Rp. ...................
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : ....... Bulan

Surabaya, ........., ..................... 2018

Menyetujui,
Ketua Program Studi .................. Ketua Pelaksana

(............................................) (............................................)
NIK. ..................................... NIM. ....................................

Wakil Rektor Bidang kemahasiswaan Dosen Pendamping

(………………………………) (............................................)
NIK. ………………………… NIDN. ..................................

ii
DAFTAR ISI

iii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Uraikan permasalah utama yang ingin dicarikan solusinya dengan
merujuk pada berbagai sumber pustaka.
Uraikan juga pada bagian mana karsa cipta yang ditawarkan mampu
memberikan nilai atau manfaat jangka panjang kepada pihak lain.

1.2 Tujuan
Silahkan tuliskan beberapa tujuan dari PKM yang dilakukan. Sebaiknya
menggunakan point-point saja.
1. .......................... ?
2. .......................... ?

1.3 Manfaat
Silahkan tuliskan apa saja manfaat dari PKM ini. Sebaiknya
menggunakan point-point saja.
1. .......................... ?
2. .......................... ?

1.4 Luaran
Silahkan dituliskan dengan output dari kegiatan PKM ini yang akan
dicapai. Bisa berupa desain, sistem, prototipe, barang, Artikel Ilmiah (Jurnal)
atau Hak kekayaan intelektual (HKI) hingga paten. (lihat panduan hal. 2).

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

Pada bab ini, uraikan kondisi umum lingkungan yang menimbulkan gagasan
menciptakan yang didasari atas karsa dan nalar mahasiswa. Tunjukkan
keberadaan produk-produk teknologi yang mendukung pada ide PKM-KC.
Uraikan juga literatur yang memiliki keterkaitan dengan ide atau gagasan
yang ditawarkan dan jika ada kemiripan, pada bagian mana karsa cipta yang
ditawarkan memiliki perbedaan atau keunikan. Karsa cipta yang ditawarkan harus
bersifat konstruktif dan mampu menghasilkan suatu sistem, desain, model/barang
atau prototipe dan sejenisnya serta memiliki daya guna yang jelas.

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Pada bagian ini uraikan metode yang digunakan dalam pelaksanaan program
(cara koleksi data awal, rekayasa keteknikan, cara uji keandalan karya, teknik
 2

koleksi, pengolahan, analisis data dll) secara rinci. Selain itu, uraikan juga tahapan
pekerjaan dalam menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan
program.

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

...................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Tabel 1. Ringkasan ...........................................

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan ....................
2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan ....................
3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa ....................
4 Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan, ....................
lainnya sebutkan
Jumlah
Anggaran dana 5.000.000 – 12.500.000

4.2 Jadwal Kegiatan

...................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Tabel 2. ................................................
Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
1 ...................................................
2 ...................................................
3 ...................................................
4 ...................................................
dst

DAFTAR PUSTAKA
 3

Daftar pustaka disusun dengan harvad style berdasarkan sistem nama dan
tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber.
Hanya pustaka yang dikutip dalam proposal penelitian yang dicantumkan di
dalam daftar pustaka.

Contoh:
Buller H, Hoggart K. 1994a. New drugs for acute respiratory distress syndrome.
NewEngland J Med 337(6): 435-439.
Buller H, Hoggart K. 1994b. The social integration of British home owners into
rench rural communities. J Rural Studies 10(2):197–210.
Dower M. 1977. Planning aspects of second homes. di dalam Coppock JT (ed.),
SecondHomes: Curse or Blessing? Oxford: Pergamon Pr. Hlm 210–237.
 4

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Email
7 No. Telp. / HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (oral presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Seminar Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
Persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM – KC.

Surabaya, ......., ......................... 2018

Tanda tangan

(Nama Lengkap dan gelar)

 5

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan Penunjang
Justifikasi
Material Kuantitas Harga Satuan Jumlah (Rp)
Pemakaian

Sub Total (Rp)

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi
Material Kuantitas Harga Satuan Jumlah (Rp)
Pemakaian

Sub Total (Rp)

3. Perjalanan
Justifikasi
Material Kuantitas Harga Satuan Jumlah (Rp)
Perjalanan

Sub Total (Rp)

4. Lain-Lain
Material Justifikasi Kuantitas Harga Satuan Jumlah (Rp)

Sub Total (Rp)

Total (Keseluruhan)
 6

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Program Bidang Alokasi Waktu Uraian
No Nama / NIM
Studi Ilmu (jam/minggu) Tugas
 7

Menggunakan kertas kop PT

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM ........... saya dengan

judul ....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
........ yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, ......., ....................

Mengetahui,
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan Yang menyatakan,

Materai 6000
Tanda tangan

(……………………………………..) (Nama Ketua Tim)

NIK. NIM. ....................
 8

Lampiran 6. Gambaran Teknologi yang akan Diterapkembangkan

Harus ada gambaran teknologi yang akan diterapkan kepada mitra, baik
desain, prototipe atau apapun yang menunjukkan teknologi tersebut.