SKRINING

PASIEN MASUK

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama :................................................................................................................
b. Tempat / Tanggal Lahir :...........................................................................Umur :........................
c. Jenis Kelamin :................................................................................................................
d. Agama :................................................................................................................
e. Suku :................................................................................................................
f. Bahasa sehari-hari :................................................................................................................
g. Kelengkapan yang dibawa KTP Kartu Keluarga Akses BPJS
Jamkesmas Lain-lainnya..................................................

II. KLASIFIKASI PASIEN

Pasien lama Pasien baru

III. SKRINING AWAL

a. Keluhan masuk :..................................................................................................................................
b. Masuk RS dengan : Datang Sendiri Rujukan Ambulance Telepon
c. Pasien masuk menggunakan alat bantu : Kursi roda Tongkat Tidak
d. Tes diagnostik yang dibawa : Laboratorium Radiologi Tidak
e. Pasien masuk melalui : Instalasi gawat darurat Instalasi rawat jalan

IV. KEBUTUHAN PASIEN

Poli Klinik Umum
Poli Klinik Gigi dan Mulut
Poli Klinik Kebidanan dan Kandungan
Poli Klinik PITC/IMS
Poli Klinik Paru
Rawat Inap
Instalasi Gawat Darurat
Laboratorium
Apotek
Tidak ada

V. TES SKRINING
Tes diagnostik yang dianjurkan Laboratorium Tidak ada

VI. TINDAK LANJUT SKRINING

a. Diterima :....................................................................................................................................
b. Di rujuk ke :....................................................................................................................................
Membawa tes diagnostik Tidak membawa tes diagnostik

Kobakma,.................................,......
Petugas,

(___________________________)
NIP.
KETERANGAN LEMBAR REKAM MEDIS SKRINING PASIEN MASUK

I. Identitas pasien
a. Nama adalah nama pasien yang disesuaikan dengan kartu identitas yang
masih berlaku
b. Tempat tanggal lahir adalah tempat tanggal lahir pasien yang
disesuaikan dengan kartu identitas yang masih berlaku
c. Umur adalah perhitungan tanggal lahir dan tanggal pasien saat diskrining
d. Jenis kelamin adalah laki-laki atau perempuan
e. Agama adalah kepercayaan yang diyakini oleh pasien
f. Suku aadalah suku asli daerah pasien
g. Bahasa sehari-hari adalah bahasa yang dipergunakan pasien untuk
berkomunikasi dengan keluarganya atau masyarakat sekitar tempat
tinggalnya.
h. Kelengkapan yang dibawa adalah kelengkapan yang dibawa serta pada
saat di skrining dan di beri tanda silang pada kotak yang disediakan dan
untuk kalimat lain-lainnya diisi sesuai hasil wawancara petugas dengan
pasien

II. Klasifikasi pasien adalah kriteria pasien masuk di RSTC

a. Pasien penderita adalah pasien yang masih minum obat program pasien
kusta, yang dirujuk dari fasilitas pelayanan kesehatan ke RSK Dr.
Tajudddin Chalid Makkassar
b. Pasien pasca kusta adalah yang sudah tidak minum obat program
pasien kusta, yang menimbulkan keluhan fisik, yang dirujuk dari fasilitas
pelayanan kesehatan ke RSK Dr. Tajudddin Chalid Makkassar
c. Pasien umum adalah pasien selain penderita kusta dan pasien pasca
kusta yang datang berobat ke RSK Dr. Tajudddin Chalid Makkassar
tanpa rujukan atau dengan rujukan dari fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya.

III. Skrining awal

a. Keluhan masuk adalah keluhan yang dirasakan oleh pasien pada saat
masuk di rumah sakit
b. Masuk dengan adalah cara masuk pasien ke rumah sakit pada saat di
skrining dan di beri tanda silang pada kotak yang disediakan
c. Pasien masuk menggunakan alat bantu adalah pasien datang ke rumah
sakit menggunakan alat bantu pada saat di skrining dan di beri tanda
silang pada kotak yang disediakan
d. Tes diagnostik yang dibawa adalah tes diagnostik dari fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya dan di beri tanda silang pada kotak yang disediakan
e. Pasien masuk melalui adalah proses masuk pasien pada saat di skrining
dan di beri tanda silang pada kotak yang disediakan
f. Pernah berobat di RSK Dr. Tajudddin Chalid Makkassar adalah pasien
pernah terdaftar di rumah sakit atau tidak pada saat di skrining dan di
beri tanda silang pada kotak yang disediakan

IV. Kebutuhan pasien

Jenis pelayanan yang akan dikunjungi pasien yang disesuaikan dengan
keluhan masuk pasien dan di beri tanda silang pada kotak yang disediakan
V. Tes Skrining
Tes diagnostik yang dianjurkan adalah tes diagnostik yang disesuaikan
dengan keluhan pasien masuk saat diskrining dan di beri tanda silang pada
kotak yang disediakan

VI. Tindak lanjut skrining

a. Diterima adalah pasien dinyatakan sesuai dengan kebutuhannya dan
pelayanan yang tersedia di rumah sakit
b. Dirujuk ke adalah pasien dinyatakan tidak sesuai dengan kebutuhannya
dan pelayanan yang tersedia di rumah sakit dan dipindahkan ke fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya
a) Membawa tes diagnostik adalah pasien memperoleh hasil tes
diagnostik rs yang dianjurkan
b) Tidakmembawa tes diagnostik adalah pasien tidak memperoleh hasil
tes diagnostik rs yang dianjurkan

VII. Petugas
Petugas adalah petugas yang melakukan skrining dan membubuhi tanda
tangan dan nama yang jelas, serta tanggal, bulan dan tahun saat skrining.