BIODATA NAKES UNTUK INFO TAMBAHAN KELENGKAPAN VAKSINASI COVID-19

NAMA LENGKAP

NIP

NIK KTP

1 DATA RIWAYAT KESEHATAN

Pernah Positi Covid 19 ya tidak lingkari Pilihan

Hipertensi ya tidak
Diabetes Militus ya tidak
Penyakit Imunologi ya tidak
Penyakit Jantung ya tidak
PPOK ya tidak
Kanker ya tidak
Penyakit Kronis Lainnya ya tidak Jika Ya sebutkan*
Sebutkan*

2 KONDISI SAAT INI NAKES

Hamil ya tidak lingkari Pilihan

Menysusui ya tidak

3 INFORMASI KONTAK

Alamat Email

Nomer Telepon /wa

4 INFORMASI KONTAK DARURAT

Nama Kontak

Hubungan Orang tua,/ Suami/ Istri,/ Anak,/ Saudara,/ Lainnya lingkari Pilihan

Nomer Telepon/wa

……………………….. Desember 2020

_____________________________