Hari, Tanggal : JK KEPESERTAAN BPJS SCREENING IMUNISASI COVID TANGGAL PEKERJAAN / ASAL KOMORBID NAMA Renc.Kunj NO NO TIKET NIK NAMA UMUR (th) NO. HP/WA ALAMAT BPJS BPJS NON Suhu TD DOSIS 1 DOSIS 2 KIPI LAHIR INSTANSI (sebutkan) VAKSIN Berikutnya L P PBI NON BPJS (0C) (mmHg) Tanggal No Batch Tanggal No Batch 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25