Anda di halaman 1dari 1

REGISTER IMUNISASI COVID

UPT PUSKESMAS SAPTOSARI


Hari, Tanggal :
JK KEPESERTAAN BPJS SCREENING IMUNISASI COVID
TANGGAL PEKERJAAN / ASAL KOMORBID NAMA Renc.Kunj
NO NO TIKET NIK NAMA UMUR (th) NO. HP/WA ALAMAT BPJS BPJS NON Suhu TD DOSIS 1 DOSIS 2 KIPI
LAHIR INSTANSI (sebutkan) VAKSIN Berikutnya
L P PBI NON BPJS (0C) (mmHg) Tanggal No Batch Tanggal No Batch
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pelaksana

(………………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai