ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

R DENGAN STROKE HEMORAGIC

Disusun Oleh :
MUHAMMAD JULKARNAIN
NIM 2014201210098
A. BIODATA
PASIEN
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : banjar
Pekerjaan : TNI
Alamat : Jln, Pulau Gadung Banjarbaru.
Tanggal Masuk/Jam : 11 april 2018 / 09.30 Wita
No. Register : 40-xxxx
Ruangan/Kamar : ICU
Diagnosa Medis : Stroke Hemorag
B. KELUHAN PENYAKIT SEKARANG
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 April 2018 pukul 14.30 WITA.
pasien 2 hari sebelumnya demam, kemudian dibawa berobat dan dikatakan infeksi
saluran kemih. ± 2 jam yang lalu pasien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan,
pada saat tidur dalam kondisi ngorok, sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala,
tidak ada muntah, tidak ada kejang sebelumnya, pasien dalam keadaan tidak sadar
GCS 4 dengan nilai E1, M2, V1. Upaya untuk mengatasinya dibawa ke RS A.
C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 April 2018 pukul 14.30 WITA.
pasien 2 hari sebelumnya demam, kemudian dibawa berobat dan dikatakan infeksi
saluran kemih. ± 2 jam yang lalu pasien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa
dibangunkan, pada saat tidur dalam kondisi ngorok, sebelumnya tidak ada keluhan
nyeri kepala, tidak ada muntah, tidak ada kejang sebelumnya, pasien dalam
keadaan tidak sadar GCS 4 dengan nilai E1, M2, V1. Upaya untuk mengatasinya
dibawa ke RS A.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi ± 1 tahun
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita seperti pasien
- Airway
Pada jalan nafas terpasang ET, ada akumulasi sekret di mulut dan selang ET, lidah tidak
jatuh ke dalam dan tidak terpasang OPA.
- Breathing
RR 38 x/menit, tidak terdapat napas cuping hidung, terdapat retraksi otot paru kanan, dan
terdapat wheezing, terpasang ventilator dengan mode SIM V, FI02 70 %, PEEP + 5, VI
478, RR 38 x/menit, suara dasar vesikuler.
- Circulation
TD 140/90 mmHg, Map 112, Hr 124x/menit, Sa02 100%, capillary refill time < 3 detik,
kulit tidak pucat, konjunctiva tidak anemis.
- Disability
Kesadaran: soporokoma, GCS: E1, M2, VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis (sinistra), dan
besar pupil 2 mm.
- Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh pasien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 ⁰C
4. Pemeriksaan Fisik
- Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem
- Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil miosis
(sinistra), reflek pupil +/-.
- Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
- Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung
- Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang ET
- Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.
5. Thoraks
- Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
- Paru-paru
Inspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada
penggunaan otot bantu napas, RR 38x/menit
Palpasi : Tidak dikaji
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru
kanan
6. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus 13x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada distensi abdomen
7. Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 111/111 / 111/111
8. Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas
9. Pola Eleminasi
- Urine / Shift pagi
Pada tanggal 12 April 2018 frekuensi BAK (terpasang DC), warna kuning, ada
retensi urine, tidak ada inkontinensia, jumlah 200 cc
- Feces / shift pagi
Pada tanggal 12 April 2018 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan,
konsistensi lunak.Pemeriksaan lab Feces: tidak ada
 D. TINGKAT KESADARAN
1. Glasgow Coma Scale
Pada tanggal 12 April 2018: E1, M2, VET.
2. Status kesadaran
3. Pada tanggal 12 April 2018, kesadaran soporoma.
E. STATUS NUTRISI DAN CAIRAN
1. Nutrisi
Status nutrisi perhari     : F x A
                                                  (BB x 30 kkal) x indeks aktivitas
                                                  (60 x 30 kkal) x 0,9
                                                  1620 kkal/hari
Aminovel/soporcomafusin hepar     : 200 kkal/botol
Total nutrisi yang diterima      : Sonde + 1 botol aminovel/soporcomafusin
hepar
             1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal
 Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal
2. Cairan 24 Jam
Pada tangal 12 April 2018, Intake, parenteral 1500 cc, enteral 500 cc, output, urin
200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 1000 cc.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada tanggal 12 April 2018 didapatkan hasil laboratorium; Hb: 13,8 gr/dl, Ht: 44%,
Eritrosit: 5,04 juta/ul, leukosit: 8,4 rb/mmk, trombosit: 84 rb/mmk, Kreatinin 1,5
mg/dl, Albumin 3,6 mg/dl, ureum: 15 mg/dl, natrium: 140 mEq/L, kalium: 3,6
mEq/L, klorida: 107 mEq/L, AGD: pH: 7,3, PCO 2: 27,6, PO2: 236,9, HCO3: 16,3,
saturasi O2: 100%.
G. PENATALAKSANAAN
Pada tangal 12 April 2018 pengobatan yang didapatkan Tn. M yaitu : Ceftriaxone 2
mg/24 jam, ranitidine 1 amp/12 jam, Nexium 40 mg/12 jam, Alinamin F 1 amp/12
jam, Brainact 1 amp/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, RL/ 24 jam 20 tpm, NaCl
0.9%/24 jam 20 tpm, Asering/ 24 jam 20 tpm, Aminovel/24 jam 20 tpm,
Methylprednison 40 mg/12 jam, Nebulizer/8 jam.
 H. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Keluarga mengatakan napas Bersihan Jalan nafas tidak efektif Penumpukan sekret
pasien sesak
DO : -TTV
mode SIM V, FI02 70 %, PEEP + 5,
VI 478, RR 38 x/menit, TTV, TD:
140/90 mmHg, heart rate 160
x/menit, S: 38,5°C, Sa02 100%,
reflek cahaya +/- , mata tidak dapat
menutup rapat, ada akumulasi sekret
di mulut dan di selang ET, tidak ada
terpasang mayo dan lidah tidak turun,
terpasang NGT, terdapat retraksi otot
intercosta, dengan RR 38 x/menit,
dan terdengar ronchi basah pada
basal paru kanan, CRT < 3 detik.
GCS: E1,M2,VET, reaksi pupil +/-,
pupil miosis (sinistra), dan besar
pupil 2 mm.
2 DS : - Keluarga mengatakan pasien Ketidakefektifan perfusi jaringan Peningkatan Tekanan Intra
belum sadarkan diri serebral Kranial (TK)
- Keluarga mengatakan pasien terasa
panas
DO : TTV
mode SIM V, FI02 70 %, PEEP + 5,
VI 478, RR 38 x/menit, TTV, TD:
140/90 mmHg, heart rate 160
x/menit, S: 38,5°C, Sa02 100%,
reflek cahaya +/- , mata tidak dapat
menutup rapat, ada akumulasi sekret
di mulut dan di selang ET, tidak ada
terpasang mayo dan lidah tidak turun,
terpasang NGT, terdapat retraksi otot
intercosta, dengan RR 38 x/menit,
dan terdengar ronchi basah pada
basal paru kanan, CRT < 3 detik.
 GCS: E1,M2,VET, reaksi pupil +/-,
pupil miosis (sinistra), dan besar
pupil 2 mm.

3 DS : - Hambatan mobilitas fisik Penurunan kekuatan

DO : mode SIM V, FI02 70 %, PEEP otot(kerusakan neuron)
+ 5, VI 478, RR 38 x/menit, TTV,
TD: 140/90 mmHg, heart rate 160
x/menit, S: 38,5°C, Sa02 100%,
reflek cahaya +/- , mata tidak dapat
menutup rapat, ada akumulasi sekret
di mulut dan di selang ET, tidak ada
terpasang mayo dan lidah tidak turun,
terpasang NGT, terdapat retraksi otot
intercosta, dengan RR 38 x/menit,
dan terdengar ronchi basah pada
basal paru kanan, CRT < 3 detik.
GCS: E1,M2,VET, reaksi pupil +/-,
pupil miosis (sinistra), dan besar
pupil 2 mm.
Kekuatan otot
111 111
111 111

I. DX KEPERAWATAN
1. Ketidak Efektifan BersIhan Jalan Nafas Berhubungan Dengan Penumpukan
Sputum
2. Ketidak Efektifan Perfusi Jaringan Serebral Berhubungan Dengan Peningkatan
Tekanan Intra Kranial (Tk)
3. Hambatan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Penurunan Kekuatan Otot
(Kerusakan Neuron)
 J. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
1 Ketidak Efektifan BersIhan Jalan Nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan - Pastikan kebutuhan oral /tracheal
Berhubungan Dengan Penumpukan Sputum sputum berkurang dengan kriteria hasil : suctioning
NOC :Respiratory Status :Airway Patency - Berikan oksigen O2 sesuai
- Menunjukan jalan nafas yang paten anjuran dokter
(klien tidak merasa tercekik) irama nafas,
- Posisikan klien untuk
frekuensi pernafasan dalam rentang
memaksimalkan ventilasi
normal,tidak ada suara nafas abnormal)
- Monitor respirasi dan status O2
- Saturasi O2 dalam batas normal
- Kolaborasi dengan dengan dokter
untuk pemberian terapi obat
2 Ketidak Efektifan Perfusi Jaringan Serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan -Kaji status neurologic setiap jam
Berhubungan Dengan Peningkatan Tekanan perfusi jaringan serebral pasien menjadi efektif -Kaji tingkat kesadaran dengan GCS
Intra Kranial (Tk) dengan kriteria hasil : -Kaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya,
-Tanda-tanda vital normal gerakan mata
-Status sirkulasi lancer -Kaji reflek kornea
-Pasien mengatakan nyaman dan tidak sakit kepala -Evaluasi keadaan motorik dan sensori pasien
-Peningkatan kerja pupil -Monitor tanda vital setiap 1 jam
- Kemampuan komunikasi baik

3 Hambatan Mobilitas Fisik Berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Kaji kemampuan motorik Ajarkan pasien untuk
Dengan Penurunan Kekuatan Otot mobilitas fisik tidak terganggu kriteria hasil : melakukan ROM minimal 4x perhari bila

(Kerusakan Neuron) -Peningkatan aktifitas fisik mungkin

- Pergerakan sendi dan otot Bila pasien di tempat tidur, lakukan tindakan
555 555 untuk meluruskan postur tubuh
555 555 m. Gunakan papan kaki
n. Ubah posisi sendi bahu tiap 2-4 jam
o. Sanggah tangan dan pergelangan pada
kelurusan alamiah
-Observasi daerah yang tertekan, termasuk
warna, edema atau tanda lain gangguan sirkulasi
- Inspeksi kulit terutama pada daerah tertekan,
beri bantalan lunak
- Lakukan massage pada daerah tertekan
 K. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
1 Jam Diagnose Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
09:00 Ketidak Efektifan  Memastikan kebutuhan oral / tracheal suction S : kluarga klien mengatakan klien bernafas
BersIhan Jalan Nafas Hasil : kebutuhan oral terpenuhi dengan nutrisi menggunakan oksigen
Berhubungan Dengan yang masuk ke dalam tubuh O : klien tampak lemah
Penumpukan Sputum  Memberikan terapi O2 dengan anjuran dokter
Hasil :klien terpasang O2 non reabreting 12
lt/menit
 Memposisikan klien dengan memaksimalkan
ventilasi
Hasil : klien di posisikan dengan semi fowller
 Memonitor respirasi dan O2
Hasil : respirasi dan terapi O2 dalam rentang
normal stelah d berikan terapi oksigen
 Kolaborasi dengan tim medis lain dalam
pemberian terapi obat
Hasil : Brainact /12 jam, Aliminamin F /12 jam,
Ranitidin /12 jam, dan infus RL 20 tetes per menit