SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : xxx
Nomor Induk Mahasiswa : xxx
Jurusan : xxx
Program Studi : xxx
Perguruan Tinggi : xxx
Tempat/Tanggal lahir : xxx
Alamat : xxx

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya,

1. Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/Ikatan Dinas lain
2. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa
3. ............................................................................................................................................

Surat Pernyataan ini dibuat untuk keperluan kelengkapan berkas pengajuan Beasiswa
..........................................................
Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila saya melanggar pernyataan
tersebut, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Yogyakarta, ..........................

Mengetahui, Hormat Saya,

Wakil Dekan Bidang Akademik dan Yang membuat pernyataan
Kemahasiswaan
Fakultas Teknik
Universitas Gadjah Mada Materai 6000

Ir. M. Waziz Wildan, M.Sc, Ph.D. ................................................

NIP 196805121994031003 ......................................