LAMPIRAN

Lampiran 1. SOP Informed Consent Revisi

INFORMED CONSENT
No.Dok :SOP/C/TSWNll/028/
S
2020
O
No. Revisi : 00
P Tanggal Terbit :1 Desember 2020
Halaman : 1 dari 3

UPTD dr. Veronika Melita

PUSKESMAS Kurniawati
TLOGOSARI NIP :
WETAN 198103092007012008

Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan medis yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah bagi petugas dalam
menerapkan informed consent
Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tlogosari Wetan Kota Semarang
Nomor SK/CITSW/Vll/01/2018 tentang Pelayanan Klinis

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tlogosari Wetan Kota Semarang

Nomor SK/C/TSW/03/2018 tentang Hak dan Kewajiban Pasien
Referensi 1. PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
2. UU no 29 tahun 2004 Pasal 45 Tentang Praktek Kedokteran

Prosedur A. Persiapan
1. Penyiapan formulir informed consent
2. Petugas menerima rekam medis dalam SIMPUS
3. Panggil pasien dan konfirmasi identitas pasien sesuai rekam medis
B. Pelaksanaan
4. Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien sesuai rekam
medis
5. Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang perlu dilakukan
kepada pasien dan atau keluarga
6. Petugas menjelaskan manfaat dan efek samping atas tindakan yang
akan dilakukan
7. Petugas menjelaskan tentang resiko yang akan terjadi apabila tidak
dilakukan tindakan
8. Petugas mengecek pemahaman pasien / keluarga setelah petugas
memberikan penjelasan tentang keadaan klinis pasien dan tindakan
medis yang akan dilakukan dengan cara meminta pasien untuk
mengulang apa yang dipahami dari penjelasan tadi.
9. Petugas memberikan kesempatan pasien atau keluarga untuk
mengambil keputusan
10. Petugas meminta pasien untuk menandatangani persetujuan atau
informed consent bila keputusan pasien setuju dengan tindakan
yang akan dilakukan disertai saksi. Bila persetujuan secara lisan
pasien bersedia mendapat tindakan dari petugas.
11. Apabila pasien masih dibawa umur maka yang membuat persetujuan
informed consent adalah keluarga terdekat atau wali pasien
12. Petugas menandatangani informed consent yang sudah ditanda
tangani pasien / keluarga
13. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menanda tangani
formulir penolakan jika pasien atau keluarga tidak setuju dengan
tindakan
14. Petugas melakukan evaluasi kelengkapan informed consent
15. Petugas menyerahkan pasien yang telak menyetujui informed
consent kepada petugas yang mempunyai kompetensi melakukan
tindakan.
 Lihat Rekam Medis
6. Diagram Alir Menyiapkan
pasien
Formulir informed
consent

menjelaskan kondisi pasien, tindakan

yang akan dilakukan, manfaat, efek
samping serta resiko tindakan

mengecek pemahaman
pasien / keluarga

meminta pasien
Mengisi formulir untuk
penolakan menandatangani
melakukan tindakan informed consent

dibawa umur =
keluarga terdekat atau
wali pasien

menyerahkan pasien ke
petugas yg kompeten

Evaluasi kelengkapan
informed consent

7. Unit Ruang pemeriksaan klinis (KIA, BP Umum Dan Ruang Perawatan Gigi
Dan Mulut)
Terkait