PEMBIMBING :
PENYUSUN :
DAFTAR ISI
xi.Pemeriksaan Plasenta………………………………………………………….36-38
2
BAB I
PENDAHULUAN
Sejak diperkenalkan pertama kali di bidang obstetrik oleh Ian Donald sekitar
50 tahun yang lalu, USG telah mengalami perkembangan yang sangat pesat, baik
dalam hal teknik maupun kualitas resolusi yang dihasilkan. Hal ini telah membawa
kemajuan yang sangat dramatis di dalam hal diagnosis dan penanganan kehamilan.
Morfologi dan fungsi organ janin dapat dipelajari secara kasat mata dengan
menggunakan USG 2-dimensi (USG 2-D) jenis real-time. Fungsi hemodinamik
uterus-plasenta-janin dapat dipelajari dengan lebih mudah dan akurat dengan teknik
pemeriksaan Doppler (color Doppler dan pulsed Doppler). Dalam dekade terakhir ini
telah dikembangkan teknik pemeriksaan USG 3-dimensi (USG 3-D), baik jenis 3-D
statik maupun 3-D real-time (USG 4-dimensi atau live 3-D). Melalui 3-D morfologi,
perilaku, dan sirkulasi janin-plasenta dapat dipelajari dengan lebih mudah dan jelas
berdasarkan aspek 3 dimensi.
Di Indonesia pemeriksaan USG tidak dikerjakan secara rutin pada setiap ibu hamil.
Hal ini lebih disebabkan oleh biaya pemeriksaan USG yang masih cukup mahal dan
tidak terjangkau oleh sebagian besar ibu hamil yang memerlukannya. Sebagian besar
ibu hamil tidak dilindungi oleh program asuransi kesehatan. (BUKU MERAH)
3
Selebihnya dilakukan bila ada indikasi seperti pecah ketuban sebelum waktunya,
kehamilan lewat waktu dan sebagainya. (NAD)
BAB II
Frekuensi gelombang suara yang dapat didengar oleh telinga manusia berkisar antara
25Hz-20kHz. Frekuensi gelombang suara di atas 20kHz disebut gelombang
ultrasonik.
1 kiloHertz (kHz) = 103 Hertz (Hz) atau 103 getar per detik
4
bertambah dengan semakin jauhnya jarak yang ditempuh oleh gelombang suara.
Peristiwa ini disebut atenuasi. Terjadinya atenuasi dapat disebabkan oleh mekanisme
refleksi, refraksi, absorbsi, dan pembauran (scattering) gelombang suara.
Bila gelombang suara mencapai permukaan medium lain yang berbeda sifat
akustiknya dan dalam arah yang tidak tegak lurus, makan intensitas yang
ditransmisikan akan diubah arahnya. Perubahan arah ini akan mengikuti hukum Snell,
dan peristiwa ini disebut refraksi. Absorbsi merupakan mekanisme perubahan energi
mekanis (intensitas) gelombang suara menjadi energi panas. Jaringan tulang memiliki
daya absorbs yang kuat; sedangkan cairan/darah dan jaringan lunak mempunyai daya
absorbs yang lemah. Mekanisme pembauran terjadi apabila gelombang suara melalui
permukaan medium yang tidak rata, atau melalui medium berupa partikel-partikel
kasar, maka gelombang suara akan dipantulkan ke berbagai arah secara tidak
beraturan.
5
• Alat USG tidak dapat digunakan untuk memeriksa struktur jaringan tulang
atau organ yang berisi udara atau gas (paru,usus). Organ janin tidak berisi gas,
sehingga pemeriksaan paru dan usus janin dapat dikerjakan dengan USG.
Kerusakan jaringan tubuh yang terjadi terutama akibat pengaruh panas (efek
termal) dan kavitas (efek mekanis) yang ditimbulkan oleh gelombang ultrasonic. Efek
termal yang terjadi akibat absorbsi gelombang ultrasonic oleh jaringan tubuh.
Peningkatan suhu yang terjadi akibat pemaparan gelombang ultrasonic di dalam suatu
jaringan ditentukan oleh karakteristik akustik (intensitas, frekuensi, luas permukaan
transduser, focus gelombang ultrasonic, lama pemaparan, dsb) dan karakteristik
jaringan (tahanan akustik, absorbsi, perfusi jaringan, konduktivitas panas di dalam
jaringan, struktur anatomi, kecepatan gelombang ultrasonic, dsb).
6
kompresi (diameter mengecil akibat tekanan positif) dan dekompresi ( diameter
membesar akibat tekanan negatif) terus- menerus. Apabila amplitude tekanan cukup
besar, inti-inti gas akan mengalami kerusakan (kolaps). Peristiwa ini disebut inertial
cavitation (transient cavitation atau collapse cavitation). Energy kinetik yang terjadi
akibat kolapsnya inti gas akan menimbulkan reaksi panas dan perubahan tekanan yang
cukup tinggi. Pada binatang percobaan, inertial cavitation diketahui dapat
menyebabkan paralisis, kerusakan sel (lisis), dan pembentukan radikal bebas yang
bersifat toksik dan dapat menimbulkan kerusakan yang irreversible pada kromosom
dan beberapa system enzim.
7
Pemeriksaan USG-TA mempunyai beberapa kerugian. Kandung kemih yang
penuh akan mengganggu kenyamanan pasien dan pemeriksa. Kandung kemih yang
terlampau penuh akan mendesak genitalia interna ke posterior, sehingga letaknya
diluar daya jangkau transduser. Uterus mudah mengalami kontraksi, sehingga kantung
gestasi di dalam uterus ikut tertekan dan bentuknya mengalami distorsi. Keadaan-
keadaan ini akan mempersulit pemeriksaan. Adanya mudigah di dalam kantung
gestasi dapat luput dari pemeriksaan.
Pada kehamilan trimester II dan III uterus telah cukup besar dan letaknya di
luar rongga pelvik. Volume cairan amnion sudah cukup banyak. Pemeriksaan USG-
TA dapat dikerjakan tanpa memerlukan persiapan kandung kemih.
8
IV. INDIKASI PEMERIKSAAN USG
Pada pemeriksaan USG trimester pertama, terutama jika pasien hamil dengan
usia gestasi di bawah 10 minggu, penggunaan USG transvaginal adalah metode yang lebih
baik daripada menggunakan USG transabdominal. Karena keakuratan USG transvaginal
pada usia kehamilan muda lebih akurat daripada USG transabdominal. Yang harus dinilai
oleh pemeriksa dalam melakukan pemeriksaan USG trimester I adalah:
5. Perdarahan pervaginam
9
b) Indikasi pemeriksaan USG pada kehamilan trimester II dan III
Beberapa indikasi pemeriksaan USG pada kehamilan trimester II dan III, misalnya :
10
12. Terduga solusio plasenta
16. Kecurigaan adanya kelainan kromosomal (usia ibu ≥35 tahun, atau hasil tes
biokimiawi abnormal)
11
12
V. Ultrasonografi Kehamilan Trimester 1
• Kantung Gestasi
Dengan USG-TV yang cukup baik kualitasnya, struktur kantung gestasi (KG)
intrauterine dapat terlihat mulai kehamilan 4,5 minggu (17 hari pascakonsepsi, atau
sekitar 10 hari sejak blastosis bernidasi ke dalam lapisan endometrium). Pada saat itu
diameternya mencapai 2-3 mm. Struktur KG intrauterine secara konsisten terlihat
mulai kehamilan 5 minggu. Saat diameternya mencapai ≥5 mm 5. Dengan USG-TA
kehamilan intrauterine dapat terlihat setelah diameter KG mencapai 5mm; dan secara
konsisten terlihat mulai kehamilan 6 minggu, saat diameter KG mencapai ≥ 10mm6.
Kantung gestasi terlihat sebagai struktur kistik (anekoik) berbentuk budar atau
oval, dengan dinding yang hiperekoik, dan letaknya eksentrik di dalam lapisan
endometrium yang menebal. Struktur tersebut berasal dari kantung korion yang berisi
cairan korion. Gambaran hiperekoik dinding KG berasal dari lapisan korion, jaringan
trofoblas, dan desidua kapsularis. Seringkali dinding KG terlihat sebagai 2 lapisan
konsentrik (double decidual sac), dimana lapisan sebelah dalam berasal dari chorion
13
leave dan desidua kapsularis, sedangkan lapisan sebelah luar berasal dari desidua
parietalis atau desidua vera.
• Yolk sac
Selama kehamilan 5-10 minggu diameter yolk sac mencapai 5-6 mm. Setelah
itu yolk sac akan menyusut dan pada kehamilan 12 minggu biasanya tidak terlihat
lagi.
Apabila yolk sac tidak ditemukan di dalam kantung gestasi yang diameternya
>10mm (USG-TV) atau >20mm (USG-TA), maka kemungkinan besar kehamilan
tidak akan berkembang normal dan akan mengalami abortus.
Dengan USG-TV struktur mudigah pertama kali dapat terlihat pada kehamilan
5,5 minggu, berupa penebalan pada sebagian dinding yolk sac. Panjangnya sekitar 2-
3mm dan belum memperlihatkan denyut jantung. Panjang mudigah akan bertambah
sekitar 1-2mm per hari. Panjang mudigah dinyatakan dengan ukuran jarak kepala-
bokong (JKB) atau crown-rump length (CRL), meskipun sebelum kehamilan 8
minggu bagian kepala dan badan masih belum dapat dibedakan. Mudigah mulai
menunjukkan aktivitas denyut jantung pada usia kehamilan sekitar 6 minggu, setelah
JKB mencapai 5mm dan diameter KG sekitar 18mm. Sejak saat itu struktur mudigah
dan aktivitas denyut jantung akan konsisten terlihat dengan USG-TV. Dengan USG-
TA struktur mudigah akan konsisten terlihat setelah diameter KG≥25mm.
14
Pengukuran denyut jantung mudigah sebaiknya dilakukan melalui cara M-
mode (Motion mode) dan tidak dengan cara Doppler. Frekuensi denyut jantung(FDJ)
mudigah pada kehamilan 6 minggu sekitar 110 denyut per menit (dpm), meningkat
mencapai 175 dpm pada kehamilan 9 minggu, kemudian menurun hingga 166 dpm
pada kehamilan 12 minggu. Apabila FDJ <80 dpm pada kehamilan 6 minggu; atau
<100 dpm pada kehamilan ≥ 7 minggu, umumnya mudigah akan mati dalam beberapa
hari kemudian.
Penentuan usia kehamilan melalui pemeriksaan USG paling akurat bila dilakukan
pada kehamilan trimester I. Pada saat itu laju pertumbuhan mudigah paling cepat dan
variasi biologiknya paling kecil. Sebelum struktur mudigah dapat terlihat, penentuan
usia kehamilan dilakukan melalui pengukuran diameter rata-rata kantung gestasi
(KG). Setelah struktur mudigah terlihat, maka usia kehamilan ditentukan melalui
pengukuran panjang mudigah (JKB). Mulai trimester I pertumbuhan janin sudah
cukup besar dan bagian-bagian spesifik janin (seperti kepala dan ekstremitas) sudah
dapat dilihat lebih jelas. Sejak saat itu pengukuran JKB tidak akurat lagi, dan
penentuan usia kehamilan sebaiknya dilakukan melalui pengukuran bagian-bagian
spesifik janin, seperti diameter biparietal (BPD).
15
Usia kehamilan (hari) = diameter KG (mm) + 305
Gambar 4: Pada kehamilan 4 minggu biasanya hanya akan terlihat kantong gestasi
berdiameter 2-5mm, tertanam dalam endometrium. Yolk Sac biasanya belum dapat
teridentifikasi.
16
Gambar 5: Kantong gestasi tampak dalam cavum uteri, dikelilingi endometrium, dan
berisi embrio yamg tampak seperti garis lurus menempel pada yolk sac.
Pada usia kehamilan ini kadang sudah dapat terlihat denyut jantung janin (pulsasi)
Gambar 6: Bentuk embrio mulai berubah dari lurus menjadi sedikit fleksi. Ductus
vitellinus tampak menghubungkan embrio dengan yolk sac. Panjang embrio berkisar
4-10mm
Gambar 7: Embrio tampak terpisah dari yolk sac dan dihubungkan melalui ductus
vitellinus, berbentuk seperti huruf “C” dengan bagian kepala tampak dominan. Mulai
terlihat tonjolan ekstremitas. CRL berkisar 11-16 mm. Sudah mulai dapat dibedakan
struktur kepala dari bagian tubuh janin.
17
Setelah mengetahui peristiwa-peristiwa penting pada kehamilan trimester
pertama diatas, kita dapat menyimpulkan kapankah kita mulai bisa mengukur kantong
gestasi, yaitu pada usia kehamilan, kapan kita mulai bisa mengukur CRL, dan
mengukur yolk sac.
• Penentuan usia gestasi dengan mengukur kantong gestasi hanya dilakukan bila
echo janin belum tampak
• Dapat dilihat sejak kehamilan 4 minggu via transvaginal dan 5-6 minggu via
transabdominal
• Terlihat sebagai struktur kristik berbentuk bundar atau oval dengan dinding
hiperekoik, letaknya eksentrik dalam lapisan endometrium yang menebal. Struktur
tersebut berasal dari kantong korion yang berisi cairan korion.
• Kandung kemih pasien tidak boleh terlalu penuh karena akan mempengaruhi
bentuk dan hasil pengukuran
• Gestational Sac masih relevan / akurat diukur sampai usia kehamilan 6 minggu
18
Gambar 8: mengukur kantong gestasional
• Dapat diukur pada usia kehamilan 8-12 minggu, sebelum usia 8 minggu
kepala dan badan tidak dapat dibedakan.
19
Mengukur diameter Yolk Sac (YS)
• Satu kehamilan dapat dipastikan bila terlihat struktur Yolk Sac dalam KG
• Dapat diidentifikasi pada usia gestasi 6 minggu setelah diameter KG ≥10 mm.
• Kehamilan Kembar
Kehamilan kembar bisa berasal dari 2 buah ovum yang dibuahi, disebut
kembar dizigotik (DZ) atau tidak-identik; atau dari sebuah ovum yang dibuahi dan
kemudian membelah menjadi 2 bagian yang masing-masing berkembang menjadi
mudigah, disebut kembar monozigotik (MZ) atau identik. Sekitar 70% kehamilan
kembar merupakan kembar DZ, sedangkan 30% lainnya merupakan kembar MZ.
Berdasarkan korionitas dan amnionitasnya, kembar DZ pasti merupakan kembar
dikorionik-diamniotik (DK-DA); sedangkan kembar MZ bisa berupa DK-DA,
20
monokorionik-diamniotik (MK-DA), atau monokorionik-monoamniotik (MK-MA).
Jenis korionitas dan amnionisitas kehamilan kembar akan sangat berpengaruh
terhadap morbiditas dan mortalitas hasil konsepsi.
Sedangkan khorionitas dapat dilihat dari batas / sekat antara kedua amnion,
apabila batasnya memiliki ketebalan >2mm (sering disebut (lambda sign) maka
kehamilan tersebut memiliki dua khorion, namun jika kurang dari 2 mm, (sering
disebut T sign), maka kehamilan tersebut memiliki satu khorion.
Gambar 1 : Gambaran USG hamil kembar pada usia gestasi 5 minggu dengan dua
kantung gestasi.
21
Gambar 2: Gambaran USG hamil kembar pada usia gestasi 5 minggu dengan dua yolk
sac.
Gambar 3: Gambaran kehamilan kembar pada usia gestasi 10 minggu. Pada gambar
ini, terlihat bahwa kehamilan multiple nya terdiri dari dua amnion, dan dua khorion.
22
ppendarahan subkorionik yang letaknya di belakang selaput korion dan mengisi
kavum uteri . Perdarahan terjadi karena terlepasnya sebagian korion frondosum
dari dinding uterus. Pendarahan retrokorionik dan subkorionik umunya terjadi
bersamaan. Perdarahan yang masih baru terlihat hiperekoik terhadap korion
sedangkan yang sudah berlangsung 1-2 minggu terlihat hipoekoik atau anekoik.
Pada abortus kompletus, seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan dari kavum
uteri. Missed abortion merupakan kematian hasil konsepsi sebelum kehamilan 22
minggu dan tertahan di kavum uteri selama 8 minggu atau lebih.
4. Kehamilan ektopik
23
Kehamilan ektopik (KE) adalah kehamilan dimana implantasi blastosis terjadi
diluar kavum uteri. Beberapa faktor yang berpengaruh terhadap KE adalah:
• Riwayat KE sebelumnya
• Kontrasepsi IUD
• Kegagalan sterilisasi
• Perdangan pelvic
Tanda kegagalan kehamilan dapat kita ketahui dengan melihat berbagai hal sebagai
berikut:
24
Kelainan kongenital, sebenarnya sudah dapat diperkirakan mulai dari pemeriksaan
trimester pertama. Ada beberapa hal penting yang perlu diketahui dalam
mendiagnosis adanya kelainan kongenital mayor pada janin:
1. Nuchal Translusensi
2. Nasal Bone
4. Echogenik bowels
Empat tanda di atas sudah dapat ditentukan pada penapisan trimester pertama. Dengan
menjumpai salah satu dari empat tanda di atas, kemungkinan besar janin tersebut akan
mengalami kelainan congenital pada saat lahirnya.
1.Nuchal Translusensi
4. Pengukuran dilakukan tegak lurus terhadap kulit tengkuk ke arah luar sampai
daerah seperti pita tipis di atas kulit
25
Gambar 11 b:menunjukkan penebalan nuchal yang mencapai 8.3cm, Hal ini
merupakan tanda bahwa adanya kelainan kromosom pada janin ini.
2.Nasal Bone
2. Tampilan gambar diperbesar : tampak seluruh kepala dan bagian atas thoraks
4. Pada daerah hidung harus tampak tiga buah garis hiperekhoik, garis bagian
atas adalah kulit hidung, di bawahnya garis tulang hidung, dan yang ketiga
adalah kelanjutan dari hidung yang berada di atas garis hidung, letaknya harus
lebih tinggi
Gambar 12 a:Gambaran hidung janin normal, di daerah hidung tampak tiga buah
garis hiperekhoik, garis bagian atas adalah kulit hidung, dibawahnya garis tulang
26
hidung, dan yang ketiga adalah kelanjutan dari hidung yang berada diatas garis
hidung, yang letaknya lebih tinggi.
Gambar 12 b: Gambaran janin yang tidak memiliki tulang hidung, dimana hanya
terlihat dua hiperekhoik saja.
Gambar 13: Pada gambaran potongan melintang jantung (four chamber view) di atas,
Nampak adanya suatu struktur yang hiperekhoik pada ruang jantung, menunjukkan
adanya kelainan pada janin ini.
4.Echogenik bowel
27
1. Tampak sebagai massa usus yang tampak lebih padat dan ekhogenik (putih
terang).
Pada pemeriksaan pada trimester kedua dan ketiga berbeda dengan pemeriksaan
trimester pertama, pada pemeriksaan ini, janin sudah terbentuk, di mana hal-hal yang
harus diperhatikan pada trimester II dan III adalah:
1. Keadaan janin
2. Usia gestasi
3. Cairan ketuban
4. Plasenta
1.Keadaan janin
28
• janin hidup atau mati, dengan cara kita mencari pulsasi jantung janin
• jumlah janin, kita perhatikan apakah tunggal/multipel, jika lebih dari 1 janin,
harus ditentukan khorionitas dan amnionitas
• presentasu dan letak janin, jika usia gestasi sudah memasuki trimester III,
harus diperhatikan letak janin, apakah memanjang/melintang, oblique, dan
presentasi/bagian terbawahnya, apakah presentasi kepala, atau presentasi
bokong
2.Usia gestasi
Menentukan usia gestasi pada trimester II dan III berbeda dengan trimester I,
beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah:
Banyak sekali cara menentukan usia gestasi pada trimester II dan III, namun yang
essensial / wajib dalam pemeriksaan adalah:
29
2. Echo garis tengah terletak simetris dari anterior ke posterior kepala dan
berjalan sepanjang kepala
3. Kavum septum pelusidum membelah echo garis tengah pada sepertiga anterior
kepala
4. Diameter biparietal diukur dari parietal yg satu ke parietal yg lain, dari outer-
inner, atau outer-out
Dalam mengukur lingkar kepala, cara menampilkan kepala sama dengan cara
menampilkan kepala untuk mengukur BPD. Lingkar kepala diukur pada sisi luar
tulang kepala (outer-outer)
Gambar 15: Tampilan potongan melintang kepala yang baik untuk mengukur
BPD, HC dan APD. Kepala berbentuk seperti bola rugby, terlihat echo garis
30
tengah dan septum pelusidum yang memotong di sepertiga, dan terlihat
thalamus.
Sebelum mengukur lingkar perut, kita harus bisa dulu menampilkan potongan
melintang perut yang benar, caranya adalah:
31
Gambar 16:Gambar diatas adalah gambaran potongan melintang abdomen
yang baik, dimana terlihat vertebrae, gaster dan vena umbilical
1. Lakukan rotasi sampai tampak vertebra sampai daerah lumbal atau sacrum.
32
1. Pertumbuhan janin terhambat
2. Kehamilan kembar
33
Sebagian besar kelainan kongenital janin dapat diketahui sebelum usia
kehamilan 20 minggu yaitu sebelum memasuki perinatal. Beberapa petanda
kelainan kongenital yang dijumpai di USG adalah:
Pengukuran volume cairan amnion telah menjadi suatu komponen integral dari
pemeriksaan kehamilan untuk melihat adanya resiko kematian janin. Hal ini
didasarkan bahwa penurunan perfusi uteroplasenta dapat mengakibatkan gangguan
aliran darah ginjal dari janin, menurunkan volume miksi dan menyebabkan terjadinya
oligohidroamnion. Kelainan jumlah amnion dapat menimbulkan gangguan pada janin
seperti hipolplasia paru, deformitas janin, kompresi tali pusat, PJT, prematuritas,
kelainan letak dan kematian janin. Pemeriksaan cairan amnion dapat dilakukan
dengan tiga cara, yaitu: pemeriksaan secara subjektif, pemeriksaan dengan vertical
deep single pocket, dan dengan metode AFI (Amniotic Fluid Indeks) yang
diperkenalkan oleh Phelan.
• Secara Subjektif
34
Membutuhkan pengalaman yang cukup
Tidak boleh ada bagian janin yang terletak di dalam area pengukuran
tersebut
Gambar 18:Gambar di atas adalah contoh pengukuran secara single pocket, dimana
yang diukur adalah jarak vertical terjauh antara bagian janin dan dinding uterus, dan
tidak ada bagian janin yang terletak dalam area pengukuran tersebut.
35
Hasil Pengukuran Interpretasi
>8cm Polihidramnion
<1 cm Oligohidramnion
Pengukuran harus tegak lurus dengan bidang horizontal dan tidak ada
boleh ada bagian janin diantaranya
Gambar 19: Pemeriksaan cairan amnion menurut Phelan, abdomen dibagi atas 4
kuadran, dan setiap kuadran diukur indeks cairan amnionnya
36
Gambar 20: di atas menunjukkan cara meletakkan probe yang benar pada perut
pasien.
>8cm Polihidramnion
<1 cm Oligohidramnion
37
a. Menentukan letak plasenta : untuk menentukan apakah letak plasenta normal
(di fundus / corpus uteri, atau abnormal (plasenta previa/ plasenta marginal/
plasenta letak rendah)
Sampai kehamilan 20 minggu, tebal plasenta tidak lebih dari 2-3 cm.
menjelang aterm ketebalanny mencapai 4-5 cm.
f. Kalsifikasi plasenta
38
plasenta seringkali terjadi lebih dini pada preeclampsia dan PJT. Kalsifikasi
lebih lambat pada ibu DM dan inkompatibilitas rhesus.
g. Solution plasenta
h. Tumor plasenta
Tumor yang sering terdapat pada plasenta adalah koriongioma. Pada USG,
korioangioma terlihat sebagai massa padat hiperekoik terletak di daerah
subkorionik dan sering menonjol dari permukaan fetal plasenta.
39
DAFTAR PUSTAKA
40