PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Jalan Raya Sentani – Abepura, waena; telp. ( 0967 ) 517017
website : bkppkotajayapura.id; Email : bkppkotajayapura@gmail.com

BIODATA PESERTA
PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN V
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
TAHUN 2021
Waktu Pelaksanaan : 15 Februari 2021
Tempat Pelaksanaan : Badan Kepegawaian, Pendidikan Dan Pelatihan Kota Jayapura

1. Nama Lengkap : DWI CHALIFAH WULANDARI, S.Pd

2. NIP : 199003292020102001
3. Tempat/ tanggal Lahir : ABEPURA, 11 DESEMBER 1990
4. NIK KTP : 9171035112910002
5. Pangkat/ Golongan : III/a
6. Jabatan : GURU MATEMATIKA AHLI PERTAMA
7. Instansi/ Dinas/ Badan : PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
8. Agama : ISLAM
9. Alamat :
a. Kantor : Jln. Mambruk perumnas 3
b. Rumah : JL.MERDEI NO 19, Abepura
c. No. Hp/ No WA : 0811488825
10. Motto : Barang siapa yang bersungguh-sungguh, sesungguhnya kesungguhannya itu adalah
untuk dirinya sendiri (QS Al-Ankabut [29] : 6)

Jayapura, 01 Februari 2021

Pasfoto Peserta,
4x6

DWI C. WULANDARI, S.Pd

NIP.199012112020102002
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Balai Kota No.01 Entrop Jayapura Telepon (0967) , Fax (0967) 536364 - J a y a p u r a

SURAT KETERANGAN KESEDIAAN MENJADI MENTOR

NOMOR : 800/ 160/ 2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : BEATRIKS SINON, S.Pd
NIP : 19700418199802 2 006
Pangkat/ Golongan : PEMBINA TINGKAT 1/ IVB
Jabatan : GURU MADYA/ KEPALA SEKOLAH
Berdasarkan Peraturan Kepala LAN RI Nomor 1 tahun 2021
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelatihan Dasar ( Latsar ) CPNS, dengan ini menyatakan
siap untuk menjadi mentor peserta Latsar CPNS atas nama:
Nama : DWI CHALIFAH WULANDARI, S.Pd
NIP : 199012112020102002
Pangkat/ Golongan : III/a
Jabatan : GURU MATEMATIKA AHLI PERTAMA

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayapura, 01 Februari 2021

Mengetahui, Menyetujui,
An. Kepada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kepala SMPN 7 Kota Jayapura
Kota Jayapura

DEBORA B. RUMBINO, S.Hut, MM BEATRIKS SINON , S.Pd

Pembina Tk. I NIP. 19700418199802 2 006
NIP. 19620722 19849 1 002
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Balai Kota No.1 Entrop Jayapura Telepon (0967) , Fax (0967) 536364 - J ayapura

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi peserta Pelatihan

Dasar ( Latsar ) CPNS Angkatan V Pada badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kota
Jayapura Tahun 2021, saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : DWI CHALIFAH WULANDARI, S.Pd
NIP : 199012112020102002
Instansi : PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
Jabatan : GURU MATEMATIKA AHLI PERTAMA

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan / tata tertib yang berlaku dalam
Penyelenggaraan Latsar CPNS diantaranya apabila pada saat mengikuti Latsar saya
dinyatakan positif Covid-19, maka saya bersedia dicabut kepesertaan saya sebagai peserta
Latsar CPNS. Apabia dikemudian hari ternyata saya ingkar / melanggar terhadap surat
pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di pengadilan dan
dinyatakan tidak lulus.

Demikian surat penyataan kesediaan ini saya buat dengan sungguh-sungguh agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayapura, 01 Februari 2021

Yang Membuat pernyataan,

Metereai 10000

DWI C. WULANDARI, S.Pd

NIP.199012112020102002
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 7 JAYAPURA
Alamat : Jln. Yoka Pantai, Kampung Yoka Distrik Heram email:
smpnegeri7jayapura@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 424/ 11/ 2021

Sehubungan dengan surat Sekretaris Daerah Kota Jayapura Nomor 800/0135/ SET, 25
Januari 2021, tentang Pelaksanaan Pelatihan dasar ( Latsar ) untuk CPNS Golongan I – VI di
Badan Kepegawaian, Pendidikan Dan Pelatihan Kota Jayapura Jln. Raya Sentani, maka kami
menugaskan kepada :

Nama : NOVITA NAHAKLEKY, S.Pd

NIP : 199003292020102001

Pangkat/ Golongan : III/a

Unit Kerja : SMP Negeri 7 Jayapura

Untuk mengikuti Pelatihan Dasar ( Latsar ) sesuai dengan waktu yang ditentukan, setelah
selesai menjalankan tugas tersebut harap melapor kepada atasan langsung.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan Penuh rasa tanggung jawab.

Jayapura, 01 Februari 2021

Kepala Sekolah

SUDARMO, S.Pd
NIP. 19650910 199203 1 014