FORMULIR PEMERIKSAAN

RAPID TEST

Tanggal 22 Desember 2020

I. Identitas
- Nama : TRI IMAM.................................... - Tanggal Lahir : 11 November 1993
- NIK : 3175091111930002.................. - NomorHP : 081292783301
- Jenis Kelamin : [ L] Laki-laki [ ]Perempuan
- Alamat Rumah : Cililitan Jakarta Timur RT 6 RW 1 Kramat Jati.....................................................................
.............................................................................................................................................
II. InformasiKlinis
- Demam []Ya [T] Tidak
- Nyeri Otot []Ya [T] Tidak
Keterangan :…………………………………
Keterangan :…………………………………
- Batuk [] Ya [T] Tidak
- Mual atau Muntah []Ya [T] Tidak
Keterangan :…………………………………
Keterangan :…………………………………
- Pilek []Ya [T] Tidak
- Nyeri Abdomen []Ya [T] Tidak
Keterangan :…………………………………
Keterangan :…………………………………
- Sakit Tenggorokan [] Ya [T]
- Diare [] Ya [T]Tidak
Tidak Keterangan :
Keterangan :…………………………………
…………………………………
- Lainnya, sebutkan :…………………………
- Sesak Nafas []Ya [T] Tidak
…………………………………………………
Keterangan :…………………………………
- Sakit Kepala []Ya [T] Tidak
Keterangan :…………………………………
III. Kondisi Penyerta
- Gagal Ginjal []Ya [T]Tidak
- Hamil [] Ya [ T]Tidak
- Gagal Hati Kronis []Ya [T]Tidak
- P.Jantung []Ya [T ]Tidak
- Penyakit Paru Kronis []Ya [T]Tidak
- Hipertensi []Ya [T ]Tidak
- Keganasan []Ya [T]Tidak
IV. Apakah pernah dirawat []Ya [T]Tidak
di Rumah Sakit?
V. RiwayatPerjalanan

[ ] Jepang [ ] China [ ] US [ ] Malaysia [ ] Lain-lain, sebutkan ……………

[ ] Korea [ ] Thailand [ ] Arab Saudi [ ] Singapura ………………………………………
VI. Kesimpulan : NEGATIF..............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Saran : -.....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Dokter Pemeriksa,

dr. Todo Silitonga