SURAT PERNYATAAN

PENANGGUNG JAWAB PENGERJAAN

PROYEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………

Selaku penanggung jawab pengerjaan proyek renovasi bangunan di .

Jl.Demokrasi kilo 3 Perumahan Kintamani Luxury blok A1 Kelurahan Batu Ampar
Kecamatan Balikpapan Utaradengan ini menyatakan sebenarnya :
1 . Bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan bangunan tersebut baik
menyangkut kekuatan konstruksi dan kualitas struktur bangunan serta
keselamatan umum di lingkungan sekitarnya..
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpan ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun juga, sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan di kota
Balikpapan.

Balikpapan, ……………………….
Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6000,-

…………………………………