NAMA : ……………………………………………………………………………
NIT : ……………………………………………………………………………
TEMPAT PKL : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
HARI DAN TANGGAL : ……………………………………………………………………………
No. Jam Kegiatan Keterangan
(……………………………………….)
Jabatan:
Institusi:
Tanggal: