Anda di halaman 1dari 44

LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL

PERAWAT GIGI

Jenjang Jabatan saat ini : Terampil/Pelaksana


Jenjang Jabatan yang akan dipangku : Mahir/Pelaksana Lanjutan
Rumah Jabatan : Puskesmas

No Unit Kompetensi Defini Operasional Jumlah Dokumen yang Variabel Penilaian Jumlah Dokumen yang
dipersyaratkan Memadai Valid Asli Terkini memenuhi 4 persyaratan
Kegiatan
Memberikan saran, nasehat dan instruksi dalam rangka membantu
penyembuhan pasien dan memecahkan masalah kesehatan gigi dan mulut
1 Melakukan komunikasi terapeutik pada pasien dengan kasus ringan, seperti karies mencapai email/ supra 30
gingival calculus

2 Melakukan pembersihan karang gigi Membersihkan atau membuang karang gigi yang melekat pada permukaan 30
gigi pasien dengan kalkulus supra gingival
Melaksanakan pelayanan asuhan
3 keperawatan gigi dan mulut, individu, Melaksanakan pengkajian/pemeriksaan subjektif pada pasien, pemeriksaan 30
vital sign dan pemeriksaan objektif
kelompok/ masyarakat

Kegiatan melakukan sterilisasi/menghilangkan semua mikroorganisme


(bakteri, virus, fungi dan parasit) yang terdapat pada alat kesehatan gigi
4 Melaksanakan sterilisasi alat (kritis, semi kritis dan non kritis) dengan menggunakan alat sterilisator sesuai 30
standar dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi silang serta alat
kesehatan gigi dapat terpelihara dengan baik dan selalu dalam keadaaan siap
pakai

5 Melakukan Desinfeksi Dental Unit Melakukan kegiatan desinfeksi (menghilangkan organisme patogen) pada 30
dental unit dengan menggunakan cairan desinfektan

Tindakan penutupan lubang gigi yang terkena karies pada satu bidang gigi
Melaksanakan penambalan sementara: dengan menggunakan bahan tambalan sementara sesuai dengan standar
6 30
1 (satu) bidang operasional prosedur dengan tujuan untuk mengembalikan bentuk gigi
seperti semula dan mencegah kerusakan lebih lanjut

Melakukan pencabutan gigi sulung : Melaksanakan pencabutan gigi sulung dengan menggunakan bahan topikal
7 anestesi dengan tujuan untuk memberikan jalan bagi tumbuhnya gigi 30
Dengan Topical anastesi
permanen

Pengolesan fluor pada gigi sesuai dengan standar prosedur operasional yang
8 Melakukan aplikasi fluor 10
telah ditetapkan dengan tujuan untuk mencegah terjadinya karies

Tindakan menutup fissure yang dalam pada gigi pasien sesuai dengan standar
9 Melakukan fissure silent prosedur operasional yang telah ditetapkan dengan tujuan untuk mencegah 10
terjadinya karies

Tindakan menutup karies dengan menggunakan bahan sesuai standar untuk


10 Melakukan penambalan ART mengembalikan bentuk gigi seperti semula dimana proses penumpatan tanpa 30
menggunakan mesin

Melakukan perawatan luka non post op Tindakan asuhan keperawatan gigi pada luka yang bukan merupakan tindakan
11 2
rongga mulut operasi di rongga mulut seperti perawatan abses dan lain-lain
LAPORAN

1 Melakukan persiapan pelayanan Kegiatan penyiapan ruangan pelayanan, instrumen/alat-alat kesehatan gigi 4
persemester dan obat serta bahan yang akan digunakan
Melakukan pencatatan dan pelaporan Kegiatan mencatat dan merekapitulasi seluruh hasil pelayanan kesehatan
2 pelayanan keperawatan gigi dan mulut yang telah dilakukan kedalam buku register khusus, setiap hari sehabis 4
persemester pelayanan

Kegiatan menyiapkan pelaksanaan pengelolaan limbah medis yang meliputi


3 Melaksanakan pengelolaan limbah persiapan alat, tempat pembuangan dan bahan pengelolaan sampah medis di 4
medis persemester
fasyankes yang terpisah antara limbah infeksius dan non infeksius

Pelaksanaan dan pembinaan program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)


Pembinaan program kesehatan gigi dan yang meliputi kegiatan pemeriksaan kesehatan gigi anak sekolah dalam
4 rangka pengumpulan data dasar, penyuluhan kesehatan gigi, pencegahan 2
mulut : UKGS pertahun
dan perlindungan khusus serta rujukan bagi kasus yang memerlukan
pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut

5 Mengikuti pre conference dan post Kegiatan mengikuti pelaksanaan koordinasi (diskusi kecil sebelum/setelah 4
conference persemester pelayanan kesehatan gigi) di fasyankes
kegiatan mencatat nama, jumlah dan kondisi alat-alat kesehatan gigi
6 Melakukan inventarisasi pertahun berdasarkan jenisnya kedalam buku inventaris serta memisahkan alat yang 2
dalam kondisi tidak layak pakai/rusak
Jumlah Kegiatan 262
Jumlah Laporan 20
LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOM
PERAWAT GIGI

Jenjang Jabatan saat ini


Jenjang Jabatan yang akan dipangku
Rumah Jabatan

No Unit Kompetensi

Kegiatan

1 Melakukan komunikasi terapeutik

Melaksanakan pelayanan asuhan


2 keperawatan gigi dan mulut, individu,
kelompok/ masyarakat

3 Melaksanakan sterilisasi alat

4 Melakukan Desinfeksi Dental Unit

5 Melaksanakan tindakan kolaboratif


kesehatan gigi dan mulut
Laporan
Melakukan persiapan pelayanan
1 persemester

Melakukan pencatatan dan pelaporan


2 pelayanan keperawatan gigi dan mulut
persemester

Melaksanakan pengelolaan limbah


3
medis persemester

4 Mengikuti pre conference dan post


conference persemester

5 Melakukan inventarisasi pertahun

Jumlah Kegiatan
Jumlah Laporan
LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT GIGI

: Terampil/Pelaksana
: Mahir/Pelaksana lanjutan
: Balai/ KKP/ Klinik K/L

Defini Operasional Jumlah Dokumen


yang dipersyaratkan

Memberikan saran, nasehat dan instruksi dalam rangka membantu


penyembuhan pasien dan memecahkan masalah kesehatan gigi dan mulut
pada pasien dengan kasus ringan, seperti karies mencapai email/ supra 30
gingival calculus

Melaksanakan pengkajian/pemeriksaan subjektif pada pasien, pemeriksaan


30
vital sign dan pemeriksaan objektif

Kegiatan melakukan sterilisasi/menghilangkan semua mikroorganisme


(bakteri, virus, fungi dan parasit) yang terdapat pada alat kesehatan gigi
(kritis, semi kritis dan non kritis) dengan menggunakan alat sterilisator sesuai
30
standar dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi silang serta alat
kesehatan gigi dapat terpelihara dengan baik dan selalu dalam keadaaan siap
pakai

Melakukan kegiatan desinfeksi (menghilangkan organisme patogen) pada


dental unit dengan menggunakan cairan desinfektan 30

Melakukan transfering alat dan bahan, melakukan manipulasi bahan dan 30


suction pada kasus medik dasar

Kegiatan penyiapan ruangan pelayanan, instrumen/alat-alat kesehatan gigi


dan obat serta bahan yang akan digunakan 4

Kegiatan mencatat dan merekapitulasi seluruh hasil pelayanan kesehatan


yang telah dilakukan kedalam buku register khusus, setiap hari sehabis 4
pelayanan

Kegiatan menyiapkan pelaksanaan pengelolaan limbah medis yang meliputi


persiapan alat, tempat pembuangan dan bahan pengelolaan sampah medis di 4
fasyankes yang terpisah antara limbah infeksius dan non infeksius

Kegiatan mengikuti pelaksanaan koordinasi (diskusi kecil sebelum/setelah


4
pelayanan kesehatan gigi) di fasyankes
kegiatan mencatat nama, jumlah dan kondisi alat-alat kesehatan gigi
berdasarkan jenisnya kedalam buku inventaris serta memisahkan alat yang 2
dalam kondisi tidak layak pakai/rusak
Jumlah Kegiatan 150
Jumlah Laporan 18
ABATAN FUNGSIONAL

Jumlah Dokumen
Variabel Penilaian yang memenuhi 4
Memadai Valid Asli Terkini persyaratan
LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT GIGI

Jenjang Jabatan saat ini : Terampil/Pelaksana


Jenjang Jabatan yang akan dipangku : Mahir/Pelaksana lanjutan
Rumah Jabatan : Rumah Sakit

Jumlah Dokumen Variabel Penilaian Jumlah Dokumen yang


No Unit Kompetensi Defini Operasional
yang dipersyaratkan Memadai Valid Asli Terkini memenuhi 4 persyaratan
Kegiatan
Memberikan saran, nasehat dan instruksi dalam rangka membantu
penyembuhan pasien dan memecahkan masalah kesehatan gigi dan
1 Melakukan komunikasi terapeutik mulut pada pasien dengan kasus ringan, seperti karies mencapai email/ 30 30 30 30 30 30
supra gingival calculus

Melaksanakan pelayanan asuhan Melaksanakan pengkajian/pemeriksaan subjektif pada pasien,


2 keperawatan gigi dan mulut, individu, pemeriksaan vital sign dan pemeriksaan objektif 30
kelompok/ masyarakat
Kegiatan melakukan sterilisasi/menghilangkan semua mikroorganisme
(bakteri, virus, fungi dan parasit) yang terdapat pada alat kesehatan gigi
(kritis, semi kritis dan non kritis) dengan menggunakan alat sterilisator
sesuai standar dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi silang serta
3 Melaksanakan sterilisasi alat alat kesehatan gigi dapat terpelihara dengan baik dan selalu dalam 30
keadaaan siap pakai

Melakukan kegiatan desinfeksi (menghilangkan organisme patogen) pada


4 Melakukan Desinfeksi Dental Unit dental unit dengan menggunakan cairan desinfektan 30

Kegiatan memilah kasus kesehatan gigi pasien yang disesuaikan dengan


5 Melakukan triase pada pelayanan keluhan, rujukan, dan berat tidaknya kasus kesehatan gigi pasien sehingga 30
kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi mendapat penanganan yang tepat dan cepat

6 melaksanakan tindakan kolaboratif Melakukan transfering alat dan bahan, melakukan manipulasi bahan dan 30
kesehatan gigi dan mulut suction pada kasus medik dasar
Tindakan asuhan keperawatan gigi pada luka yang bukan merupakan
Melakukan perawatan luka non post op tindakan operasi dirongga mulut seperti perawatan abses dan lain-lain
7 2
rongga mulut

LAPORAN
Melakukan persiapan pelayanan Kegiatan penyiapan ruangan pelayanan, instrumen/alat-alat kesehatan
1 4
persemester gigi dan obat serta bahan yang akan digunakan
Melakukan pencatatan dan pelaporan Kegiatan mencatat dan merekapitulasi seluruh hasil pelayanan kesehatan
2 pelayanan keperawatan gigi dan mulut yang telah dilakukan kedalam buku register khusus, setiap hari sehabis 4
persemester pelayanan
Kegiatan menyiapkan pelaksanaan pengelolaan limbah medis yang
meliputi persiapan alat, tempat pembuangan dan bahan pengelolaan
Melaksanakan pengelolaan limbah sampah medis di fasyankes yang terpisah antara limbah infeksius dan non
3 4
medis persemester infeksius

Mengikuti pre conference dan post Kegiatan mengikuti pelaksanaan koordinasi (diskusi kecil
4 conference persemester sebelum/setelah pelayanan kesehatan gigi) di fasyankes 4
kegiatan mencatat nama, jumlah dan kondisi alat-alat kesehatan gigi
5 Melakukan inventarisasi pertahun berdasarkan jenisnya kedalam buku inventaris serta memisahkan alat 2
yang dalam kondisi tidak layak pakai/rusak

Jumlah Kegiatan 182


Jumlah Laporan 18
LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI K
PERAWAT GIGI

Jenjang Jabatan saat ini


Jenjang Jabatan yang akan dipangku
Rumah Jabatan

No Unit Kompetensi

Kegiatan
Melaksanakan pelayanan asuhan
1 keperawatan gigi dan mulut, individu,
kelompok /masyarakat

2 Memberikan konsultasi kepada tenaga


kesehatan lain

3 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan


mulut

Melaksanakan penambalan sementara :


4
2 (dua) bidang

Melakukan pencabutan gigi sulung :


5 Dengan infiltrasi anastesi

Laporan

Menyusun rencana kerja dan matrik


1 kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut persemester

Melakukan pencatatan dan pelaporan


2 pelayanan keperawatan gigi dan mulut
persemester

3 Pembinaan program kesehatan gigi dan


mulut : UKGM pertahun
4 Mengelola permintaan kebutuhan alat,
obat dan bahan persemester

Melakukan koordinasi pre conference


5
dan post conference persemester

6 Melaksanakan penatalaksanaan
kegawatdaruratan

7 Melaksanakan pengelolaan limbah


medis pertahun

Jumlah Kegiatan
Jumlah Laporan
LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT GIGI

: Mahir/Pelaksana lanjutan
: Penyelia
: Puskesmas

Jumlah Dokumen Variabe


Defini Operasional
yang dipersyaratkan Memadai

Melaksanakan pengkajian/pemeriksaan subjektif pada pasien,


40
pemeriksaan vital sign dan pemeriksaan objektif

Mengkonsultasikan pasien berkebutuhan khusus dengan indikasi


penyakit sistemik yang berhubungan dengan tindakan gigi yang akan 40
dilakukan

mengkonsultasikan pasien dengan kasus ringan (seperti pasien dengan


indikasi perawatan pulpa), kasus sedang (seperti pasien dengan indikasi
kelainan periodontal), kasus berat (seperti pasien dengan indikasi 40
pencabutan gigi tetap bukan akar tunggal) kepada tenaga kesehatan lain
yang lebih kompeten untuk dilakukan penanganan lebih lanjut

tindakan penutupan lubang gigi yang terkena karies pada dua bidang
gigi dengan menggunakan bahan tambalan sementara sesuai dengan
30
standar prosedur operational dengan tujuan untuk mengembalikan
bentuk gigi seperti semula dan mencegah kerusakan lebih lanjut

Melaksanakan pencabutan gigi sulung dengan menggunakan infiltrasi


Anastesi yang bertujuan untuk memberi jalan bagi tumbuhnya gigi 30
permanen

Kegiatan mengumpulkan data/bahan untuk penyusunan


ganchart/matrik individu yg akan dilakukan dalam 6 bulanyg didalamnya
4
terdapat target waktu pelaksanaan kegiatan dengan ditandai dengan
warna /arsiran tertentu

Kegiatan mencatat dan merekapitulasi seluruh hasil pelayanan


kesehatan gigi yang telah dilakukan kedalam buku register khusus setiap 4
hari, sehabis pelayanan

Pelaksanaan dan pembinaan program UKGM yaitu upaya peningkatan


kesehatan yang ditujukan bagi kelompok/masyarakat seperti pada
2
kelompok usia TK/RA/PAUD, kelompok masyarakat di posyandu dan
posbindu
Kegiatan memantau pelaksanaan permintaan kebutuhan alat, obat dan
bahan dari mulai proses persiapan, pelaksanaan pengajuan dan evaluasi 4
pengajuan alat, obat dan bahan kesehatan gigi selama enam bulan
kedepan

Membuat catatan dan kesimpulan atas hasil pelaksanaan koordinasi


yang telah dilakukan, serta melaporkannya kepada pihak terkait dan 4
atau atasan langsung

Pelaksanaan penanganan awal pada pasien gawatdarurat gigi dan mulut


ringan (pasien dengan rasa sakit hebat akibat penyakit pulpa, 1
periodontitis dll), sedang (pendarahan dll) dan Berat (fraktur
maksilofasial dll)

Kegiatan menyiapkan pelaksanaan pengelolaan limbah medis yang


meliputi persiapan alat, tempat pembuangan dan bahan pengelolaan 2
sampah medis di fasyankes yang terpisah antara limbah infeksius dan
non infeksius

Jumlah Kegiatan 180


Jumlah Laporan 21
N FUNGSIONAL

Variabel Penilaian Jumlah Dokumen yang


Valid Asli Terkini memenuhi 4 persyaratan
LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI
PERAWAT GIG

Jenjang Jabatan saat ini


Jenjang Jabatan yang akan dipangku
Rumah Jabatan

No Unit Kompetensi

Kegiatan
1 Melaksanakan pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut, individu,
kelompok /masyarakat

2 Melaksanakan tindakan kolaboratif


tambalan sementara 2 bidang dan cabut
gigi sulung infiltrasi
Laporan
1 Menyusun rencana kerja dan matrik
kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut per semester

2 Melakukan pencatatan dan pelaporan


pelayanan keperawatan gigi dan mulut
persemester

3 Mengelola permintaan kebutuhan alat,


obat dan bahan persemester

4 Melakukan koordinasi pre conference


dan post conference persemester

5 Melaksanakan pengelolaan limbah


medis pertahun

Jumlah Kegiatan
Jumlah Laporan
LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT GIGI

: Mahir/Pelaksana lanjutan
: Penyelia
: Balai/KKP/Klinik K/L

Defini Operasional Jumlah Dokumen yang


dipersyaratkan

Melaksanakan pengkajian /pemeriksaan subjektif pada pasien, 40


pemeriksaan vital sign dan pemeriksaan objektif

Melakukan transfering alat dan bahan, melakukan manipulasi bahan dan 40


suction pada tindakan penambalan sementara 2 bidang dan pencabutan
gigi sulung dengan infiltrasi anasthesi

Kegiatan mengumpulkan data/bahan untuk penyusunan ganchart/matrik 4


individu yg akan dilakukan dalam 6 bulan yang didalamnya terdapat target
waktu pelaksanaan kegiatan dengan ditandai dengan warna/arsiran
tertentu

Kegiatan mencatat dan merekapitulasi seluruh hasil pelayanan kesehatan 4


gigi yang telah dilakukan kedalam buku register khusus setiap hari, sehabis
pelayanan

Kegiatan memantau pelaksanaan permintaan kebutuhan alat, obat dan 4


bahan dari mulai proses persiapan, pelaksanaan pengajuan dan evaluasi
pengajuan alat, obat dan bahan kesehatan gigi selama enam bulan
kedepan

Membuat catatan dan kesimpulan atas hasil pelaksanaan koordinasi yang 4


telah dilakukan, serta melaporkannya kepada pihak terkait dan atau
atasan langsung
2
Kegiatan menyiapkan pelaksanaan pengelolaan limbah medis yang
meliputi persiapan alat, tempat pembuangan dan bahan pengelolaan
sampah medis di fasyankes yang terpisah antara limbah infeksius dan non
infeksius

Jumlah Kegiatan 80
Jumlah Laporan 18
NSI JABATAN FUNGSIONAL

Variabel Penilaian Jumlah Dokumen yang


Memadai Valid Asli Terkini memenuhi 4 persyaratan
LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT GIGI

Jenjang Jabatan saat ini : Mahir/Pelaksana lanjutan


Jenjang Jabatan yang akan dipangku : Penyelia
Rumah Jabatan : Rumah Sakit

Jumlah Dokumen yang Variabel Penilaian Jumlah Dokumen yang


No Unit Kompetensi Defini Operasional
dipersyaratkan Memadai Valid Asli Terkini memenuhi 4 persyaratan
Kegiatan
Melaksanakan pelayanan asuhan
Melaksanakan pengkajian /pemeriksaan subjektif pada pasien,
1 keperawatan gigi dan mulut, individu, 40
pemeriksaan vital sign dan pemeriksaan objektif
kelompok /masyarakat

memberikan bimbingan dan konsultasi kesehatan gigi dan mulut pada


pasien berkebutuhan khusus yang dirujuk dari tenaga kesehatan lain pada
Memberikan konsultasi kepada tenaga
2 kasus ringan (seperti karies mencapai email/ supra gingival calculus), 40
kesehatan lain
sedang (seperti karies mencapai dentin/sub gingival kalkulus) dan berat
(seperti karies mencapai pulpa/kelainan periodontal)

mengkonsultasikan pasien dengan kasus ringan (seperti pasien dengan


indikasi perawatan pulpa), kasus sedang (seperti pasien dengan indikasi
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan
3 kelainan periodontal), kasus berat (seperti pasien dengan indikasi 40
mulut
pencabutan gigi tetap bukan akar tunggal) kepada tenaga kesehatan lain
yang lebih kompeten untuk dilakukan penanganan lebih lanjut

Melaksanakan tindakan kolaboratif Melakukan transfering alat dan bahan, melakukan manipulasi bahan dan
4 tambalan sementara 2 bidang dan suction pada tindakan penambalan sementara 2 bidang dan pencabutan 40
cabut gigi sulung infiltrasi gigi sulung dengan infiltrasi anasthesi
Laporan
Kegiatan mengumpulkan data/bahan untuk penyusunan ganchart/matrik
Menyusun rencana kerja dan matrik individu yg akan dilakukan dalam 6 bulan yang didalamnya terdapat target
1 kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan ditandai dengan warna/arsiran 4
mulut persemester tertentu

Melakukan pencatatan dan pelaporan Kegiatan mencatat dan merekavitulasi seluruh hasil pelayanan kesehatan
2 pelayanan keperawatan gigi dan mulut gigi yg telah dilakukan kedalam buku register khusus setiap hari,sehabis 4
persemester pelayanan

Kegiatan memantau pelaksanaan permintaan kebutuhan alat, obat dan


Mengelola permintaan kebutuhan alat, bahan dari mulai proses persiapan, pelaksanaan pengajuan dan evaluasi
3 4
obat dan bahan persemester pengajuan alat, obat dan bahan kesehatan gigi selama enam bulan
kedepan

Membuat catatan dan kesimpulan atas hasil pelaksanaan koordinasi yg


Melakukan koordinasi pre conference
4 dan post conference persemester telah dilakukan,serta melaporkannya kepada pihak terkait dan atau atasan 4
langsung
Pelaksanaan penanganan awal pada pasien gawatdarurat gigi dan mulut
ringan (pasien dengan rasa sakit hebat akibat penyakit pulpa, periodontitis
Melaksanakan penatalaksanaan dll), sedang (pendarahan dll) dan Berat (fraktur maksilofasial dll)
5 1
kegawat daruratan
Pelaksanaan penanganan awal pada pasien gawatdarurat gigi dan mulut
ringan (pasien dengan rasa sakit hebat akibat penyakit pulpa, periodontitis
Melaksanakan penatalaksanaan dll), sedang (pendarahan dll) dan Berat (fraktur maksilofasial dll)
5 1
kegawat daruratan

Kegiatan menyiapkan pelaksanaan pengelolaan limbah medis yang


Melaksanakan pengelolaan limbah meliputi persiapan alat, tempat pembuangan dan bahan pengelolaan
6 2
medis pertahun sampah medis di fasyankes yang terpisah antara limbah infeksius dan non
infeksius
Jumlah Kegiatan 160
Jumlah Laporan 19
LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI
PERAWAT GIG

Jenjang Jabatan saat ini


Jenjang Jabatan yang akan dipangku
Rumah Jabatan

No Unit Kompetensi

Kegiatan

1 Melakukan pemeriksaan risiko karies

2 Melakukan terapi remineralisasi

3 Merekomendasikan hasil pemeriksaan


risiko Karies

4 Melakukan penambalan permanen: 1


(satu) bidang

Melakukan pencabutan gigi permanen


5 akar tunggal dengan infiltrasi anasthesi :
tanpa penyulit
Laporan

Evaluasi program kesehatan gigi dan


1
mulut: UKGS pertahun

Mengelola survey kepuasan pelanggan


2 pertahun

Melakukan evaluasi, sosialisasi hasil dan


tindak lanjut program pelayanan
3 keperawatan gigi dan mulut
persemester

Melakukan pengawasan penggunaan


4 APD persemester
Mengolah data program pelayanan
5 keperawatan gigi dan mulut
persemester
Jumlah Kegiatan
Jumlah Laporan
LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT GIGI

: Ahli Pertama
: Ahli Muda
: Puskesmas

Defini Operasional Jumlah Dokumen yang


dipersyaratkan

Memeriksa risiko karies mulai dari penilaian diet kariogenik, aplikasi


detector caries, pengukuran konsistensi saliva, pengukuran ph saliva 20
sehingga dapat disimpulkan tingkat risiko karies pada individu, kelompok
atau masyarakat

Terapi pencegahan karies dengan mengoleskan Casein Phospho Peptide –


Amorphous Calcium Phosphate (CPP-ACP) pada gigi dalam kondisi awal 10
karies yang bermanifestasi sebagai “White Spot”

Menganjurkan tindakan promotif, preventif dan kuratif yang dibutuhkan


20
dari hasil analisa resiko karies gigi pada individu/kelompok/masyarakat

Penambalan permanen pada satu bidang gigi dengan tujuan untuk


mengembalikan bentuk gigi seperti semula dimana lubang yang terdapat 20
pada permukaan gigi yang mengalami karies dapat tertutup dengan bahan
tambalan permanen

Melaksanakan pencabutan gigi sulung dengan menggunakan infiltrasi


Anastesi yang bertujuan untuk memberi jalan bagi tumbuhnya gigi 30
permanen

Kegiatan memantau, mengevaluasi dan mendokumentasikan hasil


pembinaan UKGS dari proses persiapan sampai pelaksanaan, agar
program UKGS berjalan sesuai rencana sehingga target pelaksanaan 2
program dapat tercapai secara optimal

Kegiatan menganalisis dan mengolah data hasil survey kepuasan


2
pelanggan

Mengidentifikasi data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut


dengan mengumpulkan dan menganalisa dari catatan/laporan harian dan
bulanan fasyankes gigi, mengolah data dari hasil identifikasi menjadi
4
sebuah informasi kesehatan gigi dan mulut serta, membuat kesimpulan
dan mensosialisasikan hasil pengolahan data program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut

Pengawasan terhadap penggunaan alat-alat pelindung diri (seperti sarung


tangan, respirator/masker, kaca mata pelindung, kap, gaun penutup, gaun
bedah, apron, alas kaki, dan pemakaian duk bolong) yang digunakan oleh
tenaga kesehatan dan pasien pada saat pelaksanaan tindakan, cara 4
pemakaian dan penggunaan sesuai dengan standar operasional prosedur
Mengolah data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut dari hasil
identifikasi dan mengolahnya menjadi sebuah informasi kesehatan gigi dan 4
mulut
Jumlah Kegiatan 100
Jumlah Laporan 16
SI JABATAN FUNGSIONAL

Jumlah Dokumen yang


Variabel Penilaian memenuhi 4
Memadai Valid Asli Terkini persyaratan
LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOM
PERAWAT GIGI

Jenjang Jabatan saat ini


Jenjang Jabatan yang akan dipangku
Rumah Jabatan

No Unit Kompetensi

Kegiatan
1 Melakukan pemeriksaan risiko karies

2 Merekomendasikan hasil
pemeriksaan risiko Karies

Kolaborasi penambalan permanen:


3
1 (satu) Bidang

Laporan
1 Mengelola survey kepuasan
pelanggan pertahun
2 Melakukan evaluasi, sosialisasi hasil
dan tindak lanjut program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut
persemester

3 Melakukan pengawasan
penggunaan APD persemester

4 Mengolah data program pelayanan


keperawatan gigi dan mulut
persemester

Jumlah Kegiatan
Jumlah Laporan
LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT GIGI

: Ahli Pertama
: Ahli Muda
: Balai/KKP/Klinik k/L

Jumlah Dokumen Variabel P


Defini Operasional
yang dipersyaratkan Memadai

Memeriksa risiko karies mulai dari penilaian diet kariogenik, aplikasi


detector caries, pengukuran konsistensi saliva, pengukuran ph saliva
20
sehingga dapat disimpulkan tingkat risiko karies pada individu, kelompok
atau masyarakat

Menganjurkan tindakan promotif, preventif dan kuratif yang dibutuhkan


20
dari hasil analisa resiko karies gigi pada individu/kelompok/masyarakat

Melakukan transfering alat dan bahan, melakukan manipulasi bahan dan


20
suction pada tindakan penambalan permanen 1 bidang

Kegiatan menganalisis dan mengolah data hasil survey kepuasan 2


pelanggan

Mengidentifikasi data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut


dengan mengumpulkan dan menganalisa dari catatan/laporan harian dan
bulanan fasyankes gigi, mengolah data dari hasil identifikasi menjadi
4
sebuah informasi kesehatan gigi dan mulut serta, membuat kesimpulan
dan mensosialisasikan hasil pengolahan data program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut

Pengawasan terhadap penggunaan alat-alat pelindung diri (seperti sarung


tangan, respirator/masker, kaca mata pelindung, kap, gaun penutup,
gaun bedah, apron, alas kaki, dan pemakaian duk bolong) yang
4
digunakan oleh tenaga kesehatan dan pasien pada saat pelaksanaan
tindakan, cara pemakaian dan penggunaan sesuai dengan standar
operasional prosedur

Mengolah data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut dari hasil
identifikasi dan mengolahnya menjadi sebuah informasi kesehatan gigi 4
dan mulut
Jumlah Kegiatan 60
Jumlah Laporan 14
N FUNGSIONAL

Variabel Penilaian Jumlah Dokumen yang


Valid Asli Terkini memenuhi 4 persyaratan
LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPET
PERAWAT GIGI

Jenjang Jabatan saat ini


Jenjang Jabatan yang akan dipangku
Rumah Jabatan

No Unit Kompetensi

Kegiatan

1 Melakukan pemeriksaan risiko karies

Merekomendasikan hasil
2
pemeriksaan risiko Karies

Kolaborasi penambalan permanen: 1


3
(satu) Bidang

Melakukan persiapan pasien pra


4 operasi

Laporan
Mengelola survey kepuasan
1 pelanggan pertahun

Melakukan evaluasi, sosialisasi hasil


dan tindak lanjut program pelayanan
2
keperawatan gigi dan mulut
persemester

Melaksanakan bimbingan di bidang


3
keperawatan gigi bagi mahasiswa

Melakukan pengawasan penggunaan


4
APD persemester

Mengolah data program pelayanan


5 keperawatan gigi dan mulut
persemester
Mengolah data program pelayanan
5 keperawatan gigi dan mulut
persemester

Jumlah Kegiatan
Jumlah Laporan
LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT GIGI

: Ahli Pertama
: Ahli Muda
: Rumah Sakit

Jumlah Dokumen Variabel Penil


Defini Operasional
yang dipersyaratkan Memadai

Memeriksa risiko karies mulai dari penilaian diet kariogenik, aplikasi


detector caries, pengukuran konsistensi saliva, pengukuran ph saliva
20
sehingga dapat disimpulkan tingkat risiko karies pada individu, kelompok
atau masyarakat

Menganjurkan tindakan promotif, preventif dan kuratif yang dibutuhkan


20
dari hasil analisa resiko karies gigi pada individu/kelompok/masyarakat

Melakukan transfering alat dan bahan, melakukan manipulasi bahan dan


20
suction pada tindakan penambalan permanen 1 bidang

Kegiatan berkoordinasi dengan ruang rawat inap, ruang kamar operasi


untuk menentukan jadwal operasi, sehingga pasien dapat dioperasi tepat 10
pada waktunya

Kegiatan menganalisis dan mengolah data hasil survey kepuasan


2
pelanggan

Mengidentifikasi data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut


dengan mengumpulkan dan menganalisa dari catatan/laporan harian dan
bulanan fasyankes gigi, mengolah data dari hasil identifikasi menjadi
4
sebuah informasi kesehatan gigi dan mulut serta, membuat kesimpulan
dan mensosialisasikan hasil pengolahan data program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut

Pelaksanaan dalam memberi petunjuk/pelajaran mengenai semua


program kesehatan gigi dan mulut serta kegiatan pelayanan asuhan
4
keperawatan gigi kepada mahasiswa kesehatan gigi yang dilakukan
didalam fasilitas kesehatan

Pengawasan terhadap penggunaan alat-alat pelindung diri (seperti sarung


tangan, respirator/masker, kaca mata pelindung, kap, gaun penutup,
gaun bedah, apron, alas kaki, dan pemakaian duk bolong) yang
4
digunakan oleh tenaga kesehatan dan pasien pada saat pelaksanaan
tindakan cara pemakaian dan penggunaan sesuai dengan standar
operasional prosedur

Mengolah data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut dari hasil
identifikasi dan mengolahnya menjadi sebuah informasi kesehatan gigi 4
dan mulut
Mengolah data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut dari hasil
identifikasi dan mengolahnya menjadi sebuah informasi kesehatan gigi 4
dan mulut
Jumlah Kegiatan 70
Jumlah Laporan 18
UNGSIONAL

Variabel Penilaian Jumlah Dokumen yang


Valid Asli Terkini memenuhi 4 persyaratan
LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPET
PERAWAT GIGI

Jenjang Jabatan saat ini


Jenjang Jabatan yang akan dipangku
Rumah Jabatan

No Unit Kompetensi

Kegiatan

1 Melakukan pemeriksaan risiko karies

2 Melakukan penambalan permanen: 2


(dua) bidang

Melakukan pencabutan gigi


3 permanen akar tunggal dengan
infiltrasi anasthesi: dengan penyulit

Laporan

Melakukan evaluasi, sosialisasi hasil


1 dan tindak lanjut program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut

Evaluasi program kesehatan gigi dan


2 mulut: UKGS

Evaluasi program kesehatan gigi dan


3
mulut: UKGM

4 Mengelola survey kepuasan


pelanggan
5 Melakukan pengawasan penggunaan
APD persemester

Memberikan arahan pre conference


6
dan post conference per semester

Jumlah Kegiatan
Jumlah Laporan
LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT GIGI

: Ahli Pertama
: Ahli Muda
: Puskesmas

Jumlah Dokumen Variabel Penil


Defini Operasional
yang dipersyaratkan Memadai

Memeriksa risiko karies mulai dari penilaian diet kariogenik, aplikasi


detector caries, pengukuran konsistensi saliva, pengukuran ph saliva 30
sehingga dapat disimpulkan tingkat risiko karies pada individu, kelompok
atau masyarakat
Penambalan permanen pada 2 bidang gigi yang dilakukan atas delegasi
dari dokter gigi atau penugasan dari pemerintah dengan tujuan untuk
mengembalikan bentuk gigi seperti semula dimana lubang yang terdapat 30
pada permukaan gigi yang mengalami karies dapat tertutup dengan
bahan tambalan permanen

Tindakan pelaksanaan pencabutan gigi permanen akar tunggal yang


dilakukan atas delegasi dari dokter gigi atau penugasan dari pemerintah
30
dengan menggunakan infiltrasi anastesi dengan disertai penyulit pada
proses pencabutan

Mengidentifikasi data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut


dengan mengumpulkan dan menganalisa dari catatan/laporan harian dan
bulanan fasyankes gigi, mengolah data dari hasil identifikasi menjadi
1
sebuah informasi kesehatan gigi dan mulut serta, membuat kesimpulan
dan mensosialisasikan hasil pengolahan data program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut

Kegiatan memantau, mengevaluasi dan mendokumentasikan hasil


pembinaan UKGS dari proses persiapan sampai pelaksanaan, agar
program UKGS berjalan sesuai rencana sehingga target pelaksanaan
program dapat tercapai secara optimal 1

Mengidentifikasi data program UKGMD pelayanan keperawatan gigi dan


mulut dengan mengumpulkan dan menganalisa dari catatan/laporan 1
harian dan bulanan fasyakes gigi
Kegiatan menganalisis dan mengolah data hasil survey kepuasan
1
pelanggan
Pengawasan terhadap penggunaan alat-alat pelindung diri (seperti sarung
tangan, respirator/masker, kaca mata pelindung, kap, gaun penutup,
gaun bedah, apron, alas kaki, dan pemakaian duk bolong) yang 4
digunakan oleh tenaga kesehatan dan pasien pada saat pelaksanaan
tindakan, cara pemakaian dan penggunaan sesuai dengan standar
operasional prosedur

Kegiatan mengarahkan/memimpin pelaksanaan koordinasi agar berjalan


4
dengan baik dan sesuai dengan prosedur

Jumlah Kegiatan 90
Jumlah Laporan 12
UNGSIONAL

Variabel Penilaian Jumlah Dokumen yang


Valid Asli Terkini memenuhi 4 persyaratan
PERAWAT GIGI

Jenjang Jabatan saat ini


Jenjang Jabatan yang akan dipangku
Rumah Jabatan

No Unit Kompetensi

Kegiatan

1 Melakukan pemeriksaan risiko karies

Kolaborasi penambalan permanen: 2


(dua) bidang dan pencabutan gigi
2
permanen akar tunggal dengan
infiltrasi anasthesi: Tanpa penyulit

Laporan

Melakukan evaluasi, sosialisasi hasil


1 dan tindak lanjut program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut

2
Mengelola survey kepuasan pelanggan

3 Melakukan pengawasan penggunaan


APD persemester

Memberikan arahan pre conference


4 dan post conference per semester

Mengkoordinir kegiatan pelayanan


5 kesehatan gigi dan mulut di ruangan/
klinik gigi per semester

Jumlah Kegiatan
Jumlah Laporan
PERAWAT GIGI

: Ahli Pertama
: Ahli Muda
: Balai/KKP/Klinik k/L

Jumlah Dokumen yang Variabel Pe


Defini Operasional
dipersyaratkan Memadai

Memeriksa risiko karies mulai dari penilaian diet kariogenik, aplikasi 30


detector caries, pengukuran konsistensi saliva, pengukuran ph saliva
sehingga dapat disimpulkan tingkat risiko karies pada individu, kelompok
atau masyarakat

Tindakan pelaksanaan pencabutan gigi permanen akar tunggal yang


dilakukan atas delegasi dari dokter gigi atau penugasan dari pemerintah
30
dengan menggunakan infiltrasi anastesi tanpa disertai penyulit pada proses
pencabutan

Mengidentifikasi data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut


dengan mengumpulkan dan menganalisa dari catatan/laporan harian dan 1
bulanan fasyankes gigi, mengolah data dari hasil identifikasi menjadi
sebuah informasi kesehatan gigi dan mulut serta, membuat kesimpulan
dan mensosialisasikan hasil pengolahan data program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut
Kegiatan menganalisis dan mengolah data hasil survey kepuasan pelanggan 1

Pengawasan terhadap penggunaan alat-alat pelindung diri (seperti sarung


tangan, respirator/masker, kaca mata pelindung, kap, gaun penutup, gaun 4
bedah, apron, alas kaki, dan pemakaian duk bolong) yang digunakan oleh
tenaga kesehatan dan pasien pada saat pelaksanaan tindakan cara
pemakaian dan penggunaan sesuai dengan standar operasional prosedur

Kegiatan mengarahkan/memimpin pelaksanaan koordinasi agar berjalan


4
dengan baik dan sesuai dengan prosedur

Perawat gigi yang diberikan kewenangan untuk menjadi koordinator pada


proses pelayanan kesehatan gigi dan mulut di ruangan/ klinik gigi (setiap 4
satu tahun)

Jumlah Kegiatan 60
Jumlah Laporan 14
Variabel Penilaian Jumlah Dokumen yang
Valid Asli Terkini memenuhi 4 persyaratan
LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT GIGI

Jenjang Jabatan saat ini : Ahli Pertama


Jenjang Jabatan yang akan dipangku : Ahli Muda
Rumah Jabatan : Rumah Sakit

Jumlah Dokumen yang Variabel Penilaian Jumlah Dokumen yang


No Unit Kompetensi Defini Operasional
dipersyaratkan Memadai Valid Asli Terkini memenuhi 4 persyaratan
Kegiatan
Memeriksa risiko karies mulai dari penilaian diet kariogenik, aplikasi
detector caries, pengukuran konsistensi saliva, pengukuran ph saliva
1 Melakukan pemeriksaan risiko karies 30
sehingga dapat disimpulkan tingkat risiko karies pada individu, kelompok
atau masyarakat

Kolaborasi penambalan permanen: 2 Tindakan pelaksanaan pencabutan gigi permanen akar tunggal yang
(dua) bidang dan pencabutan gigi dilakukan atas delegasi dari dokter gigi atau penugasan dari pemerintah
2 30
permanen akar tunggal dengan dengan menggunakan infiltrasi anastesi tanpa disertai penyulit pada
infiltrasi anasthesi: Tanpa penyulit proses pencabutan

Melakukan perawatan pasca operasi Tindakan perawatan luka pasca operasi gigi dan mulut pasien dengan
20
3 pada rongga mulut menggunakan obat obatan dan bahan bahan tertentu
Laporan

Mengidentifikasi data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut


dengan mengumpulkan dan menganalisa dari catatan/laporan harian dan
Melakukan evaluasi, sosialisasi hasil
bulanan fasyankes gigi, mengolah data dari hasil identifikasi menjadi
1 dan tindak lanjut program pelayanan 1
sebuah informasi kesehatan gigi dan mulut serta, membuat kesimpulan
keperawatan gigi dan mulut
dan mensosialisasikan hasil pengolahan data program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut

Mengelola survey kepuasan Kegiatan menganalisis dan mengolah data hasil survey kepuasan
2 1
pelanggan pelanggan

Pengawasan terhadap penggunaan alat-alat pelindung diri (seperti sarung


tangan, respirator/masker, kaca mata pelindung, kap, gaun penutup, gaun
Melakukan pengawasan penggunaan
3 bedah, apron, alas kaki, dan pemakaian duk bolong) yang digunakan oleh 4
APD persemester
tenaga kesehatan dan pasien pada saat pelaksanaan tindakan cara
pemakaian dan penggunaan sesuai dengan standar operasional prosedur
Memberikan arahan pre conference Kegiatan mengarahkan/memimpin pelaksanaan koordinasi agar berjalan
4 4
dan post conference per semester dengan baik dan sesuai dengan prosedur

Mengkoordinir kegiatan pelayanan Perawat gigi yang diberikan kewenangan untuk menjadi koordinator pada
5 kesehatan gigi dan mulut di ruangan/ proses pelayanan kesehatan gigi dan mulut di ruangan/ klinik gigi (setiap 4
klinik gigi per semester satu tahun)

Jumlah Kegiatan 80
Jumlah Laporan 14