FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Kabupaten : :
BULAN : :
TAHUN : :

Jumlah Lansia (≥60 tahun)

Sasaran Lansia Kunjungan Jumlah yang dibina/yang mendapat pelayanan kesehatan dengan tingkat
Usia ≥60 tahun yang diskrining kemandirian
kesehatannya sesuai standar
Jumlah 45-59 60-69 ≥70 45-59 60-69 > 70 Pralansia 45 - 59 Lansia 60-69 Lansia Resti ≥70 Kemandirian IMT Tek. Darah
Jumlah
No Nama Puskesmas Posyandu
Panti Ggn
Wredha ME
L P L P L P L P T L P T L P T L P T A B C L K T R
L P L P L P
B L B L B L B L B L B L abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs abs abs L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 0 7 8 9 10
0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### ### ### 0 ###

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
A DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan Pengobatan

Konseling
Jml Lansia dgn Jumlah
Tek. Darah kelainan Pemberd Jumlah
Penyuluh Panti
Hb Kolestero As. Urat Ggn Ggn Ggn ayaan Kunjungan Ket.
DM Ggn ginjal Lain-lain an Wredha
Kurang l tinggi tinggi kognitif Penglihatan pendengaran Lansia Rumah
R Diobati Dirujuk dibina
B L S
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS
Kabupaten : :
BULAN : :
TAHUN : :

Jumlah Lansia (≥60 tahu

Sasaran Lansia Kunjungan Jumlah yang dibina/yang mendapat pelayanan kesehatan dengan tingkat
Usia ≥60 tahun yang diskrining kesehatannya sesuai kemandirian
standar
Jumlah 45-59 60-69 ≥70 45-59 60-69 > 70 Pralansia 45 - 59 Lansia 60-69 Lansia Resti ≥70 Kemandirian
Jumlah
No Nama Puskesmas Posyandu
Panti
Wredha
L P L P L P L P T L P T L P T L P T A
L P L P L P
B L B L B L B L B L B L abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs

1 2 3 4 5 0 7
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
N KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia (≥60 tahun)

dengan tingkat Jumlah Lansia dengan Kelainan Pengobatan
kemandirian Konseling
Jml Lansia dgn Jumlah
Kemandirian IMT Tek. Darah kelainan Pemberd Jumlah
Penyuluh Panti
Ggn Hb Kolestero As. Urat Ggn Ggn Ggn ayaan Kunjungan Ket.
DM Ggn ginjal Lain-lain an Wredha
ME Kurang l tinggi tinggi kognitif Penglihatan pendengaran Lansia Rumah
B C L K T R Diobati Dirujuk dibina
B L S
abs abs L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________