1. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi bawah garis merah?

a. Ya
b. Tidak
2. Berapa kali dalam setahun balita anda di timbang ke posyandu?
(liat di buku KIA)
a. 1 s/d 7 kali dalam setahun
b. lebih dari 8 kali dalam setahun
3. Pada usia berapa bayi terakhir anda di berikan makanan tambahan (pisang,alpukat,dll)?
a.usia 6 bulan
b. kurang atau lebih dari 6 bulan
4. Apakah remaja putri (SMP/ SMA) memakan obat tambah darah yang diberikan disekolah?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak punya anak remaja putri
5. Mengapa bapak /ibu tidak membawa balita ke posyandu?
a. Kegiatan di posyandu tdk menarik
b. Tidak mengerti dgn manfaat stimulasi deteksi dini tumbang
c. Malas ,karena kader akan dtg ke rumah utk menimbang bayi dan balita
d. Bekerja dari setiap hari
6. Apakah perlu dan bermanfaat dilaksanakan kegiatan kelas ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak
7. Kenapa ibu hamil masih malu utk memeriksakan kehamilan di awal hamil
a. Masih malu di ketahui org lain ttg kehamilan nya
b. Krn kehamilan sdh lebih dr 3
c. Faktor umur yg> 35 thn dan < 20 thn
8. Mengapa sebagian besar remaja belum mendapatkan pelayanan kesehatan dasar? (pengukuran TB,BB,
tekanan darah dan lila)
a. Tidak tahu manfaat diperiksa
b. Takut kalau diketahui kalau gemuk atau kurus
c. Karena yang biasa yang di periksa hanya bayi dan balita
9. Kenapa ibu tidak langsung ber KB setelah melahirkan?
a. Masih takut
b. Tidak tau waktu yang tepat untuk menggunakan KB
c. Tidak izin suami
d. Jenis kelamin anak belum sesuai dgn yg di inginkan
10. Apa jenis KB yang ibu ketahui?
_______________________________________________________________
11. Pemeriksaan kanker serviks dilakukan kepada
a. Wanita yang sudah haid
b. Wanita yang sudah menikah
c. Wanita yang berumur >20tahun
12. Apakah Ibu sudah melakukan pemeriksaan IVA?
a. Sudah, ada kartu
b. Sudah, tidak ada kartu
c. Belum
13. Apakah ada anggota keluarga memiliki tensi tinggi (>140mmhg)?
a. Ya, Siapa?____________________
b. Tidak
14. Jika ya, apakah ada diperiksa secara rutin ke puskesmas atau pustu?
a. Ada
b. Tidak
15. Kalau belum pernah apa alasannya?
___________________________________
16. Apakah anda sudah pernah datang ke pos pembinaan terpadu (posbindu)?
a. Pernah 1x setahun
b. Pernah 2-6x setahun
c. Setiap bulan
d. Tidak pernah
17. Sasaran utama dalam kegiatan posbindu PTM adalah
a. Kelompok masyarakat sehat berusia 18 tahun keatas
b. Kelompok masyarakat sehat berusia 15 tahun keatas
c. Kelompok masyarakat sehat berusia 20 tahun keatas
d. Kelompok masyarakat sehat berusia 40 tahun keatas
18. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan di posbindu?
__________________________________________________________
19. Apa saja yang termasuk penyakit tidak menular?
a. Diare, batuk, jantung
b. DBD, hipertensi, Diabetes
c. Hipertensi, diabetes, jantung
20. Penyebab penyakit tidak menular adalah
a. Minum air putih banyak
b. Memasang kelambu saat tidur
c. Kurang olahraga dan merokok
21. Bagaimana cara penularan tuberkulosis (TBC)
a. Melalui darah
b. Melalui sperma
c. Melalui air ludah
22. Berapa lama pasien dengan diagnosa TB harus minum OAT (obat anti tuberculosis)
a. Tidak tau
b. 3 bulan
c. 4 bulan
d. 6 bulan
23. Apakah akibatnya jika tidak minum OAT (obat anti tuberculosis) pada penderita TB
a. Akan sembuh sendiri
b. Akan memperparah kondisi pasien
c. Akan sembuh dengan minum obat demam
d. Semua jawaban salah
24. Bagaimana cara mengendalikan penularan demam berdarah?
a. menguras, mengubur, menutup, memanfaatkan barang bekas
b. Fogging (pengasapan)
c. Memakai obat nyamuk
d. Semua jawaban benar
25. Apakah yang harus dilakukan jika anak-anak yang demam >38,5 celcius, batuk, sesak napas?
a. Bawa ke dukun
b. Berikan air minum yang banyak
c. Bawa berobat ke puskesmas
d. Akan sembuh sendiri
26. Tindakan apa yang harus dilakukan jika ada kasus gigitan hewan penular rabies(kucing, anjing,
monyet, kera)?
a. Cuci luka dengan air mengalir, bawa ke puskesmas
b. Cuci luka dengan air mengalir dan deterjen, bawa kepuskesmas
c. Obati luka dengan betadine
d. Bawa segera ke dukun
27. Apakah fungsi minum oralit untuk penderita diare?
a. Agar diare segera berhenti
b. Pengganti air putih
c. Agar tidak terjadi penyakit lain
d. Pengganti cairan tubuh yang hilang
28. Selama kehamilan seorang ibu harus melakukan pemeriksaan labor, apakah fungsinya?
a. Mencegah secara dini penularan penyakit HIV, Hepatitis B, sifilis
b. Memudahkan ibu hamil dalam persalinan
c. Mencegah oendarahan, keguguran dan lahir mati
d. Tidak bermanfaat sama sekali
29. Apa Bapak/Ibu pernah datang ke posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
30. Jika ya, pemeriksaan apa saja yang didapatkan diposyandu lansia?
______________________________________________________
31. Apakah anak ibu diimunisasi?
a. Ya
b. Tidak
32. Jika tidak, kenapa?
a. Imunisasi haram
b. Tidak diizinkan suami/keluarga
c. Tidak tau
33. Apa manfaat dari imunisasi pada anak? Sebutkan
a._______________________
b._______________________
c._______________________
34. Dimana anak Bapak/Ibu diimunisasi?
a. Puskesmas
b. Pustu/poskeskel/posyandu
c. Dokter praktek swasta
35. Apakah bapak/Ibu mengetahui tentang imunisasi lanjutan yang diberikan pada anak usia 18 bulan dan
24 bulan?
a. Ya, sebutkan________________________
b. tidak
36. Menurut bapak/ibu Perlukah penyuluhan tentang imunisasi diberikan kepada masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
37. Jamban Seperti apa yang Bapak/Ibu gunakan dirumah dan kemana alirannya?
a. Leher angsa ke septitank
b. Leher angsa kekolam atau sungai
c. Cubluk/dibuat lubang
d. MCK/Wc umum
38. Sumber air bersih apa yang digunakan?
a. Sumur gali terlindung
b. PDAM/PAMSIMAS
c. Sumur gali tidak terlindung
d. Air hujan
39. Jenis pengolahan air limbah rumah tangga
a. Selokan (terbuka mengalir)
b. Dibuatkan lubang dan tertutup
c. Dibuatkan lubang dan tidak tertutup
d. Dibuang sembarangan
40. Kemana Bapak/Ibu membuang sampah?
a. Diangkut mobil atau becak motor
b. Dibakar
c. Dijadikan kompos
d. Dibuang sembarangan
41. Apakah ada pemilahan sampah kering dan sampah basah dirumah Bapak/ibu?
a. Ya
b. Tidak
No pertanyaan ya tidak
42. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
43. Apakah anggota keluarga merokok didalam rumah?
44. Apakah anggota keluarga makan buah (100gr) dan
sayur(100gr) 3 kali sehari?
45. Apakah punya tanaman obat keluarga minimal 5 jenis? 1
2
3
4
5
46. apakah anggota keluarga mencuci tangan pakai sabun? Kapan?
1
2
3
4
5
47. Apakah anggota keluarga ada yang melakukan pengobatan 1. Ramuan
kesehatan tradisional? 2. Pijat dewasa
3. Bekam
4. Olah pikir
5. Pijat bayi
balita
48. Apakah anggota keluarga yang bekerja melakukan Dimana?
pemeriksaan kesehatan 1 kali enam bulan? 1. Puskesmas
2. Klinik
3. Posbindu

49. Apakah semua anggota keluarga memiliki jaminan

kesehatan (BPJS,KIS dll)?
50. Apa alasan tidak memiliki jaminan kesehatan(BPJS,KIS
dll)?
__________________________________________