SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.....................................................................................................................................................................
Alamat :.....................................................................................................................................................................
.......................................................................................telp.........................................................................
Pekerjaan :.....................................................................................................................................................................
Bukti Diri : KTP/SIM/Paspor No..................................................................................................................................

Selanjutnya disebut : Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Lusi Artika

Alamat : Perum Kampoeng Harmoni Blok O5, RT 009/ RW 009, Kelurahan Bandarjo, Kecamatan Ungaran
Barat, Kabupaten Semarang. Telp.085728396167
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Bukti Diri : KTP/SIM/Paspor No 3322186106830001

Nama : Riya Eka Febriyanti

Alamat : Wukirosari, RT 004/ RW 003,Kelurahan Pulisen, Kecamatan Boyolali, Kabupaten Boyolali.
Telp.085725277447
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Bukti Diri : KTP/SIM/Paspor No 3309055002910001

Selanjutnya disebut : Penerima Kuasa

............................................................................................KHUSUS............................................................................................

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menjalankan segala hak dan kewajiban Pemberi Kuasa selaku Pemegang Rekening No
136.000.805.7777 atas nama PARASTAR DISTRINDO untuk melakukan Mengambil REKENING KORAN pada
PT.Bank Mandiri (Persero) Tbk. Cabang Semarang MT Haryono ( untuk selanjutnya disebut “BANK”) dengan
kententuan-kententuan :

1. Dengan pemberian kuasa ini Pemberi Kuasa membebaskan Bank dari segala tuntutan dari dan dalam bentuk
apapun yang akan timbul dikemudian hari.
2. Apabila Surat Kuasa ini berakhir oleh karena sebab apapun makan Pemilik rekening wajib memberitahukan secara
tertulis kepada Bank.
3. Dalam hal pemberitahuan dimaksud butir 2 diatas, tidak diterima oleh Bank maka Bank tidak terikat pada Pemberi
Kuasa.
4. Surat Kuasa ini berlaku dengan jangka waktu 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal yang diterima Bank
5. Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak subsitusi.

Semarang,....................................

Penerima Kuasa (1) Pemberi Kuasa,

Materai Rp 6.000

(.....................................) (....................................)

Penerima Kuasa (2)

(......................................)