K O M ISI PEM ILIHAN UMUM

KABUPATEN PADANG PARIAMAN

PENGUMUM AN
Nomor : 5'^/PP.04.2-Pu/1305/KPU-Kab/X/2020

TENTANG

SELEKSI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEM UNGUTAN SUARA (K P P S )

UNTUK PEM ILIHAN GU BER NU R DAN W AKIL GU BER NU R P R O V IN S I SUMATERA BARAT,
BUPATI DAN W AKIL BUPAT1 KABUPATEN PADANG PARIAM AN
TAHUN 2 0 2 0

Dalam rangka seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS), untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubemur Provinsi Sumatera Barat, Bupatj dan Wakil Bupati Kabupaten Padang Pariaman tahun 2020, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Padang Pariaman mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi anggota Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) untuk Pemilihan Tahun 2020 dengan ketentuan sebagai berikut:
A. Persyaratan
1. Warga Negara Indonesia;
2. Berusia paling rendah 20 (Dua Puluh) tahun dan paling tinggi 50 (Lima Puluh) tahun;
3. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
4. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
5. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pemyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak
lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan,
termasuk tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan / atau Pemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah
atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi tim kampanye Peserta Pemilu dan / atau Pemilihan yang dinyatakan dengan
surat pernyataan yang sah.
6. Berdomisili dalam wilayah kerja KPPS;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
8. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
9. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
10. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
11. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
12. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;
Perhitungan jabatan Anggota PPK, PPS dan KPPS;
Penghitungan jabatan Anggota PPK, PPS dan KPPS dalam jabatan yang sama yaitu telah menjabat 2 (dua) kali periode berturut-
turut sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS dalam pelaksanakan Pemilihan Umum DPR, DPD dan DPRD, Pemilihan Umum Presiden
dan Wakil Presiden, Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/ atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota
dengan periodesasi sebagai berikut:
a. Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga tahun 2008 ;
b. Periode kedua dimulai pada tahun 2009 hingga tahun 2013;
c. Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun 2018; dan
d. Periode keempat dimulai pada tahun 2019 hingga tahun 2023.

B. Pendaftar menyerahkan kelengkapan dokumen berupa :

1. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
3. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit yang di tunjuk minimal tertangga! 1 Oktober 2020 (daftar rumah
sakit atau puskesmas yang di tunjuk terlampir);
4. Surat pendaftaran sebagai calon anggota KPPS (format terlampir);
5. Fotocopy Ijazah yang berlegalisir oleh pejabat yang berwenang;
Dalam hal persyaratan legalisir ijazah tidak dapat dipenuhi, pendaftar memperlihatkan ijazah asli dan menyerahkan foto copy
ijazah serta surat pernyataan bermaterai yang menerangkan bahwa ijazah tersebut asli;
6. Surat pernyataan yang bersangkutan, bermaterai Rp.6000 dan ditandatangani (format terlampir);
a) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
b) Mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan adil;
c) Tidak pernah menjadi anggota partai politik, yang dinyatakan dalam surat pernyataaan yang sah atau paling singkat 5 (lima)
tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum, termasuk Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum atau paling singkat 5
(lima) tahun tidak lagi menjadi tim kampanye Peserta Pemilu dan / atau Pemilihan.
d) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
e) Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
f) Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara
Pemilu sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati dan / atau Wali kota dan Wakil Wali Kota
g) Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS
h) Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu / pemilihan
7. Daftar Riwayat Hidup sesuai format terlampir
8 . Surat Keterengan Domisili (Bagi calon yang alamatnya berbeda dengan alamat di KTP-E) K husus u n tu k N a g a ri P e m e ka ran .
 Seluruh dokumen syarat pendaftaran dibuat 3 rangkap dengan rindan sebagai berlkut:
1) 1 (satu) rangkap asli diserahkan kepada KPU Kabupaten Padang Pariaman;
2) 1 (satu) rangkap salinan diserahkan PPS (Sebagai Arsip PPS); dan
3) 1 (satu) rangkap salinan sebagai arsip calon KPPS

C. Surat Pendaftaran Calon Anggota KPPS, Surat Pemyataan dan Daftar Riwayat hidup dapat diperoleh di Kantor Panitia Pemungutan
Suara se Kabupaten Padang Pariaman, atau dapat diunduh melalui website http://kab-nadanapariarnan.kDu.Qo.id

D. Berkas lamaran disusun rapi dan berurutan sesuai yang tertera pada Point B dan dimasukan dalam amplop coklat tertutup dan diluar
amplop di tempel 1 (satu) buah photocopy KTP-E atau Photocopy Suket dari Disduk Capil setts diantar langsung ke Kantor Panitia
Pemungutan Suara (PPS) di masing-masing Nagari se Kabupaten Padang Pariaman
E. Jadwal Pembentukan KPPS:

Rentang KPPS
No Kegiatan
waktu (hari) Jadwal Perpanjangan
1. Pengumuman Pendaftaran 6 06 s/d 11 Oktober 2020
2. Penerimaan Pendaftaran 7 12 s/d 18 Oktober 2020
3. Perpanianqan Pendaftaran 5 19 s/d 23 Oktober 2020
4. Penelitian Administrasi 7 19 s/d 25 Oktober 2020 24 s/d 30 Oktober 2020
5. Pengumuman Hasil Penelitian Administrasi 26 Oktober s/d 01 31 Oktober s/d 06
7
November 2020 November 2020
6. Masukan dan Tanggapan Masyarakat 26 Oktober s/d 01 31 Oktober s/d 06
7
November 2020 November 2020
7. Klarifikasi Tanggapan Masyarakat 28 Oktober s/d 02 02 November s/d 07
6
November 2020 November 2020
8. Pengumuman Hasil Klarifikasi Tanggapan 03 November s/d 05 08 November s/d 10
3
Masyarakat November 2020 November 2020
9. Pelaksanaan Pemeriksaan kesehatan 06 November s/d 23 11 November s/d 23
terkait covid-19 (Swab/Rapid tes) dan November 2020 November 2020
Pengesahan dan Penyampaian salinan 18/13
Keputusan KPPS terpilih ke KPUD

F. Perpanjangan Waktu berlaku bagi daerah yang tidak memenuhi kuota calon anggota KPPS.
 D A F T A R R U M A H S A K IT D A N P U S K E S M A S U N T U K P E IA Y A N A N K E S E H A T A N
B A 6 I C A L O N A N G G O T A K E L O M P O K P E N Y E L E N G G A R A P E M U N G U T A N S U A R A (K P P S )

P E M IL IH A N G U B E R N U R D A N W A K IL G U B E R N U R P R O V IN S IS U M A T E R A B A R A T ,

B U P A T I D A N W A K IL B U P A T I K A B U P A T E N P A D A N G P A R IA M A N T A H U N 2 0 2 0

NO N A M A R U M A H S A K IT D A N P U S K E S M A S LOKASI

1 R S U D K A B . P A D A N G P A R IA M A N K E C . P A R IT M A L IN T A N G

2 P U SK E SM A S BA TU BASA K E C . V II K O T O A U R M A L I N T A N G

3 PU SK ESM A S KOTO BANGKO K E C . S U N G A I G E R IN G G IN G

4 P U S K E S M A S S U N G A IG E R IN G G IN G K E C . S U N G A I G E R IN G G IN G

5 PU SK ESM A S GA SA N GAD A N G KEC. B A T A N G G A SA N

6 P U S K E S M A S S U N G A I L IM A U K E C . S U N G A i L IM A U

7 PU SK ESM A S K A M PU N G DALAM KEC. V K O T O K A M P U N G D A LA M

8 P U S K E S M A S L IM A U P U R U T K EC. V K O T O T IM U R

9 P U S K E S M A S P A D A N G ALAI K E C . V K O T O T IM U R

10 PU SK ESM A S PA D A N G SA G O KEC. P A D A N G S A G O

11 PU SK ESM A S A M PA LU K E C . V II K O T O S U N G A I S A R IK

12 PU SK ESM A S PA TA M U A N KEC. P A T A M U A N

13 P U S K E S M A S S U N G A I S A R IA K K E C . V II K O T O S U N G A I S A R IK

14 P U S K E S M A S S IC IN C IN KEC. 2 X 1 1 E N A M L IN G K U N G

15 PU SK E SM A S KAYU T A N A M KEC. 2 X 1 1 KAYU T A N A M

16 P U S K E S M A S A N D U R IA N G KEC. 2 X 1 1 KAYU T A N A M

17 PU SK ESM A S K A M PU N G GUCI KEC. E N A M L IN G K U N G

18 PU SK ESM A S PAKANDANGAN KEC. E N A M L IN G K U N G

19 PU SK ESM A S PA U H KAM BAR K E C . N A N S A B A R IS

20 P U S K E S M A S S IN T U K K E C . S IN T O G A

21 PU SK ESM A S ULAKAN K E C . U L A K A N T A P A K IS

22 P U S K E S M A S S IK A B U KEC. LU BU K A LU N G

23 PU SK ESM A S LUBUK A LU N G K E C LUBUK A LU N G

24 PU SK ESM A S PASAR USA N G KEC. B A T A N G A N A I

25 P U S K E S M A S K E T A P IN G KEC. B A T A N G A N A I

26 P U S K E S M A S S IK U C U R KEC. V K O T O K A M P U N G D A LA M