BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menetukan keberhasilan
akreditasi Puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian
dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi
UPTD Kesehatan Puskesmas dianggap penting karena dokumen merupakan acuan
kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta
bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi Puskesmas. Dengan adanya sistem
dokumentasi yang baik dalam satu institusi/ organisasi diharapkan fungsi-fungsi
setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas secara garis besar
dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut
digunakan untuk membangun dan membakukan sistem menejemen mutu dan
sistem menejemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal
yang berlaku.
Agar UPTD Kesehatan Puskesmas memiliki acuan dan memudahkan dalam
melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
UPTD Kesehatan Puskesmas.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi
UPTD Kesehatan Puskesmas.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana
upaya kesehatan di UPTD Kesehatan Puskesmas dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
b. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian akreditasi
UPTD Kesehatan Puskesmas.

1
C. SASARAN
a. Pendamping dan surveior akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas.
b. Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas, penanggung jawab, pelaksana, dan Tim
Mutu/ Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas
c. Pemerhati dan masyarakat di wilayah kerja UPTD Kesehatan Puskesmas

D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga
Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Pasuruan no 19 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pasuruan
5. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Jawa Timur tahun
2016
6. Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP, Dirjen Bina Upaya Kesehatan Dasar
Tahun 2015.

2
 BAB II

DOKUMENTASI AKREDITASI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan (UKP), dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
(UKM) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh
kepala UPTD Kesehatan Puskesmas. Regulasi internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh UPTD
Kesehatan Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yag diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/
Kabupaten dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi UPTD
Kesehatan Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di UPTD Kesehatan Puskesmas
tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. Jenis Dokumen Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas

1. Dokumen
Dokumen asli yang ditanda tangani oleh Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/ stempel “TERKENDALI”.

3. Dokumen Tidak Terkendali

3
 Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar UPTD Kesehatan Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/ stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/ revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/ stempel “KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang disediakan di UPTD Kesehatan Puskesmas adalah
sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/ manual mutu,
d. Pedoman/ panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensisal maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

4
 a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/ Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Kesehatan Puskesmas perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-
dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi,
dan sebagainya.

D. Cara Penulisan Dokumen

- Menggunakan Kertas F4 ( Panjang 33 cm,Lebar 21,5 cm)
- Margin :
a. Batas Kiri 2,5 cm
b. Batas Kanan 2 cm
c. Batas Atas 2,5 cm
d. Batas Bawah 2,5 cm
- Spasi 1,5 ( spasi 3 pt)

BAB III

5
 PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. KEBIJAKAN KEPALA PUSKESMAS

Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Penetapan yang ditetapkan oleh Kepala UPTD
Kesehatan Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur
(SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/ Surat Penetapan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan,
Kementrian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten
Peraturan / Surat Penetapan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam penetapan tersebut, atau merupakan lampiran
dari peraturan/ penetapan.
Format Peraturan/ Surat Penetapan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf Bookman Old Style:
a. Kebijakan : Peraturan / Penetapan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran dalam tata naskah Dinas
Kesehatan Kabupaten Pasuruan untuk UPTD Kesehatan Puskesmas
2. Judul : ditulis judul Peraturan / Penetapan
3. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,

3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf

kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca(;).

6
 b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan / Surat Penetapan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat / lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
4. Diktum:
a. Diktum Menetapkan dicantumkan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
b. Nama penetapan sesuai dengan judul penetapan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
5. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan / Surat Penetapan yang
dirumuskan dalam dktum-diktum, misalnya:
Kesatu:
Kedua:
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan / Surat Penetapan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan / Surat
Penetapan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan / Surat Penetapan.
6. Kaki:
Kaki Peraturan / Surat Penetapan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan / Surat Penetapan,
pengundangan peraturan/ penetapan yang terdiri dari:

a. Tempat dan tanggal penetapan,

b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,) dan di beri paraf oleh Kapala
Tata Usaha

7
 c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani
7. Penandatanganan:
Peraturan / Surat Penetapan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas,
ditandatangani oleh Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas.
8. Lampiran Peraturan / Surat Penetapan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan / Surat
Penetapan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas.
9. Tiap halaman pada bagian bawah kanan diberi paraf oleh pembuat surat
penetapan di paling kanan, kemudian paraf koordinator pokja di sebelah kirinya.
10. Seluruh dokumen Surat Penetapan ditulis menggunakan huruf format Bookman
Old Style dengan ukuran font 12 menggunakan spasi 1,5

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Penetapan
yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

B. PEDOMAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi. Penulisan menggunakan font Arial. Pedoman Mutu
dan Keselamatan Pasien tersebut meliputi:

Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang

8
 1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/ pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/
Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang, dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, askes dan pengukuran
kinerja.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

9
 c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)

f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

10
 a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pementauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif

VII. Penutup
Lampiran

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan,

Puskesmas menyusun rencana kerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Pasuruan.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, kepala puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan UPTD Kesehatan Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong
maupun menghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima
tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:

11
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Landasan Hukum
1.3 Maksud dan Tujuan
1.4 Sistematika Penulisan

BAB II GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS

2.1 Tugas, Fungsi dan Struktur Organisasi
2.2 Sumber Daya UPTD Kesehatan Puskesmas
2.3 Kinerja Pelayanan UPTD Kesehatan Puskesmas
2.4 Tantangan dan peluang Pengembangan Pelayanan

BAB III ISU-ISU STRATEGIS BERDASARKAN TUGAS DAN FUNGSI

3.1 Identifikasi Permasalahan berdasarkan Tugas dan Fungsi

Pelayanan SKPD

3.2 Telaahan Visi, Misi dan Program Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah Terpilih

3.3 Telaahan Renstra K/L dan Renstra Provinsi /

Kabupaten/Kota

3.4 Telaahan Rencana Tata Ruang Wilayah dan kajian

Lingkungan Hidup Strategis

3.5 Penentuan Isu-isu Strategis

BAB IV VISI, MISI, TUJUAN, SASARAN, STRATEGI DAN KEBIJAKAN

4.1 Visi dan Misi UPTD Kesehatan Puskesmas
4.2 Tujuan dan Sasaran Jangka Menengah Puskesmas
Strategi dan kebijakan

BAB V RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN, INDIKATOR KINERJA,

KELOMPOK SASARAN DAN PENDANAAN INDIKATIF
5.1 Rencana, Program dan kegiatan

5.2 Indikator kinerja

12
BAB VI INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS GRATI YANG MENGACU
PADA TUJUAN DAN SASARAN RPJMD

BAB VII PENUTUP

TABEL 2.3 KINERJA PELAYANAN GRATI
4.1 TUJUAN DAN SASARAN JANGKA MENENGAH PELAYANAN
SKPD
5.1 RENCANA PROGRAM, KEGIATAN KINERJA, KELOMPOK
SASARAN DAN PEDANAAN INDIKATIF
6.1 INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS KAB. PASURUAN YANG
MENGACU PADA TUJUAN DAN SASARAN RPJMD

Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.

1.Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementrian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi / Kabupaten, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan / Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang

13
 dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/ Pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja : diisi dengan program kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja.
h. Misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan sarana, dsb.
i. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, program
pelatihan perawat, pelatihan tenaga puskesmas, dsb.
j. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
k. Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
l. Perkiraan biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.

2. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana lima tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lapiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia berhasil guna dan
berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara

14
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
di wilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di UPTD Kesehatan Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat,
maupun daerah serta sumber dana lain.

1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskemas (PTP)

adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai

kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan infomasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian
maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan
rutin, sarana, prasarana, dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan tersebut dilakukan pada
bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan
tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai
dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK
kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan. selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan,akan diajukan
ke DRPD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapat pesetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan.
Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK
dijabarkan dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK
dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini
yang pertama.

2. Tahapan penyusunan RUK.

15
 a. Tahapan persiapan.
Tahapan ini mempersiapkan staf Puskemas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas
membentuk Tim Penyusunan PTP yang anggotanya terdiri dari staf
Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjukoleh Kepala Puskesmas. Data-
data tersebut mencakup data umum dan data khusus (hasil penilaian Kinerja
Puskesmas).

3. Tahap penyusunan RUK

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang

sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya
yang masih bemasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang dikondisikan
dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.

Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
Tim Penyusunan PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan melalui kesehatan masyarakat (community health analysis),
2) Menentukan prioritas urutan masalah
3) Merumuskan masalah
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan ala lain yang dapat digunakan.

b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi:

16
 1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan

Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:

a. Mempelajari alokasi kegiatan,

b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetjui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

A. Pedoman/ Panduan
Pedoman / Panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan sebagai pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Panduan/
pedoman dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerpan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman / panduan, maka UPTD
Kesehatan Puskesmas menyusun / membuat sistematika buku
Pedoman / panduan sesuai kebutuhan dengan font arial dan dilakukan
penyeragaman cover Pedoman dengan lambang akreditasi.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:

1. Setiap pedoman / panduan harus dilengkapi dengan peraturan / penetapan

Kepala UPTD Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman / panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala UPTD Puskesmas.

17
3. Setiap pedoman / panduan sebaiknya dievaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan pedoman / panduan untuk
suatu kegiatan / pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas dalam membuat
pedoman / panduan wajib mengacu pada pedoman / panduan yang diterbitkan
oleh Kementrian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:

a.Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum UPTD Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai, dan Tujuan UPTD Kesehatan
Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional

18
 BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika pedoman / penyusunan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

dengan materi / isi pedoman / panduan dan diketik dengan font Arial dan ukuran
menyesuaikan. Pedoman / panduan yang harus dibuat adalah pedoman / panduan
minimal yang harus ada di UPTD Kesehatan Puskesmas yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan

19
Kerangka acuan disusun untuk program / kegiatan yang akan dilakukan oleh UPTD
Kesehatan Puskesmas. Program / kegiatan yang akan dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain:
Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu, Puskesmas dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan
Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat, dsb.

Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar
dari keseluruhan program / kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di UPTD Puskesmas
Gratidengan format font Arial ukuran 12, spasi 1,5 tanpa Kop.Pada judul KAK
ditambahkan penulisan di “UPTD Kesehatan Puskesmas”.
Berikut contoh komponen KAK:

I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya / kegiatan

II. Latar belakang

Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun.Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut lebih kuat.
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini merupakan tujuan program / kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
IV. Peran Pihak-Pihak Terkait
Peran ihak-pihak terkait berisi
1. Lintas Program
2. Lintas Sektor
V. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

20
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan.Oleh karena itu
antara tujuan dan program harus berkaitan dan sejalan.
VI. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut antara lain dengan membentuk
tim, melakukan rapat, melakukan audit, dll.
VII. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran program/ kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi
dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntalitasharus ditanamkan
ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaskanakan.
3) Agresive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikan hasil
yang ingin dicapai
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Bila ada program/kegiatan 5(lima) tahun dibuat
sasaran anggaran. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih
serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas
tahun anggaran di Puskesmas.

VIII. Jadwal pelaksanaan kegiatan

21
 Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.

IX. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi

pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap beberapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak menggangu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah cara membuat laporan evaluasi

pelaksanaan kegiatan tersebut dan waktu laporan harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditunjukkan kepada siapa.

X. Pencatatan , Pelaporan , dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.

I. Standar operasional prosedur (SOP)

22
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur,diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai beberapa proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No. 035 tahun 2012)
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan
3. Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibat lebih dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalahkerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak-lanjut serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di Undang-Undang
Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan Undang-Undang Nomor
36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009,
tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (Prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokol klinis , algoritma/clinic
pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)” sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksudkan dalam istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)” bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap
lebih tepat karena prosedur yang dimaksudkan dalam pedoman penyusunan
dokumen akreditasi UPTD Puskesmas Gratiini adalah prosedur yang bersifat

23
 institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar
Operasional Prosedur (SOP)” yang dipergunakan dalam undang-undang
Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat
Perorangan sebagai profesi .
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar sebagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman , dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayananPuskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka format SOP dapat disesuaikan dengan Perda
tersebut.(27)
b. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“Seragam”.
c. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir
dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas
d. Format untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-lain,
namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP. Penulisan
Menggunakan font Arial ukuran 12, pada pengisian bagan alir menggunakan
ukuran 10
Format SOP sebagai berikut:
1) Teknis Tata Naskah pada kertas SOP:
a. Margin pada kertas bagian atas 2,5 cm, margin kanan 2 cm dan kiri
2,5 cm, margin bawah 2,5 cm. Penulisan halaman di bagian bawah
dengan memperhatikan tinggi footer sebelah kanan, yaitu 3 cm
b. Seluruh komponen isi SOP menggunakan Spasi 2 pt
Kop/ heading SOP
c. Puskesmas

warna warna
Judul
SOP No. Dokumen :

24
 No. Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman :

PU

PU

PEMERINTAH Ttd kapus Kepala UPTD Kesehatan

U
P
KABUPATEN Puskesmas ..........

U
P
PASURUAN NI S

DINAS .......................................... NI S

KESEHATAN NIP. ..................................

a) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/ heading.
2) Komponen SOP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur/Langkah-langkah
7. Diagram alir
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekaman historis perubahan

Penulisan SOP harus tetap di dalam table

PetunjukPengisian SOP
1) Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Pasuruan dan
logo Puskesmas.
2) Kotak kop/ Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak di halaman pertama.
b) Kotak UPTD Kesehatan Puskesmas diberi logo pemerintah
Kabupaten Pasuruan,dan nama UPTD Kesehatan Puskesmas.
c) Kotak judul diberi Judul SOP sesuai proses kerjanya dengan ukuran
font 12 Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran
yang berlaku di UPTD Kesehatan Puskesmas sesuai tata penomoran

25
 dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan, dibuat sistematis agar
ada keseragaman dengan ukuran font 10.
d) No. Revisi: diisi dengan status revisi,.Diisi dengan angka, misal untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dst.
e) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbit nyata tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan total halaman
untuk SOP misal 2 dan di bagian footer tersebut (misal 1 dari 3)
kemudian, ditiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua: 2 dari 3, halaman terakhir: 3 dari 3.
g) Ditetapkan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Grati: diberi
tandatangan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas dan nama lengkap.
3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
1) Pengertian : diberi dengan judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian / menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan langkah-langkah untuk..........”.
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas
yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Alat dan Bahan : Berisi alat dan bahan yang digunakan
6) Langkah-langkah : Bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.Pada SOP klinis berisi alat dan bahan yang dibutuhkan.
7) Diagram alir : Diagram alir dibuat untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:

26
 (2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
o Awal kegiatan:

o Akhir kegiatan:

o Simbol keputusan:
?
Ya

Tidak
o Penghubung:

o Dokumen

o Arsip:
Ketentuan:
a. Bila diagram alir di halaman pertama belum selesai, dilanjutkan
dengan tanda bulat yang diisi tahap terakhir untuk halaman
pertama. Kemudian tanda bulat diulang lagi pada halaman
berikutnya di bagan alir yang pertama dengan tahapan yang
sama dengan tahap terakhir di bagan lembar pertama.
b. Jika dalam bagan proses mencantumkan dokumen / arsip, maka
ditambahkan gambar dokumen / arsip di samping kotak proses.
Gambar dokumen/arsip kosong,tanpa tulisan.
c. Tanda arsip digunakan untuk surat menyurat dan laporan.
8) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
9) Dokumen terkait : berisi tentang dokumen yang berkaitan dengan
pembuatan SOP tersebut.
10) Rekaman historis perubahan : berisi catatan perubahan pada SOP
e. Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas hanya

27
 untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel / unit kerja dalam
penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenali pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
f. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP.
2) Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP
itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:

28
 Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan memonitornya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) =∑ Ya x 100%
∑ Ya+Tidak
3) Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki / direvisi. Perbaikan / revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilitas.
 Peraturan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas.
H. Prosedur Pengendalian Dokumen UPTD Kesehatan Puskesmas
Prosedur pengendalian dokumen di UPTD Kesehatan Puskesmas harus ditetapkan oleh
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh ruangan.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesement dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self Assement digunakan sebagai acuan untuk

29
 mengidentifikasi dokumen sesuai standar akreditasi yang sudah ada. Bila dokumen
sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Tata Usaha Puskesmas, penanggungjawab UKM dan UKP bertanggung
jawab terhadap pelaksanaan identifikasi dan penyusunan dokumen. Penyusunan
dokumen dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi dengan mekanisme sebagai
berikut:
SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke koordinator
tim akreditasi untuk diperiksa.
a. Fungsi tim mutu / tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah:
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan.
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen supaya tidak ada dokumen yang
tumpang tindih.
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas.
4. Sosialisasi dokumen
Perlu dilakukan agar dikenali oleh seluruh pelaksana. Khusus SOP, bila rumit perlu
dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala UPTD Kabupaten Puskesmas menunjuk sekretaris dan sekretaris pokja
sebagai petugas pengendali dokumen.
Petugas bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
(1) Tata cara penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:
a. Seluruh dokumen harus diberi nomor.

b. Pemberian nomor mengikuti tata naskah yang sudah ditentukan oleh

Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan.sebagai contoh:
c.
440 .... 424. ..... I 20....
072
30
 / / / / /

1 2 3 4 5 6
Keterangan penomoran SK:
(1) : Kode Kesehatan, Berdasarkan Tata Naskah Dinas
(2) : Nomor Urut agenda surat keluar
(3) : Kode Dinas Kesehatan
(4) : No. Urut Puskesmas berdasarkan Keputusan Bupati
Pasuruan no. 19 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Pasuruan.
(5) : Bulan Terbit angka romawi
(6) : Tahun Terbit

b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal

c. Menyerahkan dokumen asli pada pembuat atau pengusul dokumen untuk
difotocopy, hasil fotokopi dokumen asli diberi stempel terkendalidan diberi
penomeran:
contoh: SOP / A / II / 01 / 2018
kode pokja (A pokja 1, B Pokja 2, C Pokja 3)
Bab II
Nomor Urut
Tahun Terbit

d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali.

(1) Tata cara pendistribusian dokumen
1.1 Distribusi adalah penyampaian dokumen kepada unit/pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut sebagai panduannya.
1.2 Sebelum didistribusikan, dipastikan dokumen sudah diberi stempel
terkendali dan diberi penomeran sesuai ketentuan yang sudah disepakati
oleh sekretariat.
1.3 Distribusi dokumen hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti dengan
mengisi buku penambahan atau penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen asli yang sudah tidak berlaku dengan memberi stempel
“Kadaluarsa” , kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

6. Tata Cara Penyimpanan dokumen

31
 a. Dokumen asli yang sudah dinomori dan ditandatangani disimpan di sekretariat
Tim Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas. Penyimpanan dokumen dilakukan
dengan memisahkan dokumen sesuai dengan jenis dokumen yaitu dokumen
SP,SOP,KAK, dan Pedoman. Penyimpanan dokumen asli harus rapi sehingga
mudah dicari bila diperlukan.
b. Dokumen terkendali disimpan di masing-masing Pokja dan poli / unit di UPTD
Kesehatan Puskesmas ditata sesuai :
1. Berdasarkan sistem yaitu SP,SOP,KAK, dan Pedoman
2. Berdasarkan EP
3. Berdasarkan Poli Unit dengan urutan SP, Pedoman, KAK, SOP
Bila sudah tidak sesuai, Pokja dan poli/unit wajib mengembalikan dokumen yang
sudah tidak berlaku ke sekretariat akreditasi, sehingga di unit kerja pun hanya
ada dokumen yang masih berlaku. Sekretariat tim akreditasi dapat
memusnahkan fotokopi dokumen yang tidak berlaku, tetapi masih menyimpan
dokumen yang asli yang sudah distempel kadaluarsa (Retensi dokumen)
selama 2 tahun.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan dalam pencarian dokumen akreditasi UPTD Puskesmas,
dibedakan warna map masing-masing pokja, dipisah tiap bab dalam 1 map,
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian ditandai secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan oleh Kepala
Puskesmas
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.

I. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
di UPTD Kesehatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau
kegiatan yang direncanakan.

32
2. Rekam implementasi harus dikendalikan, dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Dalam pedoman pembuatandan pengendalian dokumen UPTD Kesehatan
Puskesmas ini dilengkapi dengan contoh dokumen sebagai lampiran dari
pedoman ini.

BAB IV
PENUTUP

33
 Prinsip dokumen dalam akreditasi adalah “Tulis yang dikerjakan dan kerjakan
yang ditulis, dapat dibuktikan serta dapat ditelusuri dengan buktinya”. Pada
kenyataannya, penerapan hal tersebut bukanlah hal yang mudah. Dalam penyusunan
dokumen seperti Kebijakan, pedoman/panduan, standar operasional prosedur, kerangka
acuan kegiatan, membutuhkan komitmen yang kuat dari Kepala Puskesmas beserta staf.
Hal ini memerlukan rasa tanggung jawab dan gotong royong untuk mau terlibat dan
mempersiapkan dokumen selengkapnya untuk menyambut akreditasi.
Dengan tersusunnya buku pedoman pembuatan dan pengendalian dokumen UPTD
Kesehatan Puskesmas ini, diharapkan dapat membantu karyawan karyawati UPTD
Kesehatan Puskesmas dan pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen
yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi.

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, atas rahmat dan hidayahNya,

34
Kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas
Kecamatan di Kabupaten Pasuruan Jawa Timur. Buku ini disusun sebagai salah satu
upaya untuk memberikan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan akreditasi, baik oleh
tim akreditasi maupun pelaksanaan akreditasi di Jawa Timur.
Akreditasi Puskesmas di Jawa Timur mempersyaratkan adanya dokumen-dokumen
yang digunakan sebagai dasar dalam setiap pelaksanaan kegiatan pelayanan dan
menjadi bukti telusurnya karena pada prinsip akreditasi seluruh kegiatan harus tertulis dan
apa yang ditulis harus sesuai dengan yang dikerjakan. Buku ini berisi contoh-contoh
dokumen yang dapat digunakan dalam menyusun dokumen akreditasi, tetapi tidak
menutup kemungkinan bagi daerah untuk mangacu pada Peraturan Daerah setempat
tentang Tata Naskah Daerah maupun acuan yang lain seperti Peraturan Menteri
Kesehatan dll.
Pada kesempatan ini, perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan
apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi di jawa Timur. Buku ini masih jauh dari sempurna oleh
karena itu saran dan kritik pembaca sangat ditunggu, dan semoga bermanfaat untuk
seluruh komponen Akreditasi Puskesmas di Jawa Timur.

Pasuruan, ............................
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas ....................

............................................
....................
NIP. ....................................

DAFTAR ISI

Halaman
Kata Pengantar i

35
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang 1
B. Maksud dan Tujuan 2
C. Sasaran 2
D. Dasar Hukum 2

BAB II DOKUMEN AKREDITASI UPTD PUSKESMAS GRATI

A. Jenin Dokumen Berdasarkan Sumber 3
B. Jenis Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Grati 3
C. JenisDokumen Yang Perlu Disediakan 4
D. Cara Penulisan Dokumen 5

BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan Kepala Puskesmas 6
B. Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien 9
1. Pendahuluan 9
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan 9
Pelayanan
3. Tanggung Jawab Manajemen 9
4. Tinjauan Manajemen 10
5. Menejemen Sumber Daya 10
6. Penyelenggaraan Pelayanan 10
7. Penutup 12
C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS 12
Bab 1. Pendahuluan
1.1. Latar Belakang
1.2. Landasan Hukum
1.3. Maksud dan Tujuan
1.4. Sistematika Penulisan
Bab 2. Gambaran pelayanan puskesmas grati
Bab 3. Isu-isu strategi berdasarkan tugas dan fungsi
Bab 4. Visi, Misi, Tujuan, Sasaran, Strategi, dan Kebijakan
Bab 5. Rencana program dan kegiatan indikator kinerja,
kelompok sasaran dan pendanaan indikatif
Bab 6. Indikator kinerja puskesmas grati yang
mengacu pada tujuan sasaran RPJMD
Bab 7. Penutup

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas 17
2. Tahapan Persiapan 18
3. Tahap Penyusunan RUK 18
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan 19

E. PEDOMAN / PANDUAN
Bab I Pendahuluan 21
Bab II Standar Ketenagaan 21
Bab III Standar Fasilitas 21
Bab IV Tata Laksana Pelayanan 21

36
 Bab V Logistik 21
Bab VI Keselamatan Sasaran Kegiatan / Program 21
Bab VII Keselamatan Kerja 21
Bab VIII Pengendalian Mutu 21
Bab IX Penutup 21

F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

a. Pendahuluan 22
b. Latar Belakang 23
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus 23
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan 23
e. Cara Melaksanakan Kegiatan 23
f. Sasaran 23
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan 24
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan 24
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan 25

G. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP

1. Standar Operasional Prosedur (SOP) 25
2. Instruksi Kerja 25
3. Langka didalam penyusunan instruksi kerja 25
4. Istilah standar Prosedur Operasional (SPO) 26
5. Beberapa istilah Prosedur yang sering digunakan 26
6. Tujuan Penyusunan SOP 26
7. Manfaat SOP 26
8. Format SOP 27

H. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN UPTD

PUSKESMAS GRATI
1. Identifikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen 34
2. Penyusunan Dokumen 34
3. Pengesahan Dokumen 35
4. Sosialisasi Dokumen 35
5. Pencatatan Dokumen 35
a. Penomoran Dokumen 35
b. Pencatatan dalam daftar Dokumen 36
c. Menyerahkan Dokumen asli pada pembuat 36
d. Mendistribusikan Dokumen yang sudah diberi 37
Stempel terkendali
e. Menarik Dokumen lama apabila dokumen ini dokumen 37
Pengganti
f. Mengarsipkan dokumen asli yang sudahgidak berlaku 37
Dengan memberi stempel “kedaluarsa”
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang 37
Telah ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen 37
7. Penataan Dokumen 38
8. Revisi atau Perubahan Dokumen 38

37
I. REKAM IMPLEMENTASI
J. BAB IV PENUTUP
K. Bab V Lampiran-lampiran
a. Contoh KOP ( Kop SOP ),(Kop KAK),(Kop Dokumen)
b. Contoh Surat Keputusan
c. Contoh Standar Operasional Prosedur
d. Contoh Kerangka acuan Kerja
e. Contoh Undangan
f. Contoh Daftar Hadir
g. Contoh Notulen

a. Contoh KOP SOP

Judul
SOP No. Dokumen :
No. Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman :

38
 PU

PU

U
P

U
P
NI S

NI S

PEMERINTAH Ttd kapus Kepala UPTD Kesehatan

KABUPATEN Puskesmas ................
PASURUAN
DINAS ….......................................
KESEHATAN NIP. ....................................

Keterangan :
1. Huruf menggunakan Arial
2. Font 12
3. Spasi 1.5 lines
4. Berdasarkan Panduan Akreditasi Puskesmas
5. Menggunakan kertas F4 70 gr

b. Contoh KOP KAK

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ............
Jl. ..................................................................................................................
Telp : (0343) .......... Fax : (0343) ........... email : .........................................

Keterangan :
1. Tulisan Pemerintah Kabupaten Pasuruan Menggunakan Arial Font 14
2. Tulisan Dinas Kesehatan Menggunakan Arial Font 18
3. Tulisan UPTD Menggunakan Arial Font 14
4. Tulisan Alamat Menggunakan Arial Font 10
5. Menggunakan Logo Kabupaten Pasuruan Dan Puskesmas di sebelah kanan dan
kiri

c. Contoh KOP Dokumen

39
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ............
Jl. ..................................................................................................................
Telp : (0343) .......... Fax : (0343) ........... email : .........................................

Keterangan :
1. Tulisan Pemerintah Kabupaten Pasuruan Menggunakan Arial
Font 14
2. Tulisan Dinas Kesehatan Menggunakan Arial Font 18
3. Tulisan UPTD Menggunakan Arial Font 14
4. Tulisan Alamat Menggnakan Arial Font 10
5. Berlaku untuk KOP Dokumen (Surat Keputusan,Undangan,Daftar
Hadir dan Notulen)
6. Berdasarkan Peraturan Bupati No.19 Tahun 2017 Tentang Tata
Naskah Dinas

d. Contoh Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

40
 DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ............
Jl. ..................................................................................................................
Telp : (0343) .......... Fax : (0343) ........... email : .........................................
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ...............
Nomor :440/ /424.072. ..../.../20...

TENTANG

...................(JUDUL)..................................................
DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS .........

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ...............

Menimbang a bahwa................................................................;
b bahwa................................................................;
bahwa sehubungan yang dimaksud pada huruf a dan b
di atas, diperlukan surat keputusan Kepala UPTD
Kesehatan Puskesmas ........ tentang............................

Mengingat 1. Undang-Undang ...................................;

2. Peraturan Pemerintah ..............................;
3. Peraturan Menteri kesehatan.....................;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Pasuruan.....................;
5. Peraturan Bupati Pasuruan...................;

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ........

TENTANG ...........................

Kesatu ..............................................................................................
.
..............................................................................................
Kedua .
.............................................................................................
..
Ketiga ..........................................................................

Keempat ..............................................................................................
.

.....................................................................……………………
..............................................................................................
.

41
 Ditetapkan di : Pasuruan
Pada tanggal : ..... Januari 20....

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas ............

........................................
NIP. .................................

Keterangan :
1. Penulisan Surat Keputusan menggunakan huruf Bookman Old Style
2. Font 12 dengan margin
a. Batas Kiri 2,5
b. Batas Kanan 2
c. Batas Atas 2,5
d. Batas Bawah 2
3. Spasi 1.15 lines
4. Jarak baris antara Menimbang(a,b) dan Mengingat (1,2) adalah 3 pt
5. Berdasarkan Peraturan Bupati Pasuruan No.19 tahun 2017 tentang TATA NASKAH
DINAS

e. Contoh SOP

42
 Judul PU

PU

SOP No. Dokumen :

U
P
No. Revisi :

U
P
TanggalTerbit :
NI S
Halaman :
NI S

PEMERINTAH Ttd kapus Kepala UPTD Kesehatan

KABUPATEN Puskesmas .........
PASURUAN
DINAS ....................................
KESEHATAN NIP. ............................

1.Pengertian :
2.Tujuan :
3.Kebijakan :
4.Referensi :
5.Alat dan Bahan :
6.Langkah- :
langkah/Prosedur
7.Diagram alir :
8.Unit terkait :
9.Dokumen terkait :
10.Rekaman historis :
perubahan

Keterangan :

1. Huruf menggunakan Arial

2. Font 12
3. Spasi 1,5 lines
4. Berdasarkan Panduan Akreditasi Puskesmas
5. Menggunakan F4 70 gr

f. Contoh KAK

43
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ............
Jl. ......................................................................................
Telp : (0343) : ......... Fax : (0343) .........Email : ................................

I. Pendahuluan
II. Latar belakang
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
IV. Peran Pihak-Pihak Terkait
V. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
VI. Cara melaksanakan kegiatan
VII. Sasaran
VIII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
IX. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
X. Pencatatan , Pelaporan , dan Evaluasi Kegiatan
XI. Referensi
XII. Tandatangan kapus dan PJ.UKM

Keterangan :
1. Huruf menggunakan Arial
2. Font 12
3. Spasi 1,5 lines
4. Berdasarkan Panduan Akreditasi Puskesmas
5. Menggunakan kertas F4 70 gr

g. Contoh Undangan :

44
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ............
Jl. ..................................................................................................................
Telp : (0343) .......... Fax : (0343) ........... email : .........................................
Pasuruan,………………
Kepada
Nomor : Yth. ……………………………………….
Sifat : ……………………………………….
Lampiran : di
Hal : ……………………………….

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
Hari : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….
Pukul : …………………………………….
Tempat : …………………………………….
Acara : …………………………………….

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas ...................

......................................
NIP. ..............................

Catatan :
1. …………………………………..
2. …………………………………..

Keterangan :
a. Jarak surat masuk 1,5

h. Contoh DAFTAR HADIR

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN

45
 UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ............
Jl. ..................................................................................................................
Telp : (0343) .......... Fax : (0343) ........... email : .........................................

DAFTAR HADIR

Hari :……………………….
Tanggal :……………………….
Waktu : ………………………
Tempat :……………………....
Acara : ……………………….
NO NAMA JABATAN / INSTANSI / ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

Mengetahui
Kepala UPTD Kesehatan Pasuruan, ………………
Puskesmas .............. PenanggungJawab

..................................... ………………………
.................. ………………………….
NIP. ............................

i. Contoh Notulen

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ............

46
 Jl. ..................................................................................................................
Telp : (0343) .......... Fax : (0343) ........... email : .........................................

NOTULEN RAPAT
Hari : ……………………….
Tanggal : ……………………….
Waktu : ………………………
Tempat : ……………………....
Acara : ……………………….
Agenda Rapat / Susunan Acara :1. Pembukaan
2.Sambutan
3.Materi
4.Pembahasan
5.Penutup

Notulen :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Masukan dan Saran :
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
RTL :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Mengetahui
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas .................... Notulis

...................................... ....................................
...................
NIP. ..............................

47