Sampit,

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara

Regional VIII Banjarmasin
Di -
Banjar Baru.

( KARPEG)
USUL KARTU PEGAWAI

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a :
b. N I P :
c. Pangkat/Gol/Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja Terakhir :
f. Tempat / Tanggal Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Alamat Instansi :
i. No. Hp. :

2. Sebagai Bukti Syarat yang dimaksud saya lampirkan sebagai berikut :

a. Foto copy SK. CPNS, SK. PN, SK. Pangkat terakhir, STTPL (Prajabatan), Nota
Persetujuan NIP dari BKN; yang telah di legalisir.
b. Pas photo ukuran 2 x 3 cm berwarna Baju Dinas sebanyak 3 (tiga) lembar;
c. Foto Copy Surat Peryataan Melaksanakan Tugas;

3. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Pemohon

NIP.