PROPOSAL

PEMBANGUNAN
JALAN PRODUKSI

DIAJUKAN OLEH :

KELOMPOK TANI …………………………

DESA ……………..

DESA ………………………
KECAMATAN ……………………………….
KABUPATEN KAPUAS HULU
TAHUN 2021

PROPOSAL
KEGIATAN PEMBANGUNAN JALAN PRODUKSI
DESA……………………..
KECAMATAN ………………….
A. LATAR BELAKANG
Jalan merupakan sarana transportasi yang sangat penting untuk kelancaran hasil
produksi perkebunan, dimana perkebunan merupakan mata pencaharian utama bagi petani
pada saat ini, meskipun ditengah harga komoditi unggulan seperti karet tidak stabil, namun
minat dan keinginan petani untuk menjadikan perkebunan sebagai primadona ( mata
pencaharian ) mereka masih sangat tinggi.

B. MAKSUD, TUJUAN DAN SASARAN

1. MAKSUD
Mewujudkan keinginan para petani dalam pembangunan jalan produksi perkebunan
yang ada di masyarakat sehingga lebih mudah dan efisien.
2. TUJUAN
Tujuan dibuatnya Jalan Produksi adalah
- Memperlancar jalan ke kebun
- Meningkatkan hasil pertanian
- Meringankan beban masyarakat perkebunan
- Mengurangi biaya operasional produksi perkebunan
3. SASARAN
Seluruh kawasan Kelompok Tani ……………………………… Desa …………….
Kecamatan ………………… serta masyarakat tani yang memiliki usaha perkebunan dan
lain sebagainya yang berada disekitar lokasi Kelompok Tani ……….

C. LOKASI KEGIATAN
Lokasi kegiatan pembangunan jalan produksi yaitu berada di Kelompok Tani
……………………….. Desa ……………… Kecamatan …………………. Kabupaten
Kapuas Hulu. Dan lahan yang akan diusulkan untuk pembangunan jalan berada di lokasi
Kelompok Tani ………………………. sangat didukung oleh seluruh lapisan masyarakat
yang mayoritas petani di Desa ……………. Khususnya dan masyarakat Kecamatan
…………………. pada umumnya.

D. PENUTUP
Demikian Proposal ini kami ajukan semoga menjadi pertimbangan Bapak agar
terkabulnya permohonan kami ini, dan tentunya dibutuhkan dukungan dari semua pihak
terutama Kepala Desa ……………………… Camat …………………. serta Kepala Dinas
Pertanian dan Pangan Kabupaten Kapuas Hulu dan kiranya permohonan ini dapat terealisasi
sesuai keinginan bersama.
KELOMPOK TANI “ ……………………….. “
DESA……………………
KECAMATAN ……………………………
KABUPATEN KAPUAS HULU
Alamat : Jalan ………………………………..
Kode Pos ………….
Nomor : ………………, ……………………2021
Lampira : 1 Lembar Kepada
n : Permohonan Pembuatan Jalan Yth, Bupati Kapuas Hulu
Perihal Produksi Perkebunan cq. Kepala Dinas Pertanian dan pangan
Bidang Perkebunan
Kabupaten Kapuas Hulu
di-
Putussibau

Sehubungan dengan sulitnya pemungutan dan pengangkutan produksi getah pada kebun
karet masyarakat, serta hasil musyawarah Kelompok Tani “………………” menyampaikan
permohonan pembangunan jalan produksi perkebunan sebagai upaya untuk mempermudah
masyarakat dalam pemungutan dan pengangkutan produksi getah pada kebun masyarakat
sehingga dapat meningkatkan kesejahteraan dan taraf hidup masyarakat.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan kelengkapan administrasi
kelompok sebagai berikut :
1. Daftar hadir / musyarakat
2. Susunan pengurus Kelompok Tani “ …………….. “ ( mengetahui PPL setempat )
3. Rekomendasi Kepala Desa
4. Rekomendasi Camat
5. Surat Pernyataan Kepala Desa ( bahwa lahan tidak tumpang tindih dengan hak milik
orang lain dan tidak menuntut ganti rugi, menerima, melaksanakan dan pemeliharaan
hasil kegiatan )
6. Surat Keterangan Hibah Tanah
7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
8. Sket Lokasi Rencana Pembukaan Lahan
Demikian Permohonan bantuan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui
Kepala Desa ……………… Ketua Kelompok Tani “ ………………….. “

…………………… ……………………

NIP. ………………………

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. BAPPEDA Kabupaten Kapuas Hulu
2. Ketua DPRD Kabupaten Kapuas Hulu
3. Camat di …………………..
4. Kepala Desa ………………….
SUSUNAN KEPENGURUSAN KELOMPOK TANI
“ …………………………. “

Nama Kelompok Tani :

Nama Ketua Poktan :
Luas Lahan :
Jumlah Anggota :
Tipelogi Lahan :
Dusun / Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Desa …………..…, …………………2021

Mengetahui Mengetahui Ketua Kelompok Tani
PPL Desa …………………. Kepala Desa ……………… “ ………………………….. “

…………………………… …………………………… ……………………………

NIP. …………………………

DAFTAR HADIR MUSYAWARAH

Hari / Tanggal :
Acara :
Dusun :
Desa :
Kecamatan :

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

KECAMATAN ………………………..
DESA ……………………………
Alamat : …………………………………………
 REKOMENDASI
Nomor : ……………………….

Setelah mengamati maksud dan tujuan dari permohonan yang diajukan oleh Kelompok
Tani Dusun ……………….. Desa …………….. tentang usulan Pembangunan / Peningkatan
Jalan Produksi, pada hari …… tanggal ……………. dengan Nomor : …………………………..
tentang usulan kegiatan Pembangunan Jalan Produksi, pada dasarnya Kepala Desa
…………………… mendukung meksud dan tujuan tersebut selama kegiatan yang dimaksud
dengan ketentuan, mentaati segala peraturan yang ditetetapkan oleh Pemerintah dengan ini
merekomendasikan kepada saudara :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat :

Untuk mengajukan Pemohonan Usulan Kegiatan Pembangunan Jalan Produksi, kepada

Dinas Pertanian dan Pangan Kabupaten Kapuas Hulu dengan adanya bantuan tersebut guna
meningkatkan fungsi lahan pertanian / lahan tidur ( lahan potensial ) dan sekaligus
memperdayakan kelompok tani di pedesaan dan meningkatkan ekonomi keluarga serta
kesejahteraan masyarakat petani setempat.
Demikian Surat Rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : ……………………
Pada tanggal : ……………………….
Kepala Desa …………….,

NAMA………………..

NIP. ………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

KECAMATAN ………………………..
DESA ……………………………
Alamat : …………………………………………
 REKOMENDASI
Nomor : ……………………….

Setelah meneliti dan mempelajari permohonan yang diajukan oleh ketua kelompok tani
“………………….” Desa………….. Kecamatan ………………… Nomor ……………………..
pada tanggal ………………… tentang permohonan rekomendasi untuk mendapatkan Bantuan
Pembangunan Jalan Produksi serta Surat Kepala Desa …………………… Nomor
…………………..
Pada prinsipnya kami mengetahui maksud tersebut, dalam pelaksanaanya tidak
menyimpang dan ketentuan yang ditetapkan oleh pemerintah.
Maka dengan ini, Camat ……………………….. memberikan Rekomendasi kepada :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat :

Dengan pertimbangan sebagai berikut :

1. Kegiatan tersebut dapat menunjang perbaikan ekonomi masyarakat

2. Dengan adanya bantuan pembangunan jalan Produksi akan mempermudah pemungutan
hasil tani masyarakat.

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : ……………………
Pada tanggal : ……………………….
Camat ………….…………….,

NAMA………………..

NIP. ………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

KECAMATAN ………………………..
DESA ……………………………
Alamat : …………………………………………
 SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa …………………… Kecamatan ………..
Kabupaten Kapuas Hulu, menerangkan bahwa rencana lahan Pembangunan Jalan Produksi
Perkebunan Kelompok Tani “ …………………… “ yang terletak di Dusun ……………………
Desa …………………… Kecamatan ………………, lahan tersebut tidak tumpang tindih
dengan hak milik orang lain, lahan / tanah yang akan dilalui untuk pembangunan jalan produksi
perkebunan benar – benar milik anggota Kelompok Tani “ …………………. “ dan Kelompok
Tani “ …………………. “ tidak menuntut ganti rugi dan bersedia merawat memelihara dan
memanfaatkan sarana pembangunan jalan produksi yang telah dibangun.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ………………., ………………..2021

Kepala Desa ……………………

………………………….

NIP. …………………………….

SURAT KETERANGAN HIBAH TANAH

Pada Hari ………….. Tanggal ………. Bulan ……………… Tahun 2021,

Nama :
No. Kartu Keluarga :
NIK :
 Luas Kepemilikan Lahan ( Kebun ) :
Dusun / Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Status Kepemilikan Lahan : SHM / SKT / Belum Ada Dokumen *)

Menyatakan bahwa saya menyerahkan tanah yang saya miliki untuk Pembangunan dan
Akses Jalan Produksi perkebunan dan tidak akan menuntut ganti rugi termasuk ganti rugi tanam
tumbuh, apabila tanah yang saya miliki berstatus HM ( Hak Milik ) maka saya tidak akan
meminta biaya terkait perubahan untuk tanah akibat Pembangunan Jalan Produksi Perkebunan.
Demikian Surat Pernyataan Hibah ini dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
………………, ……………………..2021
Pemberi Hibah

( ……………………………… )

Saksi - saksi :

1. Nama Ketua Kelompok : “ ……………………… “

2. PPL Desa ………………. : “ ……………………… “

Mengetahui :
Kepala Desa ………………………..
Kecamatan …………………..

…………………………….

NIP. ………………………..

*) Coret yang tidak perlu

Ket. Surat Pernyataan Hibah Lahan yang dilewati Pembangunan Jalan Produksi