PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI
MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

TIM PEMANTAUAN DAN EVALUASI

1 Ketua Tim
2
Anggota Tim

3 Nomor telepon ketua tim

4 Tanggal kunjungan

IDENTITAS RUMAH SAKIT(diisi oleh rumah sakit)

1. Nomor Registrasi/Kode RS

2. Nama Rumah Sakit

Alamat Rumah Sakit

3. Kecamatan

Kabupaten/kota

Provinsi

a) Nomor telepon

4. b) Nomor Fax

a) Alamat e-mail
5.
b) website

INFORMASI UMUM(diisi oleh rumah sakit)

1. Nomer Izin Operasional

1. Kementerian Kesehatan 4. TNI/POLRI
2. Pemerintah Provinsi 5. Kementerian/lembaga lain
2. Pemilik RS 3. Pemerintah Kabupaten/Kota 6. Swasta

3. Bila RS Swasta,
bentukkepemilikan RS: 1. BUMN
4. Yayasankeagamaan
5. Lainnya, ..................

2. PerseroanTerbatas

3. Yayasanswasta
nonkeagamaan
4. NamaPemilik RS

1
 5. Nama Pimpinan RS

6 Status Akreditasi RS 1.Terakreditasi

2. Tidak terakreditasi
Jenis Akreditasi
Masa Berlaku sertifikat

(lingkari yang dipilih) (tgl/bln/tahun)

a. Perdana
1. KARS
b. Dasar
c. Madya
d. Utama
e. Paripurna
f. Internasional

2. KARS Internasional

3. Joint Commission International

4. Lembaga lain:
7. Jenis RS 1. RumahSakitUmum

2. RumahSakitKhusus
8 Jenis Rumah Sakit Khusus
9 Klasifikasi Rumah Sakit

10 RS Pendidikan 1. Ya, RS Pendidikan Utama/Afiliasi/satelit

2. Tidak
11 Jumlah Tempat Tidur

Persentase TT Kelas 3

Persentase ICU
12 Rumah Sakit bekerjasama 1. Ya
dengan BPJS 2. Tidak

13. Rumah sakit memiliki surat izin IPAL :

1. Ya
2. Tidak
14. RS mengelola limbah B3dengan cara:
Pilih salah satu :
1. Kerjasama dengan Pihak Ketiga
2. RS memiliki incinerator berizin

PENYELENGGARAAN MUTU(diisi oleh rumah sakit dan diverifikasi oleh Tim)

1 RS membentuk penyelenggara mutu pelayanan RS

Catatan:
RS dapat menunjukkan SK penyelenggara mutu
Diisi dengan:
1. Ada SK ;
2. Tidak ada SK

2
 2 Penyelenggara mutu tersebut memiliki sumber daya yang mendukung kerja organisasi
Catatan :
a. Ruangan memadai
 Tim melakukan kunjungan ke ruangan penyelenggara
mutu untuk observasi fasilitas, prasarana, system
b. Memiliki akses ke jurnal yang digunakan di ruangan penyelenggara mutu.
 Sumber daya manusia disesuaikan dengan RS.
c. Memilik akses ke sumber informasi Minimal 1 orang purna waktu

d. Ada minimal 1 orang petugas purna waktu  Alat pengolah data dapat berbagi dengan komite lain.
 Kolom Diisi dengan:
e. Anggaranuntuk mutu dalam RBA/RKA tahun
1. Ya ; 2. Tidak
berjalan

f. Alat pengolah data (komputer) dan akses

internet

g. Sistem manajemen data berupa aplikasi

pelaporan indikator

3 Rumah sakit melaksanakantugas dan fungsinya

a) Program mutu dan keselamatanpasien di Catatan :

rumah sakit
 Dibuktikan dengan dokumen perencanaan dan
laporan pelaksanaan
b) Program Manajemen Resiko
 Tim melakukan pengecekan dokumen.
 Pedoman dan panduan dapat bergabung.
c) Laporan FMEA (minimal 1 per tahun)
 Program kerja dapat menjadi satu program kerja

d) Laporan Kegiatan PenyelenggaraMutu  Laporan dapat berupa satu laporan kerja

 Diisi dengan:
e) Laporan program mutu dan 1. Dokumen tersedia;
keselamatanpasien di RS dari Direktur RS 2. Dokumen tidak tersedia
kepemilik/representasi RS

f) Laporan Manajemen Resiko

g) Umpan balik dari pemilikrs

h) Umpan balik dari direktur

i) Ada buktipelaksanaankaji banding

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN(diisi oleh rumah sakit dan diverifikasi oleh Tim)
Catatan:
1 Pasien dibatasi oleh tirai  Diisi dengan : 1. Ya ; 2. Tidak

2. RS mengelola saran dan masukan

Catatan:
a. RS memiliki unit/petugas yang bertanggung
 Dilakukan dengan mengunjungi unit terkait,
jawab untuk menerima saran maupun wawancara petugas dan melihat bukti catatan
keluhan complain.

 Diisi dengan : 1. Ya ; 2. Tidak

b. RS memiliki media menyampaikan complain

berupa kotak saran, hotline dll

c. RS memiliki laporan complain dan bukti

tindaklanjutnya

3
 Diisi dengan : 1. Ya ; 2. Tidak

3 RS berupaya menjaga keamanan keselamatan pasien :

a. Ada Petugas keamanan dan atau Catatan:
CCTVterhadap area beresiko di rumah sakit  Dilakukan dengan kunjungan lapangan dan
wawancara bagian keamanan.
b. Ada bukti laporan pengawasan oleh petugas
keamanan  Diisi dengan: 1. Ya; 2. Tidak

c. Pengunjung yang datang diluar jam

berkunjung menggunakan kartu identitas

EFEKTIFITAS KLINIS(diisi oleh rumah sakit dan diverifikasi oleh Tim)

Apakah RS mengimplementasikan 5 Clinical Pathway prioritas per tahun

RS melakukan pengukuran kepatuhan Dokter Diisi dengan: 1. Ya, kepatuhan………%; 2.

1 Penanggung Jawab Pasien (DPJP)dalam Tidak
menggunakanclinical pathway

KESINAMBUNGAN PELAYANAN(diisi oleh rumah sakit dan diverifikasi oleh Tim)

1 RS memiliki jejaring Rujukan pasien atau Sistem informasi rujukan

terintegrasi (SISRUTE).

Diisi dengan: 1. Ya ; 2. Tidak

2
RS memiliki layanan telemedicine

PELAYANAN PENUNJANG(diisi oleh rumah sakit dan diverifikasi oleh Tim)

1 Rumah sakit menjamin ketersediaan dan mutu pelayanan farmasi

a. Ada pemantauan suhu ruang penyimpanan obat
Catatan:

b. Ada pemantauan kelembaban ruang penyimpanan obat Diisi dengan 1. Ya; 2 Tidak.

c. Ada bukti pemantauan medication error

d. Ada bukti pemantauan efek samping obat (MESO)

2 Rumah sakit melakukan penjaminan mutu pelayanan laboratorium

a. RS melakukan pemantapan Mutu Internal catatan

b. RS melakukan pemantapan Mutu Eksternal Diisi dengan 1. Ya  ; 2. Tidak.

3. Rumah sakit memiliki laporan program mutu pelayanan radiologi  catatan

Diisi dengan 1. Ya  ; 2. Tidak.

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN(diisi oleh rumah sakit dan diverifikasi oleh Tim)

1. Rumahsakitmelakukanpelaporaninsiden baik internal maupun eksternal ke Komite Nasional

Keselamatan Pasien

a. Ada bukti pelaporan insiden internal Catatan :

4
 b. Ada bukti pelaporan insiden eksternal (KNKP) Diisi dengan 1. Ya ; 2. Tidak .

Rumah sakit melakukan tindaklanjut berupa Investigasi Sederhana atau RCA

sesuaidenganhasilgradinginsidenkeselamatanpasien
2. Ada bukti pelaporan laporan Catatan :

Diisi dengan 1. Ya ; 2. Tidak .

ADAPTASI KEBIASAAN BARU(diisi oleh rumah sakit dan diverifikasi oleh Tim)

1. Rumahsakitmemiliki system kesiapan dalam menghadapi kondisi emergensi

a. Ada Hospital emergensi preparedness plan

Catatan :
b. Ada tim komando yang ditetapkan untuk
Diisi dengan 1. Ya ; 2. Tidak .
mengkoordinasi respon
Dalam merespon pandemic, rumah sakit menetapkan proses yang ditujukan untuk menekan
transmisi penyakit dalam lingkungan rumah sakit.

a. RS menetapkan regulasi untuk adapatasi pelayanan

selama COVID 19.

 Pelayanan esensial selama pandemic

 Pelayanan yang ditunda

 Pelayanan telemedicine

 Pelayanan homecare

 Pelaksanaan triage

b. RS menetapkan regulasi untuk mengatur kegiatan

intrarumah sakit seperti pertemuan, dan pelatihan

c. RS memiliki regulasi untuk menekan transmisi

penyakit intra rumah sakit

2.
 Pengaturan pengunjung agar tidak terlalu

ramai dan padat

 Pengaturan area tunggu

RS melaksanakan skrining dan triage bagi seluruh pasien

 Lokasi skrining sebaiknya diluar bangunan rumah

sakit

 Tersedia akses pintu masuk khusus bagi pasien

COVID 19

 Tersedia APD bagi petugas skrining

 RS menetapkan tools untuk skrining misalnya berupa

kuesioner yang valid

5
  SPO triage yang mengatur waktu triase seefisien dan

efektif mungkin serta petugas harus menjaga jarak

minimal 1 m

 Ada penanggung jawab yang mengawasi triase dan

skrining berjalan sesuai regulasi

 Tersedia ruang tunggu /isolasi bagi pasien suspek

covid 19 berupa ruangan single room

3. Dalam merespon pandemi, rumah sakit memberikan pelayanan terhadap pasien COVID sesuai

dengan standar

a. RS memiliki regulasi penanganan pasien COVID

19 atau suspek COVID 19

b. RS memiliki Panduan Praktek Klinis atau

guideline yang digunakan untuk mengelola

pasien COVID 19

c. RS menetapkan dan membatasi jumlah tim yang

merawat pasien COVID19

d. RS mengawasi ketersediaan APD yang

diperlukan bagi tim yang merawat pasien

COVID19

e. RS mengawasi kepatuhan penggunaan APD oleh

petugas yang sesuai dengan standar.

 APD berupa gaun Panjang, masker

bedah, kacamata, sarung tangan

 Melepas APD dengan urutan benar

f. RS mengawasi kepatuhan penggunaan APD oleh

petugas yang sesuai dengan standar pada

kondisi transmisi airborne

 APD berupa gaun panjang, particulate

respirator (N-95), kacamata, sarung

tangan

 Melepas APD dengan urutan yang benar

g. RS memiliki perawatan khusus bagi pasien

COVID 19 berupa :

 ruang isolasi bagi penderita COVID 1atau

6
  Cohorting dengan ventilasi baik

h. RS melakukan pencatatan petugas yang keluar

masuk ruang perawatan pasien COVID19

i. RS menetapkan SPO untuk disinfeksi ruangan

maupun peralatan

 Disinfeksi alat medis sebelum dipakai

berulang

 Besihkan permukaan dengan disinfektan

yang direkomendasikan untuk COVID 19

yaitu ethanol/chlorin/hydrogen peroxide

dengan lama kontak 1 menit

j. tersedia pemeriksaan lab dasar atau Mou untuk

pemeriksaan specimen suspek COVID 19 (jika rs

tidak memiliki fasilitas pemeriksaan)

k. RS menetapkan mekanisme pelaporan bagi

pasien dengan hasil (+)

RS mengelola sumber daya Kesehatan selama COVID 19 agar dapat tetap memberikan pelayanan

yang bermutu

a. RS memberikan pelatihan pelatihan

kepada tenaga Kesehatan. Pelatihan 

yang diperlukan:

 Skirining COVID 19 termasuk kriteria

suspek dan konfirmasi COVID19

 Perawatan pasien covid 19

 Pengambilan specimen swab hidung dan

tenggorokan

b. Monitoring kepatuhan staf dalam

menggunakan APD yang sesuai dengan

level APD

c. Monitoring gejala-gejala COVID19 pada

tenaga kesehatan

d. Apabila ada kasus (+) dilakukan tracking

dan tracing

5 RS membangun sistem untuk menekan transmisi kepada keluarga pasien maupun pengunjung

7
a. RS memasang poster poster edukasi terkait

COVID 19

Edukasi tentang:

 Cuci tangan

 Etika Batuk

 Menjaga jarak

 Penggunaan APD

b. RS menyediakan fasilitas bagi pengunjung

Fasilitas terdiri atas:

 Hand sanitizer

 Sarana cuci tangan 

 Gambar petunjuk cuci tangan

 Tempat sampah

 Toilet

c. RS mengatur ketentuan penunggu pasien

 Pada kondisi khusus saja seperti pasien anak

 Penunggu tidak boleh berusia lanjut dan atau

memiliki comorbid

 Penunggu hanya boleh 1 orang

 Penunggu menggunakan masker bedah

d. RS mengatur ketentuan berkunjung

 Pembatasan waktu berkunjung

 Mewajibkan APD bagi pengunjung

 Mengatur komunikasi jarak jauh antara pasien

dan pengunjung

e. RS melakukan pengawasan kepada tenant yang

ada dalam lingkungan rumah sakit terkait dengan

– Penerapan protocol Kesehatan

- Poster-poster edukasi

8
 PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

Capaian 4 Triwulan terakhir

No
Judul Indikator Mutu Ket:

TW1 TW2 TW3 TW4

1. Kepatuhan identifikasi pasien (%)

Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergansi < 30

2.
menit (%)

3. Waktu tunggu rawat jalan (menit)

4. Penundaan operasi elektif (%)

5. Kepatuhan waktu visite DPJP (%)

6. Pelaporan hasil kritis laboratorium (%)

7. Kepatuhan penggunaan formularium nasional (%)

8. Kepatuhan kebersihan tangan (%)

9. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (%)

10. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh (%)

11. Kepuasan pasien dan keluarga (skor)

12. Kecepatan waktu tanggap terhadap complain (%)

13. Kepatuhan penggunaan APD oleh petugas

SURVEILANS PPI

INDIKATOR Capaian 4 Triwulan terakhir Ket:

TW TW TW TW

....... ....... ....... .......

1. Infeksi Daerah Operasi (IDO)/ surgical site
infection (%)
Ventilator-associated Pneumonie (VAP) (%)
2.

9
 Catheter-associated Urinary tract Infection (%)
3.
Blood Stream Infection :
a. Central line associated blood stream
infection (%)
4.
b. Peripheral-associated blood stream infection
(%)

10