CLINICAL PATHWAY FORM

Fraktur Femur

Nama Pasien : _____________________

Jenis kelamin : _____________________
Umur/Tanggal Lahir : _____________________
Diagnosa Masuk RS : _____________________
* Penyakit utama :
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi
* Komplikasi : _____________________
Tindakan : _____________________
_____________________

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau

Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM Darah lengkap

Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creatinin)
Fungsi Liver, HbsAg
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto
ELEKTROMEDIK Ro Femur AP
EKG
4. KONSULTASI Dokter Bedah Orhopedi dan Traumatologi
Dokter Anestesi
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
 - Informed Consent

8. PROSEDUR * Administrasi Keuangan

ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOAntibiotik
Injeksi Inj Antibiotik
Anti nyeri
Inj Ketorolac 1 amp/8jam
Inj ATS / Immunoglobulin
Inj ranitidin 1 amp / 8 jam
Obat Anestesi Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg

Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Obat Oral Antibiotik oral

Analgesik
Antiinflamasi
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa

11. TINDAKAN ORIF / OREF

IVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 jam

12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasien
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op

13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
 Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
Penjelasan mengenai perkembangan
15. RENCANA PULANG/ penyakit berkaitan terapi dan tindakan
EDUKASI yang sudah
diberikan dilakukan
sesuai dengan keadaan umum
pasien

Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penan

(________________________) (_______________________

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 LOGO & NAMA RS

BB : ______ Kg No. RM : _______________

TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS : ________________
Tgl. Keluar RS : ________________
Kode ICD Lama Hari Rawat
Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
Kode ICD : ___ 89.0 dan 89.7 Rujukan
Kode ICD : ______

HARI KE
1 2 3 4 5
 Perawat Penanggung Jawab :

_________________________)
LOGO & NAMA RS

RM : _______________

Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
: _______ Hari

: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN
6 7

Usia > 40 Th

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

4 hari untuk ORIF, 5-7 hari untuk OREF

untuk opened fracture

Tergantung pilihan
GA atau Regional Anestesi

Obat Pulang

Obat Pulang

untuk closed fracture

Tahapan mobilisasi sesuai kondisi

pasien
4 hari untuk ORIF, 5-7 hari untuk OREF

4 hari untuk ORIF, 5-7 hari untuk OREF